12 516张门急诊处方点评与分析

庞立峰

（河南省南阳市第一人民医院药学部，河南 南阳 473010）

12 516张门急诊处方点评与分析

庞立峰

（河南省南阳市第一人民医院药学部，河南 南阳 473010）

目的：了解南阳市第一人民医院门急诊处方现状，通过点评与干预，提高处方质量，促进合理用药。方法：按照《处方管理办法》和《医院处方点评管理规范（试行）》的相关规定，从我院2016年1 - 6月的门急诊处方中每月随机抽取2日处方共12 516张进行统计、点评与分析。结果：平均每张处方用药品种为2.73种，门急诊抗菌药物使用率分别为20.82%和40.31%，平均注射剂使用率为25.60%，基本药物使用率为39.84%，平均每张处方金额为95.32元，不合格处方546张（4.36%），其中不规范处方322张（2.57%），用药不适宜处方224张（1.79%），无超常处方。结论：我院处方合格率达到了国家卫生计生委对三级医院处方合格率不低于95%的要求，但仍存在一些问题，医院应继续加强处方监管，建立长效的干预机制，提高合理用药水平。

门诊；急诊；处方点评；合理用药

处方是指由注册的执业医师和执业助理医师在诊疗活动中为患者开具的，由药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书，也是医疗活动中具有法律效力的医疗文书，其书写质量直接关系到患者的生命与健康[1-2]。处方点评成为检验临床用药合理性和评判处方质量的重要依据。为提升南阳市第一人民医院（以下简称“我院”）的药学服务水平，我院按照《处方管理办法》和《医院处方点评管理规范（试行）》，每月对门急诊处方进行点评和分析，并及时干预，为促进合理用药提供参考。

1 资料与方法

选取我院2016年1 - 6月的门急诊处方，每月随机抽取2日处方共12 516张（不含麻醉、精神药品处方）。依据《处方管理办法》和《医院处方点评管理规范（试行）》等规定和《新编药物学》（第17版）以及药品说明书等资料为评价标准，利用临床药学管理系统（PASS）和Excel软件对处方进行统计分析。

2 结果

2.1 门急诊处方基本指标

对抽取的12 516张处方进行点评，按照《医院处方点评管理规范（试行）》的附录《处方评价表》中的各项指标进行汇总，点评结果中平均每张处方用药品种数、门急诊抗菌药物使用率、注射剂使用率、基本药物使用率、处方合格率等指标情况均较好，具体见表1。

2.2 不合理处方

在点评的12 516张处方中，不合理处方总计546张，其中不规范处方322张，占不合理处方的58.97%，用药不适宜处方224张，占不合理处方的41.03%，无超常处方。不规范处方以处方前记、后记内容书写不规范或缺项最多（30.95%），用药不适宜处方以适应证不适宜最多（22.34%）。具体分布及构成比见表2。

表1 2016年1-6月门急诊处方基本指标情况

表2 不合理处方分布及其构成比

3 讨论

3.1 门急诊处方点评基本情况

我院门急诊处方平均每张处方用药品种数为2.73种，平均注射剂使用率为25.60%，与世界卫生组织（WHO）规定的发展中国家医疗机构门诊药品合理利用的标准，即平均每张处方用药品种数为1.6～2.8种，注射剂使用率为13.4%～24.1%基本相符[3-4]，其中注射剂的使用率稍高于规定标准，与国内某些报道相比也偏高[5]，这与我院门急诊处方中儿科处方所占比例较大有关。一方面儿童患者免疫力低，病情发展较快，使用注射剂更易于快速控制病情，另一方面医生迫于某些家长的要求，为使患儿早日康复，多数家长更倾向于注射给药。注射给药尤其是静脉滴注给药虽然起效快，但同时增加了不良反应发生率，所以建议临床医师合理地选择给药途径，尽量遵循“能口服不肌注，能肌注不静滴”的用药原则。门诊急诊抗菌药物使用率分别为20.82%和40.31%，均稍高于《全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》提出的“综合医院门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%”的规定。我院自2011年开展抗菌药物专项整治以来，抗菌药物的使用情况已经有明显改进，但与规定仍有些许差距，提示我院需要继续加强抗菌药物的监管和干预，不断提高合理用药水平。基本药物使用率较高，这与我院近年来不断加强对国家基本药物政策的认识、宣传和监管密不可分。药品通用名使用率和平均每张处方金额等指标情况均较好。处方合格率为95.63%，达到了国家卫生计生委对三级乙等医院处方合格率不低于95%的规定。

