股骨粗隆间骨折患者术后骨折塌陷对其生存质量的影响

2017-04-10常宝生冯阳阳符维广

中国骨与关节杂志 2017年3期

常宝生冯阳阳符维广

常宝生冯阳阳符维广

目的探讨动力髋螺钉 ( dynamic hip screw，DHS ) 治疗股骨粗隆间骨折术后患者骨折塌陷对行走能力、并发症发生率和生存时间的影响。方法回顾性分析行 DHS 治疗的 386 例 AO 分型为 31A1 或 31A2股骨粗隆间骨折患者，根据其术后骨折塌陷程度分成轻度组、中度组和重度组。比较三组患者的一般资料、预后以及生存时间。结果单因素分析结果显示患者骨折塌陷程度与年龄 [ ( 67.8±3.6 ) 岁 vs. ( 67.3±4.6 ) 岁vs. ( 72.5±3.9 ) 岁 ]、骨折分型 A1 比例 ( 58.3% vs. 33.6% vs. 30.9% )、最佳接触点到顶点距离＞25 mm 比例( 0.4% vs. 8.7% vs. 0% ) 以及复位质量差异有统计学意义 ( P＜0.05 )；不同骨折塌陷程度患者术后行走能力差异有统计学意义 ( P＜0.05 )，不同骨折塌陷程度患者植入物平移 ( 0.8% vs. 5.4% vs. 11.5% )、髋关节穿孔及断裂( 0% vs. 3.3% vs. 11.9% )、骨不连合 ( 0% vs. 2.2% vs. 14.3% ) 及再手术 ( 0.9% vs. 2.4% vs. 11.6% ) 发生率差异有统计学意义 ( P＜0.05 )；KM 分析结果显示骨折塌陷与手术后 2.5～7.4 年存活率差异无统计学意义。结论股骨粗隆间骨折术后骨折塌陷显著影响患者行走能力，而对生存时间差异无统计学意义。

股骨骨折；骨折；动力髋螺钉；股骨粗隆间骨折；骨折塌陷

股骨粗隆间骨折，即股骨转子间骨折，属于老年性常见骨折类型。骨质疏松性髋骨骨折的固定术常使用能够控制滑动和塌陷的植入物，以提高骨的接触和愈合[1-2]。动力髋螺钉 ( dynamic hip screw，DHS ) 是最广泛用于治疗稳定性转子间骨折的植入物[3-4]。目前用于静态固定术静态的固定性植入物缺乏动态压缩和技术忍耐性，由于髋骨骨折固定的高失败率而不被接受[5]。带有稳定型转子金属板DHS 是在不稳定型骨折中阻止过度塌陷的有效方式[6]。然而，在更多稳定型和中间型骨折中使用这些装备是否有效，一直存在争论。骨折塌陷有时与固定失败有关，同时会损伤髋外展杠杆臂[7]。有研究表明，缩短距离＞2 cm 与损伤的功能恢复有显著相关性[8]。目前，骨折塌陷是否对老年性转子髋骨骨折患者的生活质量产生影响尚不清楚，本研究回顾性分析了 DHS 治疗后，骨折塌陷对患者的生存质量，包括行走能力、并发症发生率以及生存时间进行分析，现将相关内容报告如下。

图1 塌陷和缩短的严重程度分级影像资料 a：手术后塌陷距离＜ 1 cm，轻度塌陷；b：手术后塌陷距离 1～2 cm，中度塌陷；c：手术后塌陷距离＞ 2 cm，重度塌陷；d：最后一次随访塌陷距离＜ 1 cm，轻度塌陷；e：最后一次随访塌陷距离 1～2 cm，中度塌陷；f：最后一次随访塌陷距离＞ 2 cm，重度塌陷Fig.1 The hierarchical image data of severity of fracture collapse and shortening a: Collapse distance after surgery ＜ 1 cm, mild collapse; b: Collapse distance after surgery 1 - 2 cm, moderate collapse; c: Collapse distance after surgery ＞ 2 cm, serere collapse; d: Collapse distance at the latest follow-up ＜ 1 cm, mild collapse; e: Collapse distance at the latest follow-up 1 - 2 cm, moderate collapse; f: Collapse distance at the latest follow-up ＞ 2 cm, severe collapse

