将专科治疗整合进入家庭医疗团队

Matthew E.Bernard，Eric W.Klavetter，Jennifer L.Pecina，

·全科医学工作瞭望·

将专科治疗整合进入家庭医疗团队

Matthew E.Bernard1，Eric W.Klavetter2，Jennifer L.Pecina1，

人口老龄化、参保患者数量增加、付费模式由为服务付费的传统模式向基于价值的模式转变等，均要求医疗服务模式的创新。为了以优质低价的治疗满足患者群的需求，须将专科治疗整合进入家庭医疗团队，以提高跨学科治疗的连续性并控制医疗费用，从而实现“改善医疗水平和患者体验、提升人群健康水平、降低医疗费用”的三大目标。将专科治疗整合进入家庭医疗团队的策略包括增加在基层执业点的治疗量、培养有专业特长的家庭医生、设立社区专科医生(ICS)。本文总结了梅奥诊所(Mayo Clinic)贯彻执行上述3个策略的经验和成果，认为ICS模式在医生收入以工资制为基础的体系内是可行的。

家庭医学；社区专科医生；梅奥诊所

BERNARD M E，KLAVETTER E W，PECINA J L，等.将专科治疗整合进入家庭医疗团队[J].中国全科医学，2017，20(10)：1147-1151.[www.chinagp.net]

BERNARD M E,KLAVETTER E W,PECINA J L,et al.Integrating specialty care into primary care teams[J].Chinese General Practice，2017，20(10)：1147-1151.

2007年，医疗之家的典型特征，即以患者为中心的原则初步形成[1]。此模式的特点为：根据患者和社区的需求，以医生为主导的专业医务人员组成治疗团队，协同为患者提供综合医疗服务。其目标是实现医疗卫生研究所提出的人群三大目标：改善医疗水平和患者体验、提升人群健康水平、降低医疗费用[2]。当前的医疗系统面临着诸多挑战，人口老龄化[3]、参保患者数量增加[4]、付费模式由为服务付费的传统模式向基于价值的模式转变[5-6]，均促使医疗卫生模式进行创新。在改善医疗可及性、提高治疗质量及控制费用方面，家庭医疗团队模式已经取得了一定成功[6-8]。

多数医疗费用不是花费在家庭医疗科治疗阶段，在美国专科治疗费用约占总医疗费用的30%[9]。在梅奥诊所(Mayo Clinic)，住院费用大约占家庭医疗科患者治疗总花费的40%，平均专科治疗费用占35%。为了以优质低价的治疗服务于患者，实现人群三大目标，必须建立保障拥有专科知识及服务的家庭医疗团队新模式。因此，本文通过总结在梅奥诊所(Mayo Clinic)开展家庭医疗科新模式的经验，为加强家庭医学的综合性，把专科治疗整合进家庭医疗团队提出了一系列策略。这些策略的目标为：(1)增加所有家庭医生在基层执业点的治疗量；(2)培养有专科特长的家庭医生；(3)加强家庭医疗与专科治疗之间的关系；(4)整合社区专科医生(ICS)进入人群健康管理体系。

1 策略和依据

1.1 增加在基层执业点的治疗量 在完成培训后，家庭医生能够为患者提供全方位的治疗服务，包括预防保健、慢性病管理、医疗操作和咨询。但随着时间的变化，医生对于某些疾病的治疗或某类操作的能力及熟练程度有所改变。此外，家庭医学领域中迅速更新的大量医学知识使基于循证的治疗成为一种挑战。最后，家庭医生接诊时间短，大量纸质和电子病历书写，以及日益复杂的医疗卫生体系，增加了医生对医疗环境的挫败感。

家庭医疗机构应该保留家庭医疗中的转诊评估和常用操作(如2型糖尿病患者管理、简单的皮肤活检)，有助于维持家庭医生的医学知识和技能，同时给专科医生更多管理复杂病例的机会。增加医疗团队成员(如患者群体管理者)、将文书工作分配给组内其他成员有助于实现上述目标。此外，增加家庭医生的专业知识有助于维持其工作能力和熟练程度，可以通过教学会议和动手操作培训、团队内的专题培训和医学继续教育来获取更多知识，并转化为医疗实践。同时，通过患者满意度、各种记录文件及转诊模式可以判断需要重点加强学习的领域。

1.2 培养有专业特长的家庭医生 当遇到不常见的疾病或操作时(如控制不良的糖尿病、超声引导下关节腔注射)，可以由不同专业特长的家庭医生组成的医生小组为患者提供治疗，使这些家庭医生能够保持在相应专业领域的工作能力。在欧洲，这种模式称为有专业特长的全科医生模式[10-11]，发展这种模式可以更接近专科治疗并改善患者满意度。目前，这种模式已经用于变态反应科和外科领域等[12-14]。FINS[15]谈及了一个类似的模式，即专家型家庭医生，并阐述了建立这种人才队伍的建议。

