神经妥乐平联合氨基葡萄糖治疗髌骨软化症的疗效观察

2017-04-10王长海刘江史魏炜王翠萍胡永恒李翠云李华

中国骨与关节杂志 2017年3期

王长海刘江史魏炜王翠萍胡永恒李翠云李华

目的观察神经妥乐平联合氨基葡萄糖治疗髌骨软化症的近期疗效。方法 2011 年 3 月至2014 年 3 月，我科收治 160 例髌骨软化症患者，将受试者随机分为 4 组：A 组 ( 单纯股四头肌锻炼 )、B 组( 神经妥乐平结合股四头肌锻炼 )，C 组 ( 氨基葡萄糖结合股四头肌锻炼 )、D 组 ( 氨基葡萄糖、神经妥乐平结合股四头肌锻炼 )，每组 40 例，疗程均为 5 周，定期由专业康复师指导患者股四头肌锻炼。观察患者治疗前后疗效 ( 膝关节活动痛、关节压痛与日常活动能力 ) 及 Lysholm 评分。结果与治疗前比较，4 组治疗后的膝关节活动痛、关节压痛与日常活动能力都有显著改善。A、B、C、D 组有效率分别为 43.59%、66.67%、70.27%、87.88%。4 组患者治疗前 Lysholm 评分分别为：( 65.23±11.31 )、( 64.77±12.12 )、( 65.16±12.11 )、( 63.89±11.57 )，治疗后 Lysholm 评分分别为：76.22±15.81、82.09±18.52、85.65±17.63、92.09±18.13。对治疗后 Lysholm 评分进行方差分析，除 B、C 组之间差异无统计学意义外 ( P＝0.366 )，其余各组之间的Lysholm 评分差异均有统计学意义 ( P＜0.05 )。结论口服神经妥乐平、氨基葡萄糖同时结合股四头肌锻炼治疗方案可以明显提高轻、中度髌骨软化症的近期疗效。

髌骨；骨软化症；葡糖胺；神经妥乐平

髌骨软化症是引起膝关节疼痛的一种常见病因，髌骨软化症在普通人群的发病率为 36.2%，在经常运动的人群中发病率更高，以中青年人群为主[1]。髌骨软化症多有膝关节外伤史或过度劳累损伤史，其病理特征是髌骨软骨面软化、碎裂、脱落、变性。髌骨软化症引起关节疼痛的临床特点为：从膝关节前钝痛、酸痛或不适开始，逐渐进展为膝关节的疼痛，尤其是在上下楼梯等运动时加重。骨科门诊有大量轻、中度髌骨软化症患者，其抵触非甾体抗炎镇痛药治疗，更倾向于股四头肌锻炼的同时口服其它相关药物治疗。2011 年 3 月至2014 年 3 月，我科采用口服神经妥乐平、氨基葡萄糖同时结合股四头肌锻炼治疗髌骨软化症，取得了满意疗效，现报道如下。

资料与方法

一、纳入与排除标准

1. 纳入标准：( 1 ) 膝关节查体，结合患者临床，诊断为 I 度和 II 度轻、中度髌骨软化症；( 2 ) 未接受过激素、关节腔注射、止痛药物和理疗治疗。

2. 排除标准：患有其它膝关节疾患 ( 如半月板损伤，膝关节滑膜炎等 ) 者。

二、一般资料及分组

本组 160 例，将受试者按就诊先后顺序分为4 组，每组 40 例。A 组：单纯股四头肌锻炼组；B 组：口服神经妥乐平结合股四头肌锻炼组；C 组：口服氨基葡萄糖结合股四头肌锻炼组；D 组：口服神经妥乐平、氨基葡萄糖结合股四头肌锻炼组。疗程均为 5 周，定期由专业康复师指导患者股四头肌锻炼。4 组患者性别、年龄、治疗前 Lysholm 评分及病程等差异均无统计学意义 ( P＞0.05 ) ( 表1 )。