资料与方法

一、纳入和排除标准

1. 纳入标准：( 1 ) 2006～2009 年确诊为 AO 分型 A1 和 A2 股骨粗隆间骨折的 386 例；( 2 ) 行 DHS拉力螺钉手术患者；( 3 ) 年龄＞50 岁；( 4 ) 已经记录存在中度或重度骨折塌陷的患者。

2. 排除标准：( 1 ) 病理性骨折患者；( 2 ) 已经死亡或 3 个月前失访的患者；( 3 ) 并发全身其它器官器质性病变患者；( 4 ) 恶性肿瘤患者；( 5 ) 并发其它部位骨折患者。

二、一般资料

本研究共纳入 386 例，经医院伦理委员会研究后通过，所有患者均签署知情同意书。

三、研究方法

所有患者均给予 DHS 拉力螺钉手术治疗。随访时，评估患者的行走能力以及 X 线检查分析骨折塌陷和并发症。骨折塌陷的分级依据手术中和最后的前后位置影像相比较情况。塌陷的距离是由骨折接头处或任何严重机械破坏之前最后影像显示的时刻决定的。塌陷程度分为：轻度、中度和重度。轻度塌陷：影像学显示无法察觉到的或者距离＜1 cm；中度塌陷：距离 1～2 cm；重度塌陷：距离＞2 cm，塌陷程度分级影像资料见图1。

比较不同程度塌陷患者的相关因素，包括年龄、性别、美国麻醉师协会 ( American society of anesthesiologists，ASA ) 评分、确诊到进行手术的时间 ( 是否在 48 h 内 )、小型精神状态评分 ( minimental state examination，MMSE ) 得分、改良的生活能力指数 ( modified barthel index，MBI ) 和发病前行走状态[9]。行走状态分为：独立行走、辅助行走和无功能性行走。独立行走：不需要任何辅助方式；辅助行走：日常生活活动需要一定程度的辅助；无功能性行走：大量辅助或者完全不能行走。植入物位置在以下情况下是最优的，固定装置放置在股骨头中心或者中心偏下位置，髋螺钉距离＜25 mm[10]。骨折复位的判断是依据存在着 4 mm 平移和 ( 或 ) 超过 5° 的内偏 ( 好的或者可接受的减少 )。

复位情况分成差、中和优。差：平移＞4 mm和内偏＞5°；中：平移＞4 mm 或内偏＞5°；好：平移＜4 mm 和内偏＜5° 或恢复到发病之前的行走能力。发病前行走等级与术后比较，作为测定行走能力是否存在一个等级或更多退化。后期结果是病死率和出现并发症，包括外侧壁骨折、股骨头内植入物偏移、断裂、边板突出、骨不连合、感染和再次手术。

四、统计学处理

结果

一、股骨粗隆间骨折患者一般情况分析

本组接受过 DHS 治疗的患者 455 例，排除11 例研究前已经记录有中重度塌陷以及 58 例已经死亡或失访患者，共 386 例，纳入分析。386 例中27 例术后 6 个月进行 X 线检查，316 例术后 9 个月进行 X 线检查。平均随访时间为 14.8 个月。

二、不同骨折塌陷程度的股骨粗隆间骨折患者单因素分析

对 386 例分组：轻度塌陷 252 例；中度塌陷92 例；重度塌陷 42 例。单因素分析结果显示患者骨折塌陷程度与年龄、骨折分型、最佳接触点到顶点距离＞25 mm 以及复位质量差异有统计学意义( P＜0.05 ) ( 表1 )。

表1 不同骨折塌陷程度的股骨粗隆间骨折患者单因素分析 (±s )Tab.1 Degree of different fracture collapse of intertrochanteric fractures in patients with single factor analysis (±s )