可以根据患者需求及内部专业人员的情况，确定整合进家庭医学的临床专科。一般是完成专科培训的家庭医生或具有其他资质证书(如运动医学、女性健康、老年医学)的家庭医生可以开始做有专业特长的家庭医生。此外，看某类疾病比较多的家庭医生，也可以作为备选。

1.3 整合入社区的专科医生(即ICS) 即使有上述策略，部分患者仍然需要专科医生协同治疗。因此，与了解人群健康并且知道如何提高医疗质量并为患者降低治疗费用的专科医生(作为家庭医疗团队的一部分)建立合作关系十分重要。ICS的作用，正在从阶段性治疗患者转变为与患者、社区及家庭医疗团队其他成员建立持续性关系。ICS必须与家庭医疗团队协同工作，确立“及时”咨询的方法，以减少不必要的“面对面”患者门诊，可以用电话随访、在线咨询或通过电子病历系统留言替代面对面门诊。为保证这种模式的成功开展，专业科室需要愿意接受人群健康评估，并且得到相应补偿。此外，此模式应建立在价值，即提高医疗质量并降低医疗费用的基础上而不是建立在传统的基于工作量的服务付费模式上。

2 梅奥诊所(Mayo Clinic)的经验

位于明尼苏达州罗切斯特市的梅奥诊所(Mayo Clinic)的家庭医学团队服务于大约147 000例患者，其中60%的患者属于“基于价值”的医疗保险付费，因此降低医疗花费将会节约大笔费用。鉴于专科治疗费用是仅次于住院费用的第二大成本，梅奥诊所(Mayo Clinic)致力于通过贯彻执行上述3个策略以减少转诊及其相关费用。

2.1 评价文化和战略的一致性、获取领导层支持 该模式建立的早期阶段主要是从文化方面评估，以确保符合梅奥诊所(Mayo Clinic)核心价值——患者需求至上。通过大量讨论，确认此模式与梅奥诊所(Mayo Clinic)的价值相符，并且符合梅奥诊所(Mayo Clinic)一贯执行的战略——可信任且力所能及，因此获得管理层批准并支持该模式的发展与实施。在文化和战略一致性评估完成并获得管理层支持后，开始实施该模式的各项策略。

2.2 提高所有家庭医生的专业知识 与家庭医学科/专科领域的专家共同开展系列教学讲座，为家庭医生和医疗团队提供教育机会。培训内容包括：确立治疗标准、提高家庭医疗过程中医生管理疾病的熟练程度，以及做出转诊建议。

常用的临床参考工具(Ask Mayo Expert)作为在线参考工具，已经在治疗过程中使用。Ask Mayo Expert的内容由家庭医生和专科医生共同开发，包括易于快速阅读的诊断、检查及治疗方面的重点内容，并配有方便使用的临床路径。另外，还列出了可以通过电话或电子病历进行非正式咨询的专科医生。

2.3 培养有专业特长的家庭医生 结合患者需求和内部专业人员的考评，确定专业发展方向。如在职医生在完成家庭医生住院医师培训后又完成了女性健康方面的专科培训，则该名医生适合负责妇产科疾病治疗，包括阴道镜操作及相关问题解答。同样，对于接受过关节腔注射(包括超声引导下注射)培训的人员，则需要在门诊操作中为不能做注射操作的同事的患者进行关节腔注射。从上述两例看出，此类患者不再需要转诊到妇产科和骨科。

2.4 ICS 位于明尼苏达州罗切斯特市的梅奥诊所(Mayo Clinic)以为全球患者带来希望和解决方案而闻名，其重要的治疗宗旨是为来梅奥诊所(Mayo Clinic)就诊的患者在短期内完成相关检查治疗，包括完成诊前检查及转诊至其他专科。但是，对于当地的社区患者，检查和转诊过程可能是多余且不必要的，并增加医疗费用。因此，梅奥诊所(Mayo Clinic)为社区患者制定了新的医疗模式。

新的医疗模式率先在心脏病学、神经病学及消化病学这3个具有高度影响力的专业领域中实施。首先，这3个专业的管理者需要明确描述出对该项工作的期望，并确认科内愿意成为ICS的医生人选，其主要工作是与家庭医疗团队一起改善医疗水平、促进人群健康。

