医院获得性肺炎多重耐药菌感染的易感因素及耐药性分析

余伟鹏，冼美兰，黄奕荣

（广东省汕头市潮阳区大峰医院 呼吸内科，广东 汕头 515154）

医院获得性肺炎多重耐药菌感染的易感因素及耐药性分析

余伟鹏，冼美兰，黄奕荣

（广东省汕头市潮阳区大峰医院 呼吸内科，广东 汕头 515154）

目的 分析医院获得性肺炎患者多重耐药菌感染的耐药性及其易感因素。方法 选取2012年1月-2015年12月收治的558例医院获得性肺炎患者资料，通过痰标本的检验结果将其分为多重耐药组和非多重耐药组。观察多重耐药菌感染的检出及构成情况，并进行细菌耐药性分析，同时对患者发生多重耐药的易感因素进行统计学分析。结果 558例肺炎患者痰标本，检出多重耐药菌（MDRO）株232例，检出率41.6%。其中革兰阳性菌63株占27.1%，革兰阴性菌169株占72.9%。主要的革兰阴性菌种有铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌及大肠埃希菌等；主要的革兰阳性菌种有金黄色葡萄球菌，肺炎链球菌和粪肠球菌等。检测出的多重耐药菌对多种常用抗菌药物耐药率较高。患者应用抗菌药物的种类、合并慢性肺部疾病、合并心血管疾病、侵入性操作和使用呼吸机等均是多重耐药菌感染的易感因素。结论 医院获得性肺炎患者的多重耐药菌感染发生率较高，且容易对常用抗菌药物发生耐药，临床医生应根据患者的易感因素，防止或减少多重耐药菌引起医院内感染的发生，并根据药敏结果合理选择敏感的抗菌药物进行治疗。

医院获得性肺炎；耐药性；多重耐药菌感染；易感因素

细菌性肺炎临床常见，也是最常见的感染性疾病之一。在抗菌药物应用以前，细菌性肺炎对人类健康威胁极大，肺炎的病死率因抗菌药物的出现及发展明显下降。近几年的研究显示，虽然，已经应用试验证实有效的疫苗和药效较强的抗菌药物，但是肺炎的病死率并未降低，反而有所升高。2010年8月报道的超级细菌64NDM-199引起国内外学者对多重耐药菌的广泛关注[1]。为了解本院呼吸内科住院部医院获得性肺炎患者多重耐药菌感染情况以及其易感因素，为临床选择抗菌药物和积极对易感人群进行预防提供科学依据，现收集我院2012年1月-2015年12月在呼吸内科住院的558例医院获得性肺炎患者资料，将其合格的痰标本送检，对多重细菌感染的发生率和耐药性以及易感因素进行初步分析。

1 资料与方法

1.1 菌株来源

选取2012年1月-2015年12月在本院呼吸内科住院的558例医院获得性肺炎患者资料，将其合格的痰标本送检。

1.1.1 医院获得性肺炎的定义 指患者入院时不存在感染、也不处于感染潜伏期，而在入院48 h后发生的，由细菌、病毒、支原体、真菌或原虫等病原体引起的各种类型的肺实质炎症[2-3]。

1.1.2 合格的痰标本 采集痰液一定要注意2个环节，一是所留的痰标本必须从肺部咳出（注意不能混入唾液、食物、鼻咽分泌物及漱口水等），二是痰液必须新鲜（在1 h内处理送检标本，以防止细胞自溶）。常用的采集方法包括：患者自然咳出痰液，清晨留取，注意用清水反复漱口3次，以清除口腔中的细菌。无痰患者可用加温至45℃左右的3%的盐水雾化吸入。咳出的痰液立即放进已消毒的痰盒内，封好盖子密封，立即送检[4]。

1.2 菌种鉴定与药敏

菌株培养和药敏试验均严格按照《全国临床检验操作规程》由实验室人员操作，用法国生物梅里埃公司的VITEK36仪细菌自动鉴定仪鉴定菌株，检测药敏、抗菌药最低抑菌浓度及多重耐药菌耐药谱。多重耐药菌的判定标准：用于治疗该菌的有效药由不同类抗菌药3种以上（含3种）产生的耐药菌株[5-6]。