注：a中度与重度患者比较Notice:aThe comparison of moderate group and severe group

项目轻度 ( n＝2 5 2 ) 中度 ( n＝9 2 ) 重度 ( n＝4 2 ) 检验值 ( F 或 χ2) P 值a手术时年龄 ( 岁 ) 6 7 . 8 ± 3 .6 6 7 . 3 ± 4 .6 7 2 . 5 ± 3 .9 4 . 2 46 ＜ 0 . 0 0 0 1性别 ( 男 / 女，例 ) 1 4 2 / 1 1 0 5 8 / 3 4 3 1 / 1 1 2 . 6 77 0 . 0 7 8 8分型 ( A 1，例 ) 1 47 3 1 1 3 4 . 2 3 4 ＜ 0 . 0 0 0 1发病前行走能力 ( 例 ) 0 . 6 78 0 . 5 0 9无功能行走 2 2 1 0 1辅助行走 29 13 6独立行走 2 1 0 7 1 3 5入院后延迟手术＞2 天 ( 例 ) 27 6 1 0 . 9 86 0 . 1 4 2 M M S E 评分 ( 分 ) 1 6 . 2 ± 4 . 2 1 6 . 9 ± 5 . 2 1 5 . 9 ± 5 . 1 0 . 1 34 0 . 9 0 7手术时间 ( m i n ) 4 6 . 2 ± 1 4 . 1 4 3 . 3 ± 1 5 . 4 4 5 . 1 ± 1 4 .8 0 . 7 23 0 . 2 7 7 A S A≥3 ( 例 ) 1 6 2 4 3 .8 25 0 . 1 24 0 . 9 3 4最佳两顶点位置＞2 5 m m ( 例 ) 1 6 0 3 . 4 56 0 . 0 0 0复位 ( 例 ) 7 . 8 64 0 . 0 0 0差3 6 .5 8中49 4 3 .5 1 3好1 99 5 0 . 0 2 1

三、不同骨折塌陷程度患者预后比较

中度与重度患者术后行走能力差异有统计学意义 ( P＜0.05 )，中度与重度患者术后多种并发症发生率差异有统计学意义 ( P＜0.05 )，包括植入物平移、髋关节穿孔及断裂、骨不连合及再手术等 ( 表2 )。

表2 不同骨折塌陷程度患者预后比较Tab.2 The prognosis of patients with different degrees of fracture collapse

四、骨折塌陷对患者生存时间的影响

Kaplan-Meier 分析显示患者骨折塌陷严重程度与手术后到达 7.4 年的存活时间差异无统计学意义( P＞0.05 ) ( 图2 )。

讨论

一、骨折塌陷对患者术后行走能力的影响

本研究结果表明，患者手术后功能恢复结果与骨折塌陷存在相关性，与患者发病前功能状态无关。而且，当患者有更严重的骨折塌陷时，更容易发生多种并发症，包括植入物平移、髋关节穿孔及断裂、骨不连合及再手术等[12]。相关研究结果表明，在 660 例囊内股骨颈骨折行螺钉固定术的患者研究中，与缩短 5 mm 患者相比，缩短超过 10 mm患者的躯体功能得分显著降低，甚至不足 36 分。本研究也表明，在老年性股骨粗隆间骨折患者确实出现同样的结果，而且严重的骨折塌陷的确会导致更差的行走能力。

图2 Kaplan-Meier 生存曲线有不同程度塌陷骨折患者手术后7.6 年生存率 ( log-rank test，P = 0.503 )Fig.2 Kaplan-Meier survival plot of patients with different grades of fracture collapse up to 7.6 years after surgery ( log-rank test, P = 0.503 )

