优势侧基底节区脑出血手术入路的选择

黄永凯，包正军，韩德清，刘宇超，袁文，杨春

（中南大学湘雅医学院附属株洲医院 脑血管病中心，湖南 株洲 412001）

优势侧基底节区脑出血手术入路的选择

黄永凯，包正军，韩德清，刘宇超，袁文，杨春

（中南大学湘雅医学院附属株洲医院 脑血管病中心，湖南 株洲 412001）

目的 探讨优势侧基底节区脑出血手术入路的不同对患者语言功能恢复的影响。方法 纳入优势侧基底节区（包括累及额叶、颞叶及丘脑）血肿60例患者，根据中国康复研究中心汉语标准失语症检查量表对31例经脑池-侧裂-岛叶入路和29例经颞中回皮层-岛叶入路患者术前、术后1和3个月进行失语症评分检查。结果 手术前的各组分值均小于手术后评分，经过治疗后各组语言评分分值均有所提高，术后3个月各组语言评分分值较术后1个月均有提高。经脑池-侧裂-岛叶入路较经颞中回皮层-岛叶入路患者术后1个月（t= 3.783，P＜0.001）、术后3个月（t=9.365，P＜0.001）语言功能都有提高，差异有统计学意义。结论 优势侧基底节区脑出血经脑池-侧裂-岛叶入路的微创手术在不破坏颞叶皮层及语言中枢的情况下，可将手术创伤降至最低，患者术后语言功能得到最大程度的恢复。

基底节；脑出血；显微手术

随着人民物质生活的提高和人口老龄化，高血压脑出血的患病率高达50.6～80.7/10万。高血压脑出血以基底节区（包括累及额叶、颞叶或丘脑）出血最多见，占70%左右，优势侧出血往往累及语言功能。随着显微外科和微创理念技术的发展，外科治疗高血压脑出血的优势逐渐显现。患者及家属关注术后神经功能如肢体运动、感觉及语言功能等的恢复，尤其是语言功能的康复。中国康复研究中心汉语标准失语症检查量表（Chinese rehabilitation research center standard aphasia examination，CRRCAE）内容具体、容易操作、评分简单及具有良好的可信度和有效度[1]。本文通过对优势侧基底节区脑出血患者术前、术后语言功能情况的分析，探讨不同手术入路对术后语言功能的影响，为临床工作提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2009年10月-2015年6月在中南大学湘雅医学院附属株洲医院脑血管病中心住院，头部CT检查提示优势侧基底节区血肿（包括小部分累及额叶、颞叶或丘脑）的60例患者。男45例，女15例；年龄25～72岁，平均（55.48±8.06）岁。纳入标准：①第一次优势侧基底节区脑出血；②能进行正常语言交流，母语为汉语；③格拉斯哥昏迷评分法（glasgow coma scale，GCS）评分≥9分，发病时间不超过72 h；④电子计算机断层扫描（computed tomography，CT）证实为优势侧基底节区主体（包括小部分累及额叶、颞叶或丘脑）血肿30～60 ml，中线移位超过0.5 cm，侧脑室受压变形或消失，有明显颅内高压表现；⑤汉语失语症检查量表（CRRCAE）检查确诊失语症。排除标准：①术前CT血管成像（angiography computed tomography，CTA)或术中证实为肿瘤、动静脉畸形、动脉瘤、烟雾病或脑血管淀粉样变等继发性脑出血；②外伤、血液病，使用抗凝治疗（华法林等），其他药物等继发性脑出血；③出血量＜30 ml或者＞60 ml；④血肿的主体部分不在基底节区；⑤有意识障碍或语言交流障碍；⑥严重的基础病，心、肺、肝及肾功能衰竭者。

