交锁髓内钉联合锁定钢板固定与单纯锁定钢板固定治疗股骨骨折骨不连的临床疗效对比

宋碧晖，刘万军

（三峡大学第一临床医学院，湖北省宜昌市中心人民医院骨科一区，宜昌443003）

交锁髓内钉联合锁定钢板固定与单纯锁定钢板固定治疗股骨骨折骨不连的临床疗效对比

宋碧晖，刘万军

（三峡大学第一临床医学院，湖北省宜昌市中心人民医院骨科一区，宜昌443003）

目的：探讨交锁髓内钉联合锁定钢板固定与单纯锁定钢板固定治疗股骨骨折后骨不连的临床疗效。方法：选取2011年1月～2014年12月在我院治疗的股骨骨折后骨不连患者80例，随机分为交锁髓内钉联合锁定钢板固定组与单纯锁定钢板固定组各40例，并且分别对两组患者随访12个月。观察两组患者手术时间，术中出血量，住院天数、骨折愈合时间、膝关节的功能评分，术后并发症发生率。结果：交锁髓内钉联合锁定钢板固定与单纯锁定钢板固定组的平均手术时间分别为108.39±14.7，63.68±15.9min，术中平均出血量分别为413.25±19.8，240.78±18.2mL；住院时间分别为15.27±2.2，10.48±1.8 天；骨折愈合时间为16.5±4.1，21.8±5.8天，术后并发症发生率分别为22.5%（12/40），5%（3/40）。 结论：本次研究表明，单纯锁定钢板固定治疗股骨骨折的手术时间较短、术中失血量较少，住院时间短。但是交锁髓内钉联合锁定钢板在治疗中具有术后骨折愈合较快，总并发症发生少，膝关节功能恢复良好等优点。

股骨骨折；骨折不愈合；锁定钢板固定；交锁髓内钉联合锁定钢板固定

骨不连（nonunion）又称骨折不愈合，指骨折在治疗后超过一般愈合时间六个月，且延长治疗三个月仍未达到骨性愈合［1］。股骨干骨折临床发生率较高，应用不同手术及固定方法的报道很多，其结果有所不同。其中植入物内固定是一种常用的治疗骨不连的手术方式，通常包括带锁髓内钉和动力加压钢板两种常用的植入物。

骨不连患者因患肢长期固定，常伴有骨质疏松，因此内固定物的选择尤其重要［2］，目前多应用单钢板固定，因其手术方法简单，手术暴露时间短、术中出血量相对较少而被临床医生广泛应用。但单钢板内固定治疗股骨干骨不连骨折发生骨不连的几率却逐年增高［3］。交锁髓内钉治疗股骨骨折是在20世纪80年代兴起的治疗骨折的新的手术技术，其通过在骨髓腔植入髓内钉，同时在远端及近端锁入螺钉，能够有效防止骨折断端旋转、分离、短缩，也被认为是治疗骨不连的一种有效的方法［4］，有报道称加压钢板固定联合交锁髓内钉治疗股骨骨折后骨不连具有良好的疗效。为了探讨两种手术方式在股骨骨不连的治疗效果，现对我院采取上述两种方法治疗骨不连的效果报道如下：

1 资料与方法

1.1 对象与分组 本研究经医院伦理委员会通过，患者知情同意并签署知情同意书。 选取2011年1月～2014年12月在我院治疗的股骨骨折后骨不连患者80例，随机分为交锁髓内钉联合锁定钢板固定与单纯锁定钢板固定组，各40例。在这80例患者中，20例第一次采用保守治疗，32例用钢板固定，28例用交锁髓内钉固定。分到两组后，联合组和单纯锁定钢板固定组的患者初次治疗的手术方法差异无统计学意义。对所有患者术后随访12个月。所有纳入研究的患者均由同一术者进行，两组患者性别、年龄和病程分别经统计学检验，结果提示差异无统计学意义（P＞0.05），两组资料具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般情况比较

1.2 纳入/排除标准 纳入标准：1.符合骨不连的诊断标准［5］：①股骨骨折端有异常活动持续 8 个月以上；②骨折端存在成角畸形或者出现骨萎缩；③下肢负重疼痛明显并且功能丧失；④X 线检查表现为：骨折间间隙明显，骨髓腔封闭，无骨小梁形成［8］。2.常规、生化检查指标正常，或指标不在正常范围但经其他手段治疗达到手术条件。