3.2 不规范处方

不规范处方占不合理处方的58.97%，其中以前记、后记内容书写不规范或缺项所占比例最大。前记问题主要表现在处方费别选择“一卡通”，这与我院2014年开始启用电子处方有关。我院的电子处方系统中费别栏预设“一卡通”为默认选项，医师由于工作繁忙，缺乏审核，也可能对电子处方系统操作不熟悉而导致。我科也正在积极与医院信息科沟通解决，总体上启用电子处方后我院的处方不规范现象有了很大的改善。后记问题多为无医师手签名或个别医师签名与留样不一致。处方诊断问题主要体现在诊断书写为“0”“体检”“开药”或用字母表示，与文献报道相似[6]。诊断不仅是医师合理用药的前提，也是药师正确审核调剂处方的依据，因此诊断缺项或不规范会造成处方调配障碍，建议医师引起重视。其他问题如部分处方开具青霉素类抗菌药物未注明皮试结果或“续用”；处方用法书写为“注射”，未注明具体注射途径；开具儿童处方选择白色普通处方等。引起这些问题一方面可能是医生不细心，在开完处方后未审核，另一方面也可能是对问题的严重性认识不足，认为这些小问题无足轻重。处方是有具法律效应的医疗文书，处方上的一切字迹均具有法律效力，一旦发生医疗纠纷，医师将负有不可推卸的责任。我院将继续加强处方相关制度的培训、学习，对不规范处方及时干预，尽量减少此类不规范处方的发生。

3.3 用药不适宜处方

3.3.1 适应证不适宜患者同时患有多种疾病或由一种疾病引起多种并发症，而医师在诊断栏只写一种疾病名称。如诊断为肝硬化，开具卡托普利片；诊断为支气管炎，开具多酶片、乳酶生片；诊断为糖尿病，开具左甲状腺素钠片等。诊断书写不全，药师就无法判断用药的正确性，建议医师在书写诊断时一次性书写完全。此外还有诊断为上呼吸道感染、疱疹性咽峡炎、手足口病、病毒性脑炎、慢性支气管炎等疾病，开具抗菌药物。前4种疾病一般是由病毒感染引起，慢性支气管炎属于非特异性炎症反应，因此只有患者有继发细菌感染指征时才考虑加用抗菌药物，乱用、滥用抗菌药物不仅会引起细菌耐药，也可能导致药源性疾病，加重患者负担[7]。

3.3.2 存在配伍禁忌患者诊断为腹泻或肠炎同时开具鞣酸蛋白片，蒙脱石散和活菌制剂。鞣酸蛋白在肠内释放出鞣酸，鞣酸能抑制、吸附活菌制剂，蒙脱石散也具有较强的吸附作用，所以不能与活菌制剂同时服用，建议给药时有一定的时间间隔。诊断为支气管炎的患者同时使用阿奇霉素片和头孢克洛片。头孢克洛属于β-内酰胺类抗菌药，主要通过与细菌细胞膜上的青霉素结合蛋白结合而抑制细菌细胞壁黏肽的合成，使之不能交联而造成细胞壁的缺损，致使细菌失去屏障而死亡，是繁殖期杀菌剂。大环内酯类抗菌药如阿奇霉素、罗红霉素，为速效抑菌剂，主要是阻碍细菌蛋白质的合成，抑制细菌的细胞分裂，它使细菌繁殖力下降，从而降低β-内酰胺类的杀菌效果。但也有文献报道[8]β-内酰胺类联合大环内酯类抗菌药物，可扩大抗菌谱、降低耐药性，与传统理论相矛盾，效果与体外实验结果难以取得一致，需要更进一步的实验研究来验证。

3.3.3 用法、用量不适宜如中药制剂热毒宁注射液、喜炎平注射液用后需用5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液冲洗输液管后，方可使用第二种药物，我院处方中使用此类制剂大部分未下冲管医嘱。中药注射剂成分复杂，与其他药物配伍禁忌的临床经验有限，滴注速度、特异体质等因素都可能导致严重不良反应发生，因此建议使用前后冲洗输液管[9]。部分药品如硝苯地平缓释片开具用法为“10 mg/次，1次/d”，硝苯地平缓释片的作用持续时间为12 h，所以2次/d。富马酸酮替芬片“1 mg/次，3次/d”，用药频次较高，按照说明书2次/d给药即可。

3.3.4 遴选药品不适宜开具药品未考虑到特殊群体的用药。如患儿1岁2个月，诊断为急性胃肠炎，开具复方地芬诺酯片。因复方地芬诺酯可导致新生儿和幼儿呼吸抑制，说明书中规定2岁以下儿童禁用。患儿10月5天，诊断为上呼吸道感染，开具磷酸奥司他韦颗粒。奥司他韦用于1岁以下儿童治疗流感的安全性和有效性尚未确定，因此儿童慎用。类似这样的药品如左氧氟沙星片可导致关节软骨病变，因此18岁以下禁用，羧甲司坦口服液2岁以下慎用等。建议医师在用药上尽可能优先选用安全级别高的药物，特殊情况下权衡用药利大于弊才选择应用。