三、疗效评价

采用国内学者使用的疗效标准，对各组患者治疗后 1 个月膝关节功能进行随访。显效：患者关节肿胀或疼痛等主要症状消失，关节功能得到基本恢复，能正常活动；有效：患者关节肿胀或疼痛等主要症状基本消失，关节活动功能基本恢复，或有明显改善，生活自理能力提高，能基本自理。或劳动、工作能力部分恢复；无效：患者关节肿胀或疼痛等主要症状未见减轻，关节活动与治疗前相比无改变[2]。总有效例数包括治愈、显效和有效的总和。

根据 Lysholm 膝关节评分标准，对各组治疗前和治疗后 1 个月膝关节进行随访评分。

四、统计学处理

采用 SPSS 13.0 软件进行统计学分析，计量资料以±s 表示，计数资料采用 χ2检验，每组治疗前后 Lysholm 评分分别进行配对 t 检验，对多组治疗后 Lysholm 评分进行方差分析 ( ANOVA 检验 )，P＜0.05 为差异有统计学意义。

结果

本组 160 例中，145 例完成整个疗程，完成疗程病例均无不适反应。疗程结束后 1 个月，A、B、C、D 组有效率分别为 43.59%、66.67%、70.27%、87.88%，经统计分析，差异有统计学意义 ( χ2＝89.266，P＜0.05 ) ( 表2 )。

表2 4 组患者疗效比较 ( 例 )Tab.2 Comparison of the effective rates of treatment among the 4 groups of patients ( case )

4 组治疗前和治疗后 1 个月膝关节 Lysholm 评分情况见表3，各组治疗前后 Lysholm 评分差异有统计学意义 ( P＜0.05 )，对治疗后 Lysholm 评分进行方差分析，除 B、C 组之间差异无统计学意义外 ( F＝3.432，P＝0.366 )，其余各组之间的 Lysholm 评分差异均有统计学意义 ( F＝6.967，P＜0.05 )，单纯股四头肌锻炼组影响最小，口服神经妥乐平、氨基葡萄糖结合股四头肌锻炼组影响最大。

表3 4 组患者 Lysholm 评分比较 (±s，分 )Tab.3 Comparison of the Lysholm scores among the 4 groups of patients at different time points (±s, point )

组别治疗前治疗后 t 值 P 值A 组 65.23±11.31 76.22±15.81 12.634 ＜ 0.05 B 组 64.77±12.12 82.09±18.52 17.413 ＜ 0.05 C 组 65.16±12.11 85.65±17.63 18.568 ＜ 0.05 D 组 63.89±11.57 92.09±18.13 21.253 ＜ 0.05

讨论

一、髌骨软化症疼痛的原因分析

国内有学者总结：继发滑膜炎、骨内压增高引起骨痛和组织痛阈降低是髌骨软化症疼痛的三大原因[3]。髌骨软骨软化患者普遍有滑膜炎的临床表现，其中软骨脱落是引起滑膜炎改变的原因之一，另外，也有学者认为一些含钙的物质可引起滑膜炎病理改变，许多神经肽如 P 物质、甲状旁腺降钙素基因相关肽、神经肽等以及相关炎症介质加剧了滑膜的炎症反应，产生炎性痛。如上所述，关节液中的相关的神经肽、反应性炎症介质等化学物质也能刺激软骨骨髓腔内的神经纤维产生疼痛。所以骨痛的原因为软骨下骨内压增高，软骨下骨质外露，骨髓内血管、神经直接受到刺激。在神经肽的不断作用下，滑膜细胞不断释放前列环素 ( PGE2 )，以及胶原酶可以直接刺激滑膜细胞感受器产生疼痛，胶原酶等物质破坏软骨，引发整个关节损坏的恶性循环。不过还有学者提出，关节疼痛可以归因于外周或者中枢疼痛阈值的病理性降低，使正常刺激出现疼痛过敏现象。日本学者宗田大[4]对女性症状明显及高发病率的原因有进一步分析：女性的 P 物质等神经肽在滑膜中存在较多。

表1 4 组患者基本临床资料比较 (±s )Tab.1 Comparison of the clinical data among the 4 groups of patients (±s )