排除标准：1、外伤时合并其他部位严重骨折及严重的器官损伤患者；2、患者为病理性骨折，预期寿命不超过三年者；3、患者合并有精神病史或者不予与配合者。

1.3 手术方法 锁定钢板固定组：患者平卧位，行硬膜外麻醉，待麻醉效果满意后。切开原手术刀口，仔细对患者的骨折端周围组织逐层剥离，直至充分暴露股骨骨折断端。取出原内固定物，将骨折端彻底清理，利用骨刀去除骨不连的骨折端处软组织及硬化组织。对骨折端有感染的患者进行彻底的冲洗、引流，然后再结合患者的情况放置适当长度的加压钢板，置入皮质骨螺钉，取自体髂骨，修剪后值入骨不连端，压实，C 臂机下透视，观察钢板位置及股骨的复位等情况。待妥善复位之后，进行常规加压螺旋，最后对患者进行逐层缝合。

交锁髓内钉联合锁定钢板固定组：患者平卧位，行硬膜外麻醉，待麻醉效果满意后。切开原手术刀口，仔细对患者的骨折端周围组织逐层剥离，直至充分暴露股骨骨折断端。取出原内固定物，将骨折端彻底清理，利用骨刀去除骨不连的骨折端处软组织及硬化组织。对骨折端有感染的患者进行彻底的冲洗、引流。利用扩髓器对骨折两断端予以适当的扩髓处理，然后将髓内钉插入近端髓腔，慢慢经过骨折端至远端髓腔，然后将远端交锁针芯插入。再安装近端瞄准器，锁好近端锁钉。取自身髂骨修型后植入骨不连处所开骨槽并压实。选用长度适当的锁定钢板，置于患肢股骨外侧或前外侧，C 臂机下透视，观察钢板位置及股骨的复位等情况。待妥善复位之后，进行常规加压螺旋，最后对患者进行逐层缝合。

术后处理：两组患者术后给予预防性使用抗生素。待患者清醒后嘱患者活动下肢，以预防下肢深静脉血栓形成和肺动脉栓塞。患者于术后第2 天拔除引流管，术后第5～7天即可下床活动。

1.4 检查指标及疗效判定 详细观察并记录两组患者的手术时间、术中出血量、住院天数、膝关节功能HSS评分，术后并发症发生情况等。并且对患者进行定期随访，随访时间至术后12个月。来院复查X线片，了解患者手术部位有无疼痛等异常，内植入物有无松动、内固定螺钉有无退出的情况，并且记录骨折临床愈合情况等。

1.5 统计学方法 本研究的统计学方法均采用软件SPSS20.0，计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用卡方检验。结果P＜0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术时间，术中出血量，住院天数，骨折愈合时间比较 锁定钢板固定组与交锁髓内钉联合锁定钢板固定组的手术时间，术中出血量，住院天数，骨折愈合时间的相关数据经统计学检验，结果显示单纯锁定钢板固定组的手术时间，术中出血量，住院天数短于交锁髓内钉联合锁定钢板固定组（P＜0.05），但是，骨折愈合时间比联合组长，见表2，（图1，2）

表2 两组患者手术时间，术中出血量，住院天数，骨折愈合时间比较

图1 45岁，男，骨不连，给予钢板固定术后愈合良好

图2 患者女，43岁，下肢骨折，骨不连后行髓内钉固定，术后愈合良好

2.2 两组患者膝关节关节HSS评分比较 两组患者等相关数据经统计学检验，结果显示交锁髓内钉联合锁定钢板固定组膝关节的功能HSS评分优于单纯锁定钢板固定组，差异具有统计学意义，见表3。

表3 两组患者膝关节关节HSS评分比较（例）

2.3 两组患者的并发症的比较 两组患者术后并发症发生率等相关数据经统计学检验，结果显示锁定钢板固定组总并发症例数的发生情况明显多于交锁髓内钉联合锁定钢板固定组，差异具有统计学意义，见表4。

表4 两组患者的并发症的比较（例）

3 讨论

在造成股骨干骨折不愈合的一系列原因中伤口周围软组织条件差，丢失过多、骨折端血液学障碍、开放性骨折合并感染、骨折固定不当、四肢过度牵引、手术或者手法复位时骨折断端对位不良等因素被认为是导致骨折不愈合的重要原因［6］。目前，骨不连主要的手术治疗包括：内固定和外固定两种。其中植入物内固定常常被用于骨不连的治疗，是一种常用的手术方式。植入物内固定通常包括带锁髓内钉和动力加压钢板两种。