所有梅奥诊所(Mayo Clinic)的医生都实行工资制，在新模式中，做ICS的专科医生薪资补贴仍按照原来的待遇不变。自2014年第4季度开始实施新治疗模式，共有5名心脏科医生、1名神经科医生及4名消化科医生成为ICS，其工作时间包括ICS治疗时段和常规专科治疗时段。

3 开展效果

3.1 新模式实施后，总体医疗费用保持低于通货膨胀率2.5%，预计药费低于通货膨胀率6.5%[9]。从家庭医疗科转诊至ICS覆盖专科门诊的患者数由2014年第3季度的579例下降至平均每季度低于200例。2014年第4季度—2016年第1季度患者家庭医疗科患者自我转诊和专科预约变化情况见表1。2013年第4季度—2015年第4季度，专科门诊、急诊、住院患者数分别减少了43 380例、2 352例、1 617例，使用快速治疗的患者数〔针对特定国际疾病分类(ICD)编码〕减少了1 100例，而护士电话分诊(AMC)、在线咨询患者数分别增加了67 530例、2 418例，保证了在面对面就诊以外的时间也可以为患者提供治疗服务。每项干预措施在降低医疗费用和提高专科利用率方面的具体贡献尚难以评价。

表1 2014年第4季度—2016年第1季度家庭医学科患者自我转诊和专科预约情况

Table 1 Status of self-referrals by patients and specialty-ordered visits in department of family medicine from the fourth quarter of 2014 to the first quarter of 2016

年份/季度患者自我转诊例数 变化率(%)a专科预约例数 变化率(%)a2014年第4季度9435-7938-2015年第1季度9040-4.27630-3.92015年第2季度8655-8.27742-2.52015年第3季度9044-4.28070+2.72015年第4季度8287-12.27990+0.12016年第1季度8285-12.210327+23.1

注：a为与2014年第4季度比较；-代表不与自身进行比较

3.2 在新模式实施期间，每月均有主题广泛的教学讨论，内容包括现行诊疗标准的更新及对Ask Mayo Expert工具和临床路径的回顾。随着肌肉骨骼疾病、内分泌疾病及各种儿科疾病(如注意缺陷障碍/多动症、哮喘、发育异常)领域专业知识的增长，自我转诊至这些领域专科的患者数从每季度100例降至每季度60例左右。此外，尽管增加了7 000例患者，但每季度转诊至专科的患者数稳定保持在600例。Ask Mayo Expert中临床路径的点击量从2014年第3季度的19 634次，增加至2016年第1季度的30 586次。

3.3 由于梅奥诊所(Mayo Clinic)设立了有专业特长的家庭医生，并且建立了转诊至这些门诊的系统，故转诊至该类门诊的患者数稳定增长，从2015年1—6月的7 474人次增加至2015年7—12月的9 037人次。接受ICS治疗的患者比例也呈稳定增长趋势，由2014年第4季度的3.4%增至2015年第4季度的7.9%(见表2)。在此期间，家庭医疗科登记患者数也增加了约7 000例。随着社区心脏科医生和神经科医生的加入，从家庭医疗科到相应专科的转诊患者数由2014年第3季度的579例降至200例以下，自我转诊至这两个专科的患者数平均约为每季度225例。

表2 2014年第4季度—2015年第4季度患者ICS治疗情况

Table 2 Status of ICS consult from the fourth quarter of 2014 to the first quarter of 2015

年份/季度ICS咨询(人次)全部专科咨询(人次)相对数(%)2014年第4季度26276093.42015年第1季度32675264.32015年第2季度36773165.02015年第3季度46671516.52015年第4季度58474057.9

注：ICS=社区专科医生

3.4 ICS新模式实施早期的结果提示，专科医生更喜欢“非正式地”或通过电话回答大部分医疗问题。各专业ICS于2015年7月开始配戴专用寻呼机。在有时间、有兴趣、有奉献精神的专科医生的参与下，家庭医生表示自己带着问题呼叫的可能性较既往增加。其中，心脏科是平均每月呼叫次数最多的ICS科室(见表3)。

表3 ICS科室每月传呼机呼叫次数(次)

3.5 梅奥诊所(Mayo Clinic)体系内所有的医生都是工资制，这种制度是基于市场上其他医生薪资，而与医生的门诊量无关。在非工资制环境中，这种医生以工资制为基础薪资模式常常被视为实现该模式关键特征的障碍。而在现实情况中，向专科医生进行非正式咨询在各种情况下均会发生。ICS 模式注重的是为人群提供医疗服务，而非某一次治疗。随着付费模式从为服务付费转变至为价值付费(如捆绑支付)，有必要将专科医生整合进家庭医疗团队中，以提高跨学科治疗的连续性， 同时控制医疗费用。