1.3 分组

将检测结果为阳性的分为多重耐药菌组，检测结果为阴性的为非多重耐药组，进一步研究多重耐药菌导致下呼吸道感染的易感因素。

1.4 计算方法

耐药率=对某一种抗菌药物产生耐药的菌数/该种药敏试验的耐药细菌总数，中度敏感率=对某一种抗菌素中度敏感的菌数/该种药敏试验的耐药细菌总数。

1.5 统计学方法

数据分析采用SPSS 22.0统计软件，计量资料用均数±标准差（±s）表示，用t检验；计数资料用χ2检验；多因素分析采用Logistic回归分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 多重耐药菌检出率及构成比

检出多重耐药菌232株，占总菌株的41.6%（232/ 558）。其中G+菌63株占27.1%，G-菌169株占72.9%。G+菌主要为金黄色葡萄球菌占9.7%，肺炎链球菌占8.9%，粪肠球菌占8.5%；G－菌主要为铜绿假单胞菌占25.1%，鲍曼不动杆菌占20.1%，肺炎克雷伯菌占16.5%，大肠埃希菌占11.2%。

2.2 多重耐药菌耐药性

检出的多重耐药菌中，耐受常用抗菌药6种以上，革兰阴性多重耐药菌，对加酶抑制剂的β-内酰胺类、阿米卡星和庆大霉素较敏感。革兰阳性多重耐药菌对替拉考宁和万古霉素敏感。革兰阴性、阳性多重耐药菌耐药性见表1、2。

2.3 多重耐药菌感染的易感因素分析

经过单因素分析，年龄、应用抗菌药种类、是否合并慢性肺部疾病、是否合并心血管疾病、是否动静脉置管及是否使用呼吸机等因素有统计学意义（P＜0.05，见表3）。将有统计学意义的6个因素赋值（见表4），进行多因素分析。经多因素Logistic回归分析，与多重耐药菌感染相关的有：应用抗菌药种类超过2种、合并慢性肺部疾病、合并心血管疾病、动静脉置管、使用呼吸机（P＜0.05）。见表5。

表1 革兰阴性多重耐药菌对常用抗菌药物的耐药率 %

表2 革兰阳性MRB对常用抗菌药物的耐药率 %

表3 MRB感染易感因素单因素分析 [例（%），±s]

表3 MRB感染易感因素单因素分析 [例（%），±s]

?

表4 各因素分组与赋值说明

表5 多因素非条件Logistic回归分析

3 讨论

耐药性是指细菌在与某种抗菌药物多次接触后，通过该抗菌药物的选择作用对其的敏感性下降甚至消失[7]。抗菌药物的过度使用一直被认为是引起细菌多重耐药的一个独立因素，细菌多重耐药的发生和发展是抗菌药物广泛应用、特别是不合理应用而导致的不良后果[8]。探究其中的机制，从自然选择进化的角度上考虑，抗菌药物对于菌群的进化起到筛选的作用，增加耐药菌群存活的优势，故而导致耐药菌在临床上的泛滥，同时，过度使用抗菌药物容易导致肠道菌群紊乱从而降低正常菌群对肠道黏膜的保护作用，从而使得机体更加容易感染来自肠道内的细菌。从本次研究结果分析，耐药菌群在医院内的感染所占比例不低，应该引起临床医生的关注，所以有必要对细菌的耐药性进行研究，关键是能够找出有效的抗菌药物治疗相应的感染，并减少不必要的抗菌药物使用。