加压钢板内固定具有操作简单，所需工具少，安装方便等优点。但该手术方法在治疗过程中常常有一些不足［7］：第一、该手术容易对患者造成较大的创伤，患者的术中出血量往往较大；第二、钢板需要固定在骨折端的外侧，对骨折端的弯曲应力也相应的变大。第三、有些患者在需要较长的钢板时，需要做较大的手术切口，对伤口周围的血供常常影响较大，常常影响骨折的愈合。第四、加压钢板会随着骨折的吸收而作用减弱，且后期会有应力遮挡效应，容易发生再次骨折。第五、钢板的加压作用是通过对肌肉作用于骨折端的，因此临床还可能会出现骨折延迟愈合的情况。另外，对于股骨骨折愈合不佳患者最开始接受钢板固定的患者，若骨不连手术再次选择钢板内固定时，由于上次手术积累过多钉孔以及骨质疏松等原因，常常出现钢板断裂和螺钉松弛等严重的后果。本次研究结果也显示，在40例的患者中，大部分患者均获得了骨折痊愈，但是，相对于联合固定组的患者，加压钢板在术后相关并发症，骨折愈合时间，膝关节功能恢复情况等明显的不如联合组，经比较差异均有显著性意义（P＜ 0.05）。

带锁髓内钉固定的优点主要有，第一、治疗时髓内钉为中心性固定可很好地对抗内收肌群强大的内收效应；对抗骨折端扭转应力、压应力作用较好，而对剪切应力效果不佳。扩髓时打通髓腔和产生的骨碎屑在骨不连部位形成内植骨的效应，成为髓内钉治疗骨不连的最大优势［8］。有文献报道，传统的钢板固定为偏心固定，这种方法在对抗骨折端扭转应力，压应力，剪切应力，等方面有很好的作用［9］；第二、髓内钉可以避免钢板固定为使骨折端解剖复位需过多暴露骨折端导致的骨折端周围软组织血运的损伤，这可以与钢板固定互补，促进骨折愈合；第三、由于交锁髓内钉固定联合钢板固定能提供牢靠的固定，患者常常可以进行早期的关节功能锻炼，因此对于患者的膝关节功能恢复具有重要作用［10］。 无论是带锁髓内钉固定还是钢板固定，都有其缺点。因此，本文把钢板内固定和髓内钉固定两种固定方式结合，利用其优势互补，来治疗股骨骨不连骨折。

张宁［11］等用带锁髓内钉辅以锁定钢板治疗股骨骨不连骨折33例，术后均获得良好的临床效果。宋元［12］等对36例股骨骨不连骨折进行带锁髓内钉辅以锁定钢板治疗，所以患者术后均获得骨折愈合，获得了良好的临床效果。林晓［13］等通过对156例患者进行钢板固定和带锁髓内钉辅以锁定钢板治疗股骨骨不连骨折，也证明联合组具有明显的优势。同样，本研究中也发现联合组膝关节功能，术后骨折愈合情况，术后并发症发生率等明显好于钢板固定组。

综上所述，髓内钉固定与加压钢板均可用于股骨骨不连的治疗。但是，髓内钉治疗股骨骨折骨不连可以使患者获得更好的手术效果值得临床推广运用。

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Combine interlocking intramedullary nail and dynamic compression plate fixation versus dynamic compression plate fixation for nonunion after femoral fracture

Song Bi-hui, Liu Wan-jun
(Orthopaedics The First Clinical Medical, College of China Three Gorges University, Orthopedics Yichang Central People's Hospital of Hubei Province Yichang, Yichang 443003, China)

Objective To observation the clinical curative effect of combine interlocking intramedullary nail and dynamic compression plate fixation versus dynamic compression plate fixation for nonunion after femoral fracture. Methods In this study, we retrospective review 80 patients with nonunion after femoral fracture. Forty patients were treated with combine interlocking intramedullary nail and dynamic compression plate fixation, the others were treated with dynamic compression plate fixation. To value relevant index of the two groups during eighteen moths’ follow up. Results The operative time of combine interlocking intramedullary nail and dynamic compression plate fixation versus dynamic compression plate fixation was respectively108.39± 14.7, 63.68±15.9minmin; blood loss was 413.25±19.8, 240.78±18.2ml; the hospital stay was respectively 15.27±2.2, 10.48 ±1.8 days; fracture healing time was respectively 16.5±4.1, 21.8±5.8; the complication rate was22.5%(12/40), 5%(3/40). Conclusion These findings suggest that compared with the combine interlocking intramedullary nail and dynamic compression plate fixation, dynamic compression plate in treatment of femoral bone nonunion fracture can obtain shorter operative time, lesser blood loss, shorter hospital stay. But the combine interlocking intramedullary nail and dynamic compression plate fixation achieved an shorter fracture healing time, less complication rate, better knee function .

femoral fractures; bone nails; internal fixates; fracture nonunion

R687.3

A

1673-016X（2017）01-0102-04

2016-12-31

宋碧珲，E-mail：2976729783@qq.com