1.2 研究方法

15例在发病12 h内急诊手术，28例在发病12～24 h内手术，12例在24～48 h内手术，5例在48～72 h内手术。全身麻酔下取优势侧额颞部切口，电钻和铣刀做6 cm×8 cm的骨窗，快速静滴20%甘露醇125 ml后剪开硬脑膜，在显微镜下进行探查。其中31例经脑池-侧裂-岛叶入路，显露岛叶皮层，切开皮层长约1.5～2.0 cm，深约1.0～1.5 cm；29例经颞中回皮层-岛叶入路，切开皮层长约2～3 cm，深约2.0～2.5 cm。进入血肿腔后，自浅入深清除血肿，电凝出血血管，止血彻底后，缝合硬脑膜，回纳骨瓣颅骨锁固定，根据脑室积血情况决定是否行侧脑室外引流。术后给予患者抗脑水肿、控制血压、神经营养及改善脑细胞功能等药物治疗、高压氧及语言康复训练。

术后患者能进行简单语言交流开始即给与个体化训练，采用日常生活熟悉的实物、图片与文字匹配、阅读日常常用的字词及句子，听患者熟悉的音乐或戏曲，抄写自己及家属姓名等进行训练，每天3～4次，每次15～20 min，根据患者完成情况适度增加训练强度。出院后，患者由熟悉个体化训练方案的家属指导进一步训练，训练结束后在规定的时间行失语评分检查。由2位医师根据CRRCAE对所有患者进行失语评分检查，检查时间分别为术前，术后1及3个月。

1.3 统计学方法

数据分析采用SPSS 19.0统计软件，计量资料以均数±标准差（±s）表示，手术前后两种不同手术方式组间比较，应用均数配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

经脑池-侧裂-岛叶入路和经颞中回皮层-岛叶入路的病例术前和术后（1和3个月）语言评分的自身对照比较：手术前的各组分值均小于手术后评分，经过治疗后各组语言评分分值均有所提高，见表1、2。随着时间的推移术后患者的语言功能逐渐恢复，上述两种手术入路的病例术后3个月各组语言评分分值较术后1个月均有提高（见表1、2），经脑池-侧裂-岛叶入路和经颞中回皮层-岛叶入路的患者术前失语症评分差异无统计学意义（t=0.09，P＞0.50）。经脑池-侧裂-岛叶入路较经颞中回皮层-岛叶入路患者术后1个月（t=3.783，P＜0.001）、术后3个月（t=9.365，P＜0.001）语言功能都有提高，差异有统计学意义。

表1 经脑池-侧裂-岛叶入路治疗脑出血失语症患者前后语言得分 （n=31，分，±s）

表1 经脑池-侧裂-岛叶入路治疗脑出血失语症患者前后语言得分 （n=31，分，±s）

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表2 经颞中回皮层-岛叶入路治疗脑出血失语症患者前后语言得分 （n=29，分，±s）

表2 经颞中回皮层-岛叶入路治疗脑出血失语症患者前后语言得分 （n=29，分，±s）

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表3 两种入路手术前后组间比较 （n=60，±s）

表3 两种入路手术前后组间比较 （n=60，±s）

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3 讨论

NAEAU和CROSSON在1997年描述与基底节出血相关联的潜在的失语机制中特别强调基底节、皮质和皮质下结构参与语言神经网络。由于人的语言传导通路是神经系统的小网络，基底节在语言网络中起重要作用[2]。该组资料中术前评分均有降低，提示优势侧基底节区出血除了常见的“内囊三偏”外，语言功能受损也是常见的临床症状，也就是说治疗的主要目标包括语言功能的恢复。临床上一直强调基底节区出血部位与肢体瘫痪部位及程度密切相关。KOMIYA等[3]研究认为，基底节区出血患者语言功能损害程度与血肿类型相关，分为外囊（Ⅰ型）、内囊前肢（Ⅱ型）及内囊后肢Ⅲ型），累及内囊前后肢（Ⅳa型）和血肿破入脑室（Ⅳb型）。再次提醒临床工作的治疗目标中语言功能的恢复同样重要。

CRRCAE借鉴日本标准失语症检查量表（standard language test of aphasia，SLTA）框架和评分原理，结合汉语的语言特点，经过临床工作的应用检验，可以应用于失语症的评估检查，其信度、效度及敏感度己得到验证[1]。可以根据该量表的具体内容结合患者自身特点制定个体化语言康复训练计划。