临床上，多重耐药菌感染性肺炎占到医院内感染的相当一部分比重，感染病原菌常见类型为耐药型铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌及大肠埃希菌等革兰阴性菌及耐药型金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌和粪肠球菌等革兰阳性菌。院内感染的菌种类型多且耐药机制复杂，容易并发二重感染和肠道菌群紊乱，致死率高，给临床用药以及治疗计划制定带来不小的挑战。有研究的药敏试验显示，铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌等革兰阴性菌对氨苄西林、头孢哌酮、头孢他啶和环氧沙星等常用抗菌药物普遍耐受，而对亚胺培南、氯霉素和阿米卡星耐药率较低，拟考虑选为治疗用药。金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌及粪肠球菌等革兰阳性菌对青霉素G、哌拉西林、克林霉素和头孢噻吩等常用抗菌素耐受率高，对替拉考宁、万古霉素敏感，可以考虑使用这两种药物进行耐药型革兰阳性菌感染的治疗[9]。同时也有文献提出，治疗原则是对于多重耐药菌导致的肺炎应停用第3代头孢菌素，采用碳青酶稀类抗菌药物，首选亚胺培南，其次可选哌拉西林/他唑巴坦[10]。本次对多重耐药菌耐药性的研究结果基本支持上述抗菌药物选择原则。

本研究也对多重耐药菌感染的易感因素进行统计学分析。研究对多重耐药菌感染易感因素多因素分析结果显示，多重耐药菌感染的发生与抗菌药物的选择，是否合并慢性肺部疾病、合并心血管疾病、动静脉置管、使用呼吸机关系紧密。综合统计结果和临床具体情况分析认为，一般下呼吸道感染患者机体免疫力较低，如常见的合并慢性肺部疾病，心血管疾病等慢性病，且呼吸内科住院部收治患者多为老年人，抗感染能力下降，所以易发生多重耐药菌感染。除此之外，部分患者应用多种抗菌药物，杀灭气道部分正常菌群，引起菌群失调，使多重耐药菌定植于气道黏膜，抵抗力下降时出现多重耐药菌感染；有研究指出，呼吸内科患者常常需要进行一些介入性操作，如动、静脉输液管、留置导管、胃肠减压管、导尿管或支气管插管等，病原菌可黏附在这些导管表面，当导管插入人体后，病原菌也进入体内，引起导管相关性感染[11]。多重耐药菌是机会致病菌，经常黏附在医院环境的各种物品上，医学诊疗器械，尤其是呼吸内科病房的细菌定植率较其他科室高，呼吸机通气患者气道黏膜完整性受到破坏、气道pH值的增高、IgA的减少，使细菌更容易侵入肺内而导致感染的发生，增加多重耐药菌感染的风险[12-13]。

经过研究多重耐药菌感染的易感因素后，提示在控制患者本身慢性疾病的基础上，提高患者机体免疫能力，减少有创的介入性操作和缩短呼吸机的使用时间。同时要做到及早检测多重耐药菌，加强院内感染监测，及时发现早诊断和隔离多重耐药菌感染患者及定植患者，减少多重耐药菌播散，采取有效的感染控制措施，严格执行消毒隔离制度，切实遵守无菌技术原则，加强环境卫生管理，切断传染途径，合理选择和使用敏感的抗菌药物进行治疗，不滥用抗菌药物以减少细菌耐药性的发生。

综上所述，呼吸内科多重耐药菌感染较多，耐药率高，以老年人、合并基础疾病（特别是慢性阻塞性肺疾病和心血管疾病）、机体免疫力低下患者多见。随着临床治疗过程中广谱抗菌药物的大量使用，细菌多重耐药现象越来越常见，有效控制感染的措施能阻止多重耐药菌的播撒，如严密监测菌株分布及耐药动态，耐药菌株同源性测定，减少接触性感染，分组隔离患者，根据药敏试验结果合理选用敏感的抗菌药物等。控制多重耐药菌的耐药率是目前临床治疗必须考虑的重要因素。

[1] PINZON A D,ROCHA T S,RICACHINEVSKY C,et al.HighfIequencyoscillatory ventilation inchildren with acute respiratory distress syndrome:experience of a pediatric intensive care unit[J]. Rev Assoc Med Bras,2013,59(9):368-374.

[2] LURE S.Lung function testsin neonatesand infantswith chronic lung disease:forced expiratory maneuvers[J].Pediatric Pulmonology,2006,41(10):199-214.