二、与骨折塌陷程度相关因素分析

有研究表明，年长的女性患者更可能有较差的骨质量和对骨折塌陷较低的抵抗力。A2 型骨折比A1 型存在更多的碎片和不稳定性。因此，这些患者将更可能出现严重的骨折塌陷。经历更长的手术操作时间也将增加骨折患者的骨折塌陷的可能性[13]。然而，本研究并未发现延长手术操作时间或者困难的骨折模式会直接导致骨折塌陷的增加。大量的研究已经指出，植入物的位置对预后效果的重要性，良好的植入物位置是小的两顶点距离 ( ＜25 mm ) 和前后位以及 X 线侧位片股骨头中动力螺钉中心间或中心与下方的位置[14-15]。总之，在粗隆间髋骨折患者中，外科医生必须精确的复位和放置植入物，同时密切关注风险因素，比如骨质疏松和粉碎性骨折。如果能限制骨折塌陷的程度，患者的功能恢复状态将会提高。

本研究存在一定局限性：( 1 ) 本研究是一种回顾性数据收集方式，不能用一个确切的时间点来定义患者的预后情况，因为较长的恢复期中，患者可能遭受着其它医学上的疾病；( 2 ) 本研究人群在恢复期有较高的变化时间线；( 3 ) 由于记录中的疼痛数据不充分，并没有将疼痛纳入临床结果分析。

综上所述，股骨粗隆间骨折术后骨折塌陷显著影响患者行走能力，而对生存时间无显著性影响。

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( 本文编辑：李慧文 )

Effect of fracture collapse on quality of life after femoral intertrochanteric fractures treated by the dynamichip screw

CHANG Bao-sheng, FENG Yang-yang, FU Wei-guang. Department of Orthopedics, Aff i liated Hospital of Yan’an University, Yan’an, Shanxi, 716000, China

FU Wei-guang, Email: fuwg1982@126.com

ObjectiveTo investigate the effect of dynamic hip screw ( DHS ) on the patient’ walking ability, complication rate and survival time of the patients who suffered fracture collapse after femoral intertrochanteric fractures. Methods We retrospectively analyzed 386 cases with femoral intertrochanteric fractures of 31A1 or 31A2 by AO typing treated with DHS, who were divided into mild group, moderate group and severe group according to the degree of postoperative fracture collapse. The general information, prognosis and survival time of the 3 groups were compared. Results The results of univariate analysis showed that there were signif i cant differences in the degree of fracture collapse with the age [ ( 67.8 ± 3.6 ) yeas vs. ( 67.3 ± 4.6 ) years vs. ( 72.5 ± 3.9 ) years ], fracture type ( A1: 58.3% vs. 33.6% vs. 30.9% ), distance from the best contact point to the vertex ＞ 25 mm ( 0.4% vs. 8.7% vs. 0% ) and reduction quality ( P ＜ 0.05 ). There were signif i cant differences in the postoperative walking ability of the patients with different degrees of fracture collapse ( P ＜ 0.05 ). There were signif i cant differences in the incidence of postoperative complications of the patients with different degrees of fracture collapse, such as implant translation ( 0.8% vs. 5.4% vs.11.5% ), hip perforation and breakage ( 0% vs. 3.3% vs. 11.9% ), bone nonunion ( 0% vs. 2.2% vs. 14.3% ) and reoperation ( 0.9% vs. 2.4% vs. 11.6% ) ( P ＜ 0.05 ). The results of Kaplan-Meier analysis showed that there was no signif i cant correlation between fracture collapse and the survival rate at 2.5 - 7.4 years after operation. Conclusions Fracture collapse after femoral intertrochanteric fractures significantly affects the patients’ walking ability, but has no signif i cant effect on the survival time.

Femoral fractures; Bone fractures; Dynamic hip screw; Intertrochanteric fracture; Fracture collapse

10.3969/j.issn.2095-252X.2017.03.006

R683.4

716000 陕西，延安大学附属医院骨科 ( 常宝生、冯阳阳 )；712000 咸阳，陕西省核工业 215 医院骨科 ( 符维广 )

符维广，Email: fuwg1982@126.com

2016-10-10 )