基于美国Milestones的我国导航式全科医生培养模式探讨

韩婷婷，刘娟娟，蒋国平，沈 晔，任菁菁*

·全科医学工作瞭望·

基于美国Milestones的我国导航式全科医生培养模式探讨

韩婷婷1，刘娟娟1，蒋国平2，沈 晔2，任菁菁1*

毕业后教育是医学人才培养的重要组成部分，《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》指出全科医生培养将逐步规范为“5+3”模式，以提高临床和公共卫生实践能力为主，建立以胜任力为本的人才培养模式已经成为毕业后医学教育的主要目的。美国毕业后医学教育认证委员会(ACGME)提出医师需具备6项胜任力(病人服务、医学知识、基于实践的学习和进步、人际沟通技巧、专业精神和基于系统的实践)，并提出开发和实施各专科基于胜任力住院医师教育评价框架——Milestones。浙江大学医学院附属第一医院(浙大一院)全科医学科参照ACGME Milestone方案，打造我国独特的全科医生Milestones——导航式全科医生培养模式(GP-S)方案，对如何培养优秀的全科医生人才进行了深度探索，本文就浙大一院全科医学科GP-S方案路线图的构成和内容及保障期运行的教学评价体系进行介绍，旨在结合我国目前的全科医疗特征，培养具有不同岗位胜任力的全科医生。

全科医生；教育，医学，继续；导航式全科医生培养模式

韩婷婷，刘娟娟，蒋国平，等.基于美国Milestones的我国导航式全科医生培养模式探讨[J].中国全科医学，2017，20(10)：1152-1155.[www.chinagp.net]

HAN T T,LIU J J,JIANG G P,et al.Navigational training model of general practitioners in China based on the Milestones of USA[J].Chinese General Practice，2017，20(10)：1152-1155.

美国毕业后医学教育认证委员会(ACGME)提出医师需具备6项胜任力(病人服务、医学知识、基于实践的学习和进步、人际沟通技巧、专业精神和基于系统的实践)，并提出开发和实施各专科基于胜任力住院医师教育评价框架——Milestones[1]。Milestones的具体用途包含以下4点：(1)追踪住院医师在培训期间6项胜任力进步过程，反映其成长轨迹；(2)为判断住院医师能否进入下一阶段的培训，能否获取资格认证、独立进行医疗实践提供决策参考；(3)指导住院医师培训项目的课程设置，使之与Milestones的阶段性评价目标相统一；(4)为住院医师自我评估提供标杆，并为评估在全国的标准化提供度量标准[2]。Milestones对于我国“5+3”毕业后医学教育住院医师规范化培训(规培)有一定借鉴意义。为了完善我国全科医生人才培养模式，浙江大学医学院附属第一医院(浙大一院)全科医疗科借鉴ACGME的Milestones评价体系，打造基于胜任力培养的导航式全科医生培养模式(GP-S)方案。本文就GP-S方案路线图的构成和内容及保障期运行的教学评价体系进行介绍，旨在结合我国目前的全科医疗特征，培养具有不同岗位胜任力的全科医生。

1 GP-S简介

我国全科医师规培学员来源有本科生和研究生，规培结业后去向有综合医院和社区医院，同质化的培养显然不完全符合全科医学人才培养规律。如何针对不同生源和不同去向打造定向的培养方案是我国全科医学人才培养需探索的重点问题之一。GP-S是指在全科住院医师培训阶段，阶段性提升全科服务能力的医学人才培养模式，旨在打造具备不同岗位胜任力的全科医生。以胜任力为导向是GP-S的核心指导思想。GP-S方案旨在让学员逐步掌握并强化临床实践能力和全科临床诊疗思维，以及基层卫生服务综合管理和团队合作的能力，同时培养学员结合实际工作发现问题、解决问题、开展科研教学管理工作的能力。GP-S是借鉴ACGME Milestone，结合本土国情，对全科医生规培模式的一次探索。