4 讨论

鉴于美国人口统计学特征的变化、不断增加的参保人数及控制医疗费用的需求，有必要为我国的患者及所服务人群开发出不同的家庭医疗模式。本文提出的策略可以通过以下途径实现：(1)确保家庭医疗团队在力所能及的情况下满足患者的专科需求；(2)对于需要专科医生治疗的患者，将符合家庭医疗科需要的专科医生整合入医疗团队中。同时，从ICS模式中可见，在一段时间内可以增加服务的社区患者数并控制医疗费用。

本研究有一定的局限性：(1)梅奥诊所(Mayo Clinic)是一个大型的多专业医疗机构，故本研究结果可能不适用于小型医疗机构；(2)尽管本研究对一段时间内的急诊和住院患者数进行了统计，但未统计其他重要指标(如远期预后、医疗质量、患者满意度)，这些指标是评估一个成功的新医疗模式所需要的。综上所述，尽管在为服务付费的环境下，开展ICS模式可能比较困难，但在医生收入以工资制为基础的体系内，该模式是可行的。

志谢：感谢Mayo Clinic在华合资公司惠每医疗的大力支持，让本文得以顺利发表。

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(本文为英文来稿，英文原文见本刊官网：http://www.chinagp.net)

(本文编辑：王凤微)

Integrating Specialty Care into Primary Care Teams

Abd Moain Abu Dabrh3，迟春花(译)4,5，李 楠(译)6

Integrating Specialty Care into Primary Care Teams

MatthewE.Bernard1,EricW.Klavetter2,JenniferL.Pecina1,AbdMoainAbuDabrh3,CHIChun-hua(Translator)4,5,LINan(Translator)6

1.DepartmentofFamilyMedicine,RochesterMayoClinic,Rochester14624,US2.DepartmentofResearchAdministration,RochesterMayoClinic,Rochester14624,US3.DepartmentofFamilyMedicine,JacksonvilleMayoClinic,Jacksonville32256,US4.DepartmentofGeneralPractice,PekingUniversityHealthScienceCenter,Beijing100871,China5.HealthManagementCenter,PekingUniversityFirstHospital,Beijing100034,China6.HuimeiHealthcare,Beijing100088,China

Aging populations,increasing numbers of insured patients,and a changing reimbursement model based on value rather than traditional fee for service all necessitate innovation in models of health care delivery.In order to meet the needs of patients with high-quality and low-cost treatment,the medical specialists should be integrated into the primary care team to improve continuity across the spectrum of care and to control costs,and thus achieve the Triple Aim for Populations:improving patient care and experience,improving population health,and decreasing costs of health care.Strategies for integrating specialty care into primary care team include increasing care delivery at point of care,developing primary care with special interest,integrated community specialists(ICS).The paper summarizes the experience and achievement of Mayo Clinic in implementing the above three strategies,and argues that the ICS model is viable for those systems where physician compensation is salary based.

Family medicine;Integrated community specialists;Mayo Clinic

Matthew E.Bernard，医学博士，梅奥医疗集团家庭医学部主任，梅奥医学科学院家庭医学系副教授

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.10.001

2017-02-28)

【编者按】 梅奥诊所(Mayo Clinic)于1864年由梅奥医生在明尼苏达州罗切斯特市创建，是世界最具影响力和代表世界最高医疗水平的医疗机构之一，在医学研究领域处于领跑者地位。借鉴梅奥诊所(Mayo Clinic)的家庭医疗经验，对我国家庭医学的发展具有重要意义。本刊近期收到梅奥医疗集团家庭医学部主任Matthew E. Bernard等撰写的“将专科治疗整合进入家庭医疗团队”的国外来稿，经北京大学医学部全科医学学系主任、北京大学第一医院健康管理中心主任迟春花等翻译后刊登在本期(原文为英文来稿，见本刊官网：http://www.chinagp.net)，敬请关注！

1.14624美国明尼苏达州罗切斯特市Mayo Clinic家庭医学部

2.14624美国明尼苏达州罗切斯特市Mayo Clinic科研管理部

3.32256美国佛罗里达州杰克逊维尔市Mayo Clinic家庭医学部

4.100871北京市，北京大学医学部全科医学学系

5.100034北京市，北京大学第一医院健康管理中心

6.100088北京市，惠每医疗

第一译者简介：迟春花，北京大学医学部全科医学学系主任，北京大学第一医院健康管理中心主任，呼吸与危重症医学科主任医师、教授，全科医学教研室主任，中国基层呼吸疾病防治联盟执行主席

第二译者简介：李楠，医学博士，惠每医疗总监，原北京大学第一医院呼吸与危重症医学科副主任医师，中华医学会公共卫生分会青年委员，北京医学会呼吸和介入学分会委员