4 结语与展望

处方点评和干预对提升门急诊处方质量，促进合理用药有非常积极的作用。通过本次点评发现我院处方中仍存在不少问题，医院需要加强对医务人员药学法规和合理用药方面的知识培训，使医师认识到处方书写的重要性。药学人员通过处方点评也发现了自身知识的局限性，因此需要不断学习，掌握丰富的药学知识和基本医学知识，提高专业素养，培养职业敏感性，善于从药物的药理特性等方面思考，才能发挥药学人员在处方调配中对处方质量的监督作用，提高处方合理率[10]。此外，药师在每月处方点评后及时将不合理处方反馈给医师，让医师避免同类错误再次出现，不断提高我院的合理用药水平。

从未来发展来看，信息化系统将在医院各项工作中发挥重要作用。我院下一步需继续完善处方相关的信息化系统，其中包括电子处方系统和合理用药软件等。定期对电子处方系统进行维护，补充并完善电子处方系统中的预设项目，包括准确、规范的诊断项目，规范的药品名称，给药方法等，删除一些不规范的干扰项目。我院也将积极完善合理用药软件，探索自动化的处方点评模式，力争使处方点评抽样方法更加科学、合理，同时也尽可能实现对包括患者的基本信息、药物相互作用、配伍禁忌、给药途径、给药频率和剂量等全方面的自动化点评，进一步提高处方点评的效率和科学性[11]。另外医院将建立微信、微博等院内信息交流平台，使院内药学信息交流畅通，也可以通过短信、邮件等方式将点评过程中发现的问题及时与医师进行交流，最大限度地实现处方结果反馈的时效性，提高药学服务水平[12]。

[1] 卫生部.处方管理办法[S].卫生部令第53号.2007-02-14.

[2] 吴蓬,杨世民.药事管理学[M].北京:人民卫生出版社,2005:275-276．

[3] 丁启强,孟祥林.刘佳,等.我院6 000份处方点评分析[J].中国药房,2014,25(22):2047-2049.

[4] 李洋,颜虹.处方信息的分析和利用[J].中国医院统计,2005,12(1):79-82.

[5] 张苗苗,梁芝萍,李联.某院2013年下半年门诊处方点评及用药分析[J].中国药房,2014,25(42):3968-3969.

[6] 胡咏,谢婧,陈泽莲.2012年-2013年四川大学华西医院急诊处方点评分析[J].华西医学,2014,29(12):2246-2249.

[7] 刘英,马新燕,何新苗.我院2014年门急诊处方点评与分析[J].儿科药学杂志,2015,25(10):48-51.

[8] 欧阳山丹,朱诗塔,潘浩.β-内酰胺类和大环内酯类抗生素联合应用的研究进展[J].中国药物应用与监测,2010,7(5):312-314.

[9] 韩宗红.我院2013年中药注射剂处方点评实践[J].儿科药学杂志,2015,21(2):38-41.

[10] 蒋骄龙,蔡林.解放军第181医院2012年6月-2014年6月处方点评与分析[J].中国医院用药评价与分析,2015,15(3):392-394.

[11] 高立娜,翟丽杰,张静.门诊处方点评与不合理处方分析[J].中国药事,2016,30(6):620-624.

[12] 唐捷,李林,龙云,等.我院2012-2014年处方点评分析[J].中国执业药师,2016,13(1):3-9.

本文编辑：鲁守琴

Comments and Analysis on 12 516 Prescriptions in Outpatient Service and Emergency

Pang Li-feng
(Department of Pharmacy, The First People’s Hospital of Nanyang City, Henan Province, Henan Nanyang 473010, China)

Objective：To understand the current situation of prescriptions in outpatient service and emergency of The First People’s Hospital of Nanyang City so as to improve the quality of prescriptions and promote rational use of drugs through comments and intervention.Methods：According to the relevant requirements in Prescription Administrative Policy and Management Standard for Hospital Prescription Comment (Trial), a total of 12 516 prescriptions were sampled from this hospital from January to June 2016, two days for each months, for statistic analysis and comment.Results：In average, 2.73 kinds of drugs were included in each prescription. The application rates of antibacterial agents in outpatient service and emergency were 20.82% and 40.31% respectively. However, the mean application rates of injection and essential drugs were 25.60% and 39.84% respectively. The average amount of money for each prescription was RMB 95.32. A portion of 546 irrational prescriptions were found, accounting for 4.36% of total prescriptions, of which 322 (2.57%) were non-standard prescriptions, and 224 (1.79%) involved in improper use of drugs. No supernormal prescriptions were found.Conclusion：The qualif ction rate of prescriptions in this hospital met the requirements of not less than 95% for Third Class hospitals. However, there were still some problems. In order to improve the rational use of drugs, the supervision of prescriptions should by further strengthened to establish a long-acting interventional mechanism.

Outpatient Department; Emergency Department; Comment on Prescription; Rational Use of Drugs

R95

A

10.3969/j.issn.2096-3327.2017.02.012

2016 - 10 - 12

庞立峰，女，药师。研究方向：临床药学。E-mail：plf_321@163.com