不置肾造瘘管部分无管化经皮肾镜取石术临床研究

张丽+徐伶俐+黄秀娟

（四川大学华西医院泌尿外科，成都 610041）

[摘 要] 目的：研究不置肾造瘘管部分无管化经皮肾镜取石术（Percutaneous nephrolithotomy，PCNL）的临床疗效与安全性。方法：以我院2013年7月～2016年7月收治的185例泌尿系结石患者为研究对象，进行回顾性分析。按照患者PCNL术毕管路留置情况，将留置肾造瘘管、双J管者纳入对照组（n=113），将仅留置双J管者纳入观察组（n=72）。比较两组患者手术情况、恢复情况及并发症发生情况，分析部分无管化的临床效果与安全性。结果：观察组术后3 h VAS评分、住院时间及住院费用，术后镇痛药物用量、漏尿时间、恢复工作时间，术后发热、肾周血肿发生率均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），两组患者手术时间、结石清除率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。观察组术后发热、肾周血肿发生率均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：PCNL术毕不留置肾造瘘管能够缩短恢复时间、降低术后感染风险，能够在不影响结石清除效果的前提下提高治疗安全性，对于符合部分无管化PCNL适应证的患者，该术式具有确切的应用价值。

[关键词] 肾造瘘管；部分无管化；经皮肾镜取石术；泌尿系结石

中图分类号：R69 文献标识码：A 文章编号：2095-5200（2017）04-075-03

DOI：10.11876/mimt201704030

作为我国常见的泌尿系疾病，泌尿系结石的发病率约1%～5%，其中接近25%患者需接受手术治疗[1]。对于直径较小的结石，体外冲击波碎石术（ESWL）可使90%患者得到明显改善[2]，若为复杂结石或较大结石，则需考虑经皮肾镜取石术（Percutaneous nephrolithotomy，PCNL），目前临床关于PCNL术毕管路的留置尚存在争议，有学者指出，术毕不留置肾造瘘管可减少患者不适，加速康复，但也有学者认为，部分无管化可能导致并发症增加[3]。本研究就部分无管化PCNL治疗泌尿系结石的效果与安全性进行了分析。

1 资料与方法

1.1 对象

2013年7月～2016年7月于我科就行PCNL的185例泌尿系结石[4]患者，排除多发结石>3个或结石平均直径>4 cm者。参照文献[5]行气压弹道碎石，冲出结石碎粒，明确无结石残留后观察组不留置肾造瘘管，仅留置5F双J管及导尿管[6]；对照组留置5F双J管、导尿管及14F肾造瘘管各1根，縫合穿刺口皮肤，结束手术。术后6～8周随访时若未见并发症，即可于膀胱镜下实施双J管拔除[7]。

对照组（n=113）、观察组（n=72）年龄、结石平均直径、性别、结石类型、结石数量等一般临床资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

1.2 观察指标

比较两组患者手术情况、恢复情况及并发症发生情况，分析部分无管化的临床效果与安全性。其中，手术情况包括手术时间、结石清除率（未见结石残留或残留结石直径≤4 mm即可判定为结石清除[8]）、术后3 h疼痛视觉模拟评分（VAS）、术后住院时间及住院费用；恢复情况包括术后镇痛药物（哌替啶）用量、术后1 d血红蛋白下降值、漏尿时间、肠道功能恢复时间及恢复工作时间；并发症包括术后输血、大出血、发热（体温≥38.5℃）、肾周血肿等。

1.3 统计学分析

对本临床研究的所有数据采用SPSS18.0进行分析，性别、结石类型、结石清除率等计数资料以（n/%）表示，并采用χ2检验，年龄、结石平均直径、手术时间等计量资料以（x±s）表示，并采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况

观察组术后3 h VAS评分、住院时间及住院费用均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），两组患者手术时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。对照组结石清除率为97.35%（110/113），与观察组的94.44%（68/72）比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

2.2 恢复情况

观察组术后镇痛药物用量、漏尿时间、恢复工作时间均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.3 并发症发生情况

观察组术后发热、肾周血肿发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

3 讨论

自20世纪80年代初PCNL概念被首次提出以来，PCNL已成为泌尿系复杂结石的首选治疗术式，但术后仍存在较高的出血、疼痛风险[9-10]。为规避上述风险，有学者建议术毕留置肾造瘘管，借助其引流及压迫止血作用，降低尿液渗漏、尿囊肿形成，但相应地也可造成恢复时间延长、造瘘管不适及相关并发症[11]。

鉴于PCNL术后留置管路所致风险，有学者建议将无管化PCNL应用于泌尿系结石的治疗[12]。无管化PCNL包括完全无管化及部分无管化，其中前者具有较高的结石残留、梗阻、尿外渗风险，可能引发剧烈肾绞痛，应用时需严格掌握适应证，且技术条件要求较高，临床应用较为受限[13]。因此，近年来临床愈发重视部分无管化PCNL的应用，即不留置肾造瘘管，仅留置双J管及尿管，以期在保证引流效果的基础上，尽可能降低术后并发症发生风险[14]。