2 GP-S多路径培训路线图

GP-S核心思想是定位、导航、阶段式提升，是以生源类别为基准定位，以不同的工作去向为目标定位，以胜任力为导向，以年级为递增经度，多路径、多纬度、导航式的全科医生培养方案。根据规培后工作去向(综合医院/社区医院)和生源类别(本科生和研究生)对规培学员进行双纬度的划分，结合规培年级，将全科医学人才培养划分为12个版块，这12个版块可以根据年级的递进串联成4条培养路线图(见图1)。

注：B：Bachelor 学士学位(本科生)；M：Master 硕士学位(研究生)；C：Community 社区医院；H：Hospital 综合医院；Y：Year 培训年级；GP-S=导航式全科医生培养模式

图1 GP-S多路径培训路线图

Figure 1 GP-S multi-path training map

2.1 以生源类别为基准的纬度 目前我国全科“5+3”规培的生源主要有本科生和研究生两大类，其中本科生占较大比例。不同学历的规培学员基础水平不同，应有侧重地进行培养、制定规培方案[3]。以生源类别分类是综合评估了学员的综合能力，旨在为学员量身定制培养方案，避免存在重复培养和过度拔高的情况。

我国目前各大医学院校基本上在本科期间增加了《全科医学概论》学习，使医学生在本科期间即可增加对全科医学的了解。本科生学员在本科期间经历了临床理论学习和医院见习、实习阶段，拥有基本的临床知识和技能，但缺乏一定的科研能力、临床思维欠佳。因此，本科生的培养应注重培养临床技能和临床思维，循序渐进，逐步进行教学管理、科研能力等培养。

研究生学员经过3年系统的科研能力和临床能力培养，有较强的科研临床能力和思维，相对本科生学员有较强的自我管理和科研素养，可以较早地开展科研，参与全科基地的教学管理工作。目前我国研究生分专业型硕士生和科研型硕士生，在我国目前已实行“5+3”和专业型硕士培养全面接轨的情况下，未来需要参加住院医师规培的主要有科研型硕士生。科研型硕士生学员的临床能力相对欠缺，仍需加强临床实践能力，以期待提高综合素养[4]。

2.2 以就业方向为目标定位的纬度 全科医生就业主要有综合医院和社区医院两大选择，目前浙大一院招录规培学员类别以单位人为主，即规培前已经有明确工作岗位，来自社区医院和综合医院两大类。规培后的不同工作去向，也对学员的岗位胜任力要求有所不同。

2.2.1 以综合医院全科医学科为就业方向 随着我国医疗卫生改革制度的推进，综合医院全科门诊未来将承担着综合医院主要的双向转诊和分级诊疗职责[5]，香港大学深圳医院推行先全科后专科的诊疗模式，全科门诊可解决病人绝大部分的健康问题。同时，综合医院全科医学科承担着全科医学人才培养、补充专科医疗服务、联动社区发展的重要职责[6]。因此，服务于综合医院全科医学科的全科医生，必须具备以下几项胜任力：(1)医疗：对各科常见未分化病、慢性病、多发病的诊治能力和清晰的全科诊疗思维；(2)教学和管理：目前我国综合医院承担着培养全科医生的重要职责，因此，综合医院的全科医生必须本身具有较高的教学和管理能力，以综合医院为就业方向的全科学员，应该在规培期间逐步参与基地的教学和管理；(3)科研：全科医生应该逐步建立起科研能力，科研是为了更好地提升临床和教学而服务。

2.2.2 以社区医院为就业方向 社区医院主要向社区内居民提供预防、医疗、康复和健康促进为内容的卫生保健服务。社区医院全科医生需掌握以下几项胜任力：(1)医疗：社区医院承担着居民的健康守门任务，社区医院全科医生需掌握较强的临床实践技能和为居民提供全面性、综合性、可及性、连续性的社区卫生服务能力；(2)教学和管理：目前社区医院承担着全科规培的社区实践教学，随着全科医学在我国的深入发展，未来全科医生培养模式将有可能过渡至“社区人培养社区人”模式，因此，社区全科医生需要具备承担教学管理的能力；(3)科研：对于社区医院来说，科研可促进全科医生诊疗与服务水平的提升，促进管理模式和服务模式的转变；开展科研工作不但能提高全科医生研究能力，还能够切实提升全科医生的综合素质和个人能力，科研能力也是社区医院全科医生所必不可少的基本能力之一。