随着神经影像学的进步、显微外科和微创理念的发展，外科治疗高血压脑出血的优势逐渐显现。本组资料显示术后语言功能（评分）得到提高，提示在明确手术指证的前提下，及时清除血肿解除占位效应，减轻血肿本身毒性作用等引起的脑水肿和脑缺氧，阻断恶性循环，可以避免和减少神经功能的不可逆损害。及时清除血肿可以减少早期强调控制性降压带来的血肿周围半暗区的低灌注引起的二次损伤[4]。 MURTHY等[5]研究发现，72 h内基底节区血肿周围明显水肿与功能恶化相关。WANG等[6]研究发现，血清中白细胞介素4（interleukin-4，IL-4）、白细胞介素6（interleukin-6，IL-6）和白细胞介素8（interleukin-8，IL-8）水平与基底节区血肿引起的严重脑水肿呈正相关，而白细胞介素10（interleukin-10，IL-10）水平与基底节区血肿引起的严重脑水肿呈负相关。及时清除基底节区血肿可以降低血清中IL-4、IL-6和IL-8水平，而提高IL-10水平。同时，临床上往往容易受CT影像上低密度区域的影响，低估血肿量的占位效应，该组资料术中发现低密度区有时却是血肿。该点MAJIDI等[7]的研究也有发现。HAMILTON等[8]指出在左半球，大脑中动脉或其分支的低灌注可致语言相关区域受影响后出现语言障碍。通过改善大脑皮质低灌注，阻断血肿远隔部位的神经功能的进一步恶化，语言神经网络得到及时重建和代偿。该组资料显示随着时间的推移术后患者的语言功能逐渐恢复，上述两种手术入路的病例术后3个月各组语言评分分值均较术后1个月均有提高。KOMIYA等[3]也认为术后3个月语言的大部分功能已经恢复。

KOMIYA等[3]分析不同类型的基底节区血肿语言功能的恢复差异有统计学意义，尤其是基底节区血肿破入脑室内的类型（type IV）语言功能的恢复最差。本文中为尽可能减少血肿类型影响语言功能评分，排除血肿的主体部分不在基底节区病例，只有血肿小部分累及额叶、颞叶或丘脑，同时血肿量30～60 ml为研究对象。临床工作中发现血肿量＞60 ml时，术中常规使用20%甘露醇脱水降颅压、过度通气，剪开硬脑膜时脑组织张力仍较高，即使勉强分离侧裂时因两侧额颞脑组织挫伤严重，反而进一步加重患者的语言功能的损伤。ZHANG等[9]研究发现基底节区血肿60～90 ml术中经颞中回皮层-岛叶入路快速减压清除血肿比经脑池-侧裂-岛叶入路清除血肿更能改善患者的整体预后。SUTHAR等[10]也提出血肿破入脑室、中线移位、低GCS评分和高脑出血（intracerebral hemorrhage，ICH）评分和灾难性后果有关。

由此可见，脑组织的可塑性为患者语言的恢复提供基础，基底节区脑出血患者的语言功能在经过正确及时的治疗和康复训练后大部分能够恢复。术后早期行功能磁共振对语言功能恢复可能性进行评估[11]。以便及时调整语言康复训练方案。

虽然经脑池-侧裂-岛叶入路和经颞中回皮层-岛叶入路的病例术前失语症评分差异无统计学意义（t=0.09，P＞0.50）。但是经脑池-侧裂-岛叶入路较经颞中回皮层-岛叶入路患者术后1个月（t= 3.783，P＜0.001）、术后3个月（t=9.365，P＜0.001）语言功能都有提高。经脑池-侧裂-岛叶入路的微创手术在不破坏颞叶皮层及语言中枢的情况下，将手术创伤降至最低，并在术后行康复训练，再进行评分发现患者的语言功能均有所提高。经颞中回皮层-岛叶入路进一步破坏基底节出血相关联的潜在失语机制中皮层结构的完整性。