本研究就部分无管化PCNL治疗泌尿系结石的临床价值进行了观察，结果表明，较传统置管而言，术毕不留置肾造瘘管可明显降低管路感染所致发热、肾周血肿风险；而PCNL术后输血、大出血多由术中操作不慎引发，如肾镜摆动幅度过大、扩张过深等，故管路的留置与否不会影响出血相关并发症[15]。与此同时，由于无须留置肾造瘘管，患者术后疼痛不适可得到明显控制，镇痛药物用量亦更低，且伤口愈合时间、漏尿时间均有效缩短，在促进患者早期恢复的同时，也减少造瘘管护理、伤口换药等方面产生的费用[16]，对降低其经济负担具有积极意义。通过住院时间的缩短与并发症的控制，患者可更早投入正常生活、工作中，这也是部分无管化PCNL的优势所在。

但是，不是所有患者均适合接受部分无管化PCNL治疗，如Vig等[17]指出，手术经皮肾穿刺为双通道者、肾盂集合系统有穿孔者，均需留置肾造瘘管，以避免集合系统引流不畅所致尿路梗阻甚至严重感染。对于双侧上尿路结石需行双侧PCNL取石者，亦不适合部分无管化，主要与该类患者手术时间往往较长、结石较大或需二次清石，术中、术后抗感染要求较高有关。

综上所述，不置肾造瘘部分无管化PCNL具有创伤小、恢复快、疗效确切的优势，应注重部分无管化PCNL适应证的选择，最大限度保证该术式的治疗效果与安全性。

参 考 文 献

[1] Gonen M， Basaran B. Tubeless percutaneous nephrolithotomy： spinal versus general anesthesia[J]. Urol J， 2014， 11（1）： 1211.

[2] Aghamir S M K， Elmimehr R， Modaresi S S， et al. Comparing Bleeding Complications of Double and Single Access Totally Tubeless PCNL： Is It Safe to Obtain More Accesses？[J]. Urol Int， 2015， 96（1）： 73-76.

[3] 曾国华， 李逊. 经皮肾镜取石术[M]. 北京：人民卫生出版社， 2011.

[4] Schilling D， Hüsch T， Bader M， et al. Nomenclature in PCNL or The Tower Of Babel： a proposal for a uniform terminology[J]. World J Urol， 2015， 33（11）： 1905-1907.

[5] Yu C， Xu Z， Long W， et al. Hemostatic agents used for nephrostomy tract closure after tubeless PCNL： a systematic review and meta-analysis[J]. Urolithiasis， 2014， 42（5）： 445-453.

[6] Skolarikos A， Alivizatos G， Jj D L R. Percutaneous nephrolithotomy and its legacy.[J]. Eur Urol， 2005， 47（1）：22.

[7] Padovani G P， Vicentini F C， Marchini G S， et al. Peripyelitis： A risk factor for urinary fistula after tubeless PCNL[J]. Int Braz J Urol， 2015， 41（1）： 177-178.

[8] 朱文彬. 應用术前因素预测经皮肾镜取石术后结石清除率[D]. 济南：山东大学， 2011.

[9] Sebaey A， Khalil M M， Soliman T， et al. Standard versus tubeless mini-percutaneous nephrolithotomy： A randomised controlled trial[J]. Arab J Urol， 2016， 14（1）： 18-23.

[10] 郑刚， 丁宏毅， 郝兴发. 经皮肾镜取石术并发症分析[C]// 安徽省第十三次泌尿男科学术会议. 2012.

[11] Bhangu G S， Bansal D， Shah A S， et al. Totally tubeless percutaneous nephrolithotomy： one year single institute prospective study[J]. Int Surg J， 2016， 4（1）： 224-228.

[12] 资小龙， 阳旭明， 陶学庭， 等. 输尿管软镜和微通道经皮肾镜碎石取石术治疗肥胖患者输尿管上段结石的对比分析[J]. 中国内镜杂志， 2014， 20（5）： 544-547.

[13] Tyagi A， Ramana B， Ramesh D， et al. A Prospective Study on Outcomes of Tubeless Percutaneous Nephrolithotomy–Our Experience in SVIMS[J]. J Contemp Med Res， 2016， 3（9）： 2608-2611.

[14] 安瑞华， 甘秀国. 微造瘘经皮肾镜取石无管化好还是置管好[J]. 现代泌尿外科杂志， 2014， 19（6）：412-413.

[15] Lien C C， Liu Y T， Lan C Y， et al. Experience of tubeless percutaneous nephrolithotomy with hemostatic sealant use[J]. Urol Sci， 2015， 26（2）： 41-42.

[16] Jou Y C， Lu C L， Chen F H， et al. Contributing Factors for Fever After Tubeless Percutaneous Nephrolithotomy[J]. Urology， 2015， 85（3）： 527-530.

[17] Vig M， Vig V， Nagi G S， et al. Prospective study comparing the safety and efficacy of totally tubeless percutaneous nephrolithotomy vs standard percutaneous nephrolithotomy[J]. Int J Res Med Sci， 2016， 4（5）： 1379-1382.

[18] Falahatkar S， Farzan A， Allahkhah A， et al. Complete supine tubeless percutaneous nephrolithotomy[J]. Urol J， 2014， 11（2）： 1527-1529.

第一作者：张丽，本科，研究方向：泌尿外科临床，Email：249765830@qq.com。