2.3 以年级为经度的层次递增 GP-S中12版块是以年级为基础递增的，逐步提升和强化是GP-S的主要目的，GP-S方案中依据年级的递增将规培3年划分为3个等级，3个阶梯等级中又可以按照轮转科室细分。一年级是学员的全科理念形成期，是GP-S方案分级走向的重要规划时期；二年级是在一年级的基础上，全科服务能力全面提升的时期，学员可按照其就业的走向，重点强化就业去向相关的全科医疗服务能力，包括社区基层卫生服务能力和综合医院全科医疗服务能力；三年级是全科实践能力进一步巩固的时期，三年级轮转结束后，学员将面临就业，因此，三年级的学习内容安排应该和学员的就业去向接轨，达到顺利过渡。

不论是社区医院还是综合医院全科医生，教学和管理能力都是其必须要具备的胜任力。因此在全科规培的3年内，逐步培养并提升其教学和管理能力也是GP-S方案12大版块中所重视的一部分内容：一年级以临床学习为主，二年级参与教学，三年级参加教学管理。而对于拥有一定自我管理能力的研究生，则可以考虑早期参与教学和管理。

全科医学面临众多问题，需要发展和完善，有研究才有待改进和进步，才有学术地位。全科医师科研能力的培养应在全科规培期间就开始逐步培养建立[7]。GP-S方案中针对学员的科研能力也有一定的针对性培养，对于已拥有一定科研思维的研究生，需引导其早期参与全科相关科研，本科生可以从培养其文献阅读能力，逐年增加每年的文献阅读量，逐步引导参与全科科研。

3 GP-S中的教学评价

3.1 Milestones体系中教学评价 教学评价是依据教学目标对教学过程及结果进行价值判断并为教学决策服务的活动，是对教学活动现实的或潜在的价值做出判断的过程。在Milestones中，教学评价工具是支撑Milestones顺利实施的重要保障之一，是判断住院医师能否达到进入下一个培训阶段的准则[8]。Milestones中教学评价体系主要是以胜任力为组织框架，对医学教育项目进行设计、实施、考核和评价，以达到督导教学项目顺利实施的目的，评价工具包括检查医疗清单、标准化病人考试、360度评价、学习档案记录检查等[9]。

3.2 GP-S中的教学评价应用 GP-S中12大版块对应4条路线，每条路线上根据年级划分为3个站点。GP-S中教学评价考核主要是为了保证导航式教学精准性和连续性，是评价学员是否合格，能否进入下一个站的重要方法。例如：当学员通过岗前培训并入训考核后，方可进入一年级培训阶段；同理，当一年级站点培训结束，学员需通过年度考核才能进入二年级站点进行培训。GP-S中的学员考核评价主要有：(1)入训前考核：破冰之旅，考核用于评价学员基础水准，结合学员学历，制定个性化的培养方案；(2)出入科考核：考核的目的主要是为了细化学员轮转每个科室的教学方案，查漏补缺式教学；(3)年度考核(阶段考核)：评价学员阶段胜任力水平，制定下一版块教学方案；(4)结业考核：综合评价学员全科医疗服务胜任力，判断是否符合就业去向所要求的胜任力水平。考评的目的不仅可以评判学员学习水平的高低，也是督导学员学习的重要手段。

3.3 GP-S中的360度评价和胜任力雷达图 教学评价不仅评价学生的学，同时也评价教师的教。浙大一院推行的360度评价，每个月轮转结束之时，学员都会收到来自住院医师带教老师、轮转科室护士长及同级住院医师等人员对其临床技能、沟通协调、人文关怀及综合能力等的全面评价，同时住院医师也将对带教老师的带教能力、轮转科室的教学管理工作进行全面测评。360度评价体系中的评价数据最终将被纳入胜任力雷达图中进行综合分析，以促进教学改善。胜任力雷达图综合覆盖了师资、学员综合能力的评价内容，旨在动态地展现师资、学员能力成长历程，便于发现“胜任力短板”。