组别例数性别( 女 / 男 ) 年龄 ( 岁 ) 治疗前 Lysholm评分 ( 分 ) 病程 ( 年 ) A 组 40 24 / 16 48.36±3.74 65.23±11.31 1.52±0.67 B 组 40 25 / 15 48.83±3.95 64.77±12.12 1.48±0.73 C 组 40 23 / 17 48.62±3.61 65.16±12.11 1.61±0.52 D 组 40 24 / 16 48.86±3.96 63.89±11.57 1.58±0.61

二、神经妥乐平的止痛原理

神经妥乐平是从牛痘疫苗接种家兔炎症皮肤后提取出非蛋白生物活性物质，主要通过中枢神经系统及外周组织的多种途径发挥镇痛和消除组织水肿的作用。其镇痛作用是非麻醉性、非抗炎镇痛性的新型镇痛作用，通过作用于中枢神经系统的 5-色胺和去甲肾上腺素能神经，使处于功能低下状态的下行性痛觉抑制神经系统激活，同时还作用于旧脊髓丘脑束和大脑边缘系统，改善慢性疼痛和知觉异常状态，从而发挥其独特的中枢镇痛作用。另外，研究显示神经妥乐平可呈用量依赖性的抑制压迫性刺激导致的组织缓激肽的释放，从而起到外周镇痛作用和消除组织水肿的作用[5]。神经妥乐平用于膝关节痛的治疗，临床上已有报道[6-7]。本研究中神经妥乐平结合股四头肌锻炼治疗轻、中度髌骨软化症，其总有效率较单纯股四头肌锻炼高，为 66.67%，治疗后膝关节 Lysholm 评分明显提高。

三、氨基葡萄糖的止痛原理

氨基葡萄糖为天然氨基单糖，是人体软骨组织的主要组成成分，也是人体关节软骨基质中合成蛋白聚糖所必需的成分。当关节发生炎症时，机体还可以利用氨基葡萄糖抑制炎症复发，并可阻止损伤细胞的超氧化物自由基产生，防止糖皮质激素及非甾体抗炎药物对软骨细胞的破坏[8]。近期有口服氨基葡萄糖对膝关节疼痛疗效的文献报道[8-10]。本课题中氨基葡萄糖结合股四头肌锻炼治疗轻、中度髌骨软化症，其总有效率较单纯股四头肌锻炼高，为70.27%，治疗后膝关节 Lysholm 评分明显提高。

四、股四头肌锻炼治疗髌骨软化症的原理

有学者认为，髌骨软化症发病机制与髌周肌力不均衡，导致膝关节屈伸时与髌周运行轨迹不良有关。髌股关节应力增大、劳损和外伤，股四头肌弹性减退，髌周活动度受限，髌骨外侧支持带挛缩等均是重要的病因。黄美容等[11]回顾了大量相关研究后认为：髌股疼痛患者股四头肌肌力训练后，其近期和远期膝前疼痛缓解。卫小春[12]也认为股四头肌锻炼能有效减少膝关节骨关节炎的疼痛和改善功能。本研究中单纯股四头肌锻炼治疗轻、中度髌骨软化症，其总有效率达 43.59%，治疗后膝关节Lysholm 评分明显提高。

神经妥乐平联合氨基葡萄糖口服，结合股四头肌锻炼治疗轻、中度髌骨软化症，其总有效率较单纯用药或股四头肌锻炼高，取得了较好的疗效，但其疗效还需要多中心、大样本的检验，其确切的药理作用机制还有待步进一步研究。

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[2]肖文倩. 关节清理术结合透明质酸钠治疗膝关节骨性关节炎的临床疗效分析[J]. 中国医药指南, 2012, 10(15):541-542.

[3]刘守尧. 髌骨软骨软化症的病因、病理及诊治研究进展[D].北京中医药大学, 2012.

[4]宗田大. 膝痛诊断与治疗[M]. 郑州: 河南科学技术出版社. 2011: 21.

[5]王彦昌, 冯继兵, 冯培青. 神经妥乐平联合甲基维生素B12治疗糖尿病周围神经病变[J]. 实用医药杂志, 2012, 29(10): 887-888.