[3] 鄂维建.Ⅱ型肺泡细胞表面抗原与D-二聚体在医院获得性肺炎早期诊断及预后评估中的应用价值研究 [J].中国现代医学杂志, 2015,25(26):86-89.

[4] 金汉珍,黄德珉,官希吉.内科学[M].第3版.北京:人民卫生出版社,2003:421.

[5] 李梅玲,黄洁,赵昱瑾,等.重症监护病房多重耐药菌交叉感染降阶梯防控策略的临床应用研究[J].中国感染与化疗杂志,2015, 15(6):552-556.

[6] 李从荣,潘月华.多重耐药鲍曼不动杆菌体外联合用药抗菌活性的研究[J].中国现代医学杂志,2015,25(22):37-40.

[7] 贾会学,胡必杰,吴安华,等.多重耐药菌感染干预效果多中心研究[J].中国感染控制杂志,2015,14(8):524-529.

[8] BEN ABRAHAM R,WEINBROUM A A,ROIZIN H.Long term assessment of pulmonary function tests in pediatric survivers of acute respiratory distress syndrome[J].Med Sci Monit,2012,8(10): 53-57.

[9] KESSEL L,WAISMAN D,BARNE-GRINNES O,et al.Benefitsofhighfrequency oscillatory ventilation for premature infants[J].Isr Med Assoc J,2010,12(3):144-149.

[10] 雷延昌,张正茂,丁红晖,等.耐亚胺培南铜绿假单胞菌的耐药性与金属β-内酰胺酶的关系[J].中华医院感染学杂志,2007,17(3): 370-374.

[11] 卢艳霞,尹洪花,刘新平,等.ICU患者导管相关性感染危险因素logistic回归分析与预防措施[J].中华医院感染学杂志,2016,26(5): 1047-1049.

[12] DU B,CHEN D,LIU D,et al.Resrtiction of third-generation cephalosporin use decreases infection-related mortalityl[J].Crit Care Med,2003,31(4):1088-1093.

[13] 朱莉,金旎.ICU院内感染多重耐药菌的种类、耐药性以及预防措施研究[J].中华全科医学,2015,13(10):1622-1624.

Predisposing factor for drug-resistant pneumonia and drug resistance

Wei-peng Yu,Mei-lan Xian,Yi-rong Huang
(Department of Respiratory Medicine,Dafeng Hospital of Chaoyang District, Shantou,Guangdong 515154,China)

Objective To analyze the drug resistance and susceptibility of multidrug-resistant bacterial infection in hospital acquired pneumonia.Methods The data of 558 patients with hospital acquired pneumonia from January 2012 to December 2015 were collected and divided into multidrug-resistant and non-multidrugresistant groups by sputum specimens.The detection and composition of multidrug-resistant bacteria were observe,and the drug resistance and the susceptibility factors of multi-drug resistance in patients were analyzed. Results Among the 558 cases of pneumonia,232 cases of multidrug-resistant strains (MDRO)were detected in sputum specimens,and the detection rate was 41.6%.Among them,Gram-positive bacteria accounted for 27.1%and Gram-negative bacteria for 72.9%.The main Gram-negative bacteria were Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii,Klebsiella pneumoniae and Escherichia coli.The main Gram-positive bacteria were Staphylococcus aureus,Streptococcus pneumoniae and Enterococcus faecalis.The resistant rate of multi-drug resistant bacteria to commonly used antimicrobial agents was high.The types of antimicrobial agents used in patients,combined with chronic lung disease,cardiovascular disease,invasive operation and the use of ventilator were risk factors for multiple drug-resistant infections.Conclusions Hospital-acquired pneumonia patients with high incidence of multiple drug-resistant infections,and susceptible to commonly used antimicrobial drugresistance,clinicians should be based on the susceptibility of patients to prevent or reduce the incidence of multiple drug-resistant strains of nosocomial infections.

hospital acquired pneumonia;resistance;multiple drug-resistant infection;risk factor

R563.1

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.05.027

1005-8982（2017）05-0125-05

2016-05-03