4 小结

毕业后教育是医学人才培养的重要组成部分，《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》指出全科医生培养将逐步规范为“5+3”模式，以提高临床和公共卫生实践能力为主，建立以胜任力为本的人才培养模式已经成为毕业后医学教育的主要目的[10]。浙大一院全科医学科推出的GP-S方案始终以胜任力为导向，增加了全科医学人才培养模式的多样性，将过去单一的培养模式特征化、形象化。

GP-S的意义主要有：(1)打造连续递进式人才培养模式，持续性关注规培学员知识和服务技能提升概况，避免碎片化的培养；(2)导航精准定位就业方向，定向路径输出具有合格岗位胜任力的人才，优化培养策略；(3)培养方案多维度走向，提供不同路径，细化、升华全科医学人才培养方案。GP-S是基于ACGME的Milestones方案的一次探索，也是基于胜任力人才培养的探索，旨在结合我国目前的全科医疗特征，培养具有不同岗位胜任力的全科医生。GP-S仍在不断的探索和完善中，期待在其践行中得以优化。

作者贡献：韩婷婷进行文章的构思与设计、文献/资料收集与整理、撰写论文；刘娟娟进行文章的构思与设计、文献/资料收集与整理、中英文修订；任菁菁进行文章的构思与设计、文章的可行性分析、中英文修订，并负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责，监督管理；蒋国平、沈晔进行文章的可行性分析、论文的修订，并负责文章的质量控制及审校。

本文无利益冲突。

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(本文编辑：崔沙沙)

Navigational Training Model of General Practitioners in China Based on the Milestones of USA

HANTing-ting1,LIUJuan-juan1,JIANGGuo-ping2,SHENYe2,RENJing-jing1*

1.DepartmentofGeneralPractice,theFirstAffiliatedHospital,ZhejiangUniversity,Hangzhou310003,China2.DepartmentofTeaching,theFirstAffiliatedHospital,ZhejiangUniversity,Hangzhou310003,China

*Correspondingauthor:RENJing-jing,Chiefphysician,Mastersupervisor;E-mail:lisarjj@126.com

Post-graduate education is an important part of the training of medical talents.GuidingOpinionsoftheStateCouncilonEstablishingtheSystemofGeneralPractitionerspoints out general practitioners training will be gradually standardized as "5+3" model to improve the clinical and public health practice ability.The establishment of competency-based training model has become the main purpose of post-graduate medical education.The American Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME) puts forward that physicians need to have 6 competencies (patient service,medical knowledge,practice-based learning and progress,interpersonal skills,professional spirit and system-based practice),and proposed the development and implementation of the specialist competency-based education evaluation framework of resident doctor in all specialties——Milestones.In reference to Milestone scheme of ACGME,Department of General Practice in the First Affiliated Hospital of Zhejiang University builds our unique Milestones of general practitioners——scheme of navigated general practitioner training model (GP-S),and explores how to cultivate outstanding general practice talents in-depth.The paper introduces the composition and content of the GP-S program map and the teaching evaluation system of the operation in guarantee period of Department of General Practice in the First Affiliated Hospital of Zhejiang University,aims to train the general practitioners with different post competencies combining the current general medical characteristics in our country.

General practitioners;Education,medical,continuing;Navigational traning model of general practitioners

现代医药卫生人才培养战略研究(临床)(2016-ZD-11-02)

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.10.002

2016-12-03；

2017-02-20)

1.310003浙江省杭州市，浙江大学医学院附属第一医院全科医学科

2.310003浙江省杭州市，浙江大学医学院附属第一医院教学部

*通信作者：任菁菁，主任医师，硕士生导师；E-mail:lisarjj@126.com