[6]曹代桂, 冯世庆, 周先虎, 等. Neurotropin 联合 Celecoxib 治疗膝关节骨性关节炎的疗效观察[J]. 中国骨与关节杂志, 2014, 3(4):292-296.

[7]王长海, 王翠萍, 付金乐, 等. 牛痘疫苗接种家兔炎症皮肤提取物注射液联合透明质酸关节腔内注射治疗髌骨软化症的临床观察[J]. 河北医药, 2015, 37(5):719-721.

[8]贺国庆. 氨基葡萄糖胶囊联合玻璃酸钠治疗膝骨关节炎临床分析[J]. 河南外科学杂志, 2015, 21(2):27-29.

[9]李军. 盐酸氨基葡萄糖胶囊和美洛昔康片治疗膝关节炎的临床分析[J]. 河南医学研究, 2015, 24(1):107.

[10]张爱东, 江海波, 任伟亮, 等. 曲安奈德、玻璃酸钠与硫酸氨基葡萄糖配合运动训练治疗膝关节骨性关节炎的临床疗效探究[J]. 临床合理用药杂志, 2015, 8(4):46-47.

[11]黄美容, 吴霜, 范建楠. 股四头肌肌力训练在髌股疼痛综合征康复治疗中的应用[J]. 贵州医药, 2015, 39(4):378-380.

[12]卫小春. 关节软骨[M]. 北京: 科学出版社. 2007: 233.

( 本文编辑：王萌 )

Therapeutic results of neurotropin and glucosamine in the treatment of chondromalacia patellae at early stage

WANG Chang-hai, LIU Jiang, SHI Chong, WEI Wei, WANG Cui-ping, HU Yong-heng, LI Cui-yun, LI Hua. Department of Orthopedic Surgery, the Inner Mongolia People’s Hospital, Hohhot, Inner Mongolia, 010010, China

LI Hua, Email: lihuanm@126.com

ObjectiveTo evaluate the short-term therapeutic eff i cacy and safety of oral neurotropin combined with glucosamine for patients with mild to moderate chondromalacia patellae. Methods A total of 160 patients with chondromalacia patellae were randomly and evenly divided into 4 groups from March 2011 to March 2014: quadriceps muscle exercise group ( group A, n = 40 ), neurotropin with quadriceps muscle exercise group ( group B, n = 40 ), glucosamine with quadriceps muscle exercise group ( group C, n = 40 ), neurotropin and glucosamine with quadriceps muscle exercise group ( group D, n = 40 ). The course of treatment was 5 weeks. The patients received hand rehabilitation. The clinical eff i cacy and Lysholm scores were observed. Results Compared with pre-treatment status, knee pain, joint tenderness and activities of daily living were relieved and improved in 4 groups after the treatment. The effective rates in 4 groups were 43.59%, 66.67%, 70.27% and 87.88%. The Lysholm scores of 4 groups were ( 65.23 ± 11.31 ), ( 64.77 ± 12.12 ), ( 65.16 ± 12.11 ), ( 63.89 ± 11.57 ) pre-treatment and 76.22 ± 15.81, 82.09 ± 18.52, 85.65 ± 17.63, 92.09 ± 18.13 post-treatment. Analysis of variance showed that there were signif i cant differences in the threshold and density between group A and groups B, C and D respectively ( P ＜ 0.05 ). No differences were found between group B and C ( P = 0.366 ) ( P ＜ 0.05 ). Conclusions Oral neurotropin and glucosamine with quadriceps muscle exercise can signif i cantly improve the short-term effects of patients with mild to moderate chondromalacia patellae.

Patella; Osteomalacia; Glucosamine; Neurotropin

10.3969/j.issn.2095-252X.2017.03.012

R681.8

内蒙古自然科学基金项目 ( 2014MSO867 )；内蒙古自治区科技厅科技计划项目 ( 20130405 )；内蒙古自治区人民医院院内基金 ( 2012013 )；内蒙古自治区人民医院博士科研启动资金 ( BS201524 )

010010 呼和浩特，内蒙古自治区人民医院骨关节科

李华，Email: lihuanm@126.com

2015-08-18 )