虽然已有文献[12]总结329例经脑池-侧裂-岛叶入路和330例经颞中回皮层-岛叶入路显微镜下清除基底节区血肿在清除血肿量和改善预后（主要指肢体活动）两方面经脑池-侧裂-岛叶入路均具有优势，但该资料从语言功能恢复的角度再次证实经脑池-侧裂-岛叶入路的优越性。

综上所述，当优势侧基底节区（包括累及额颞、丘脑）血肿达到手术指征：出血量＞30 ml，中线移位＞0.5 cm，侧脑室受压变形或消失，有颅内高压表现。在完善术前相关检查，与家属充分沟通病情及手术风险征求家属同意时，尽早进行显微镜下血肿清除术。当具备显微镜、显微操作器械时，尽可能采取经脑池-侧裂-岛叶入路，能改善患者的语言功能。让患者重返社会，重拾信心，重建尊严成为可能。但是尚需进一步扩大样本进一步验证。

[1] 张庆苏,纪树荣,李胜利,等.中国康复研究中心汉语标准失语症检查量表的信度与效度分析[J].中国康复理论与实践,2005,11(9): 703-705.

[2] 彭爱军,武永康.基底节区出血对语言功能影响的研究进展[J].临床实用医药杂志,2012,16(15):168-170.

[3] KOMIYA K,SAKAI Y,HORIKOSHI T,et al.Recovery process and prognosis of aphasic patients with left putaminal hemorrhage: relationship between hematoma type and language modalities[J]. Journal Stroke&Cerebrovascular Diseases,2013,22(2):132-142.

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[5] MURTHY S B,MORADIYA Y,DAWSON J,et al.Perihematomal edema and functional outcomesin intracerebral Hemorrhage:influence of hematoma volume and location[J].Stroke, 2015,46(11):3088-3092.

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[10] SUTHAR N N,PATEL K L,SAPARIA C,et al.Study of clinical and radiological profile and outcome inpatients of intracranial hemorrhage[J].Annals of African Medicine,2016,15(2):69-77.

[11] LEE B,MOON H I,LIM S H,et al.Recovery of language function in Korean-Japanese crossed bilingual aphasia following right basal ganglia hemorrhage[J].Neurocase,2016,22(3):300-305.

[12] XU T,LIU H,PENG L,et al.Treatment efficacy of the transsylvian approach versus the transtemporal cortex approach to evacuate basal ganglia hematoma under a microscope[J].Journal of Craniofacial Surgery,2016,27(2):308-312.

Approach to evacuate basal ganglia hematoma in dominant side

Yong-kai Huang,Zheng-jun Bao,De-qing Han,Yu-chao Liu,Wen Yuan,Chun Yang
(The Center of Cerebrovasvascular Disease,the Affiliated Zhuzhou Hospital,the Xiangya Medical college of Central South University,Zhuzhou,Hunan 412001,China)

Objective To investigate language function recovery of the different approach to evacuate basal ganglia hematoma in dominant side.Methods A total of 60 patients of basal ganglia hematoma involved in frontal lobe,temporal lobe and thalamus in dominant side were enrolled.The hematoma in 31 cases was evacuated via the transsylvian approach,while in 29 cases via the transtemporal cortex approach.The language function with Chinese Rehabilitation Research Center Standard Aphasia Examination(CRRCAE)before the surgery,1 month and 3 months after surgery was evaluated.Results A total of 31 patients via transsylvian approach and 29 cases via transtemporal cortex approach were enrolled.The total scores and the average scores after the surgery were all increased significantly.The language score was increased gradually in 1st month and 3rd month after surgery.The total scores and the average scores of cases via transsylvian approach were all significantly increased on contrasted with which of the cases via transtemporal cortex approach (t= 3.783 and 9.365,P＜0.001).Conclusions There are significant advantages evacuating basal ganglia hematoma via the transsylyian approach,which is beneficial for lessening the injury in language cortex and recovery of language function.

basal ganglia;cerebral hemorrhage;micro-neurosurgery

R743.34

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.05.012

1005-8982（2017）05-0059-04

2016-09-12

包正军，E-mail：bzj888@live.cn；Tel：1390843380