经口底入路腔镜与开放甲状腺切除术治疗良性甲状腺结节性疾病的临床研究

陈晓英+韩宏斌+陈强+孙红戈+王宇翔+晏党

[摘要]目的 探讨经口底入路腔镜甲状腺切除术与传统开放甲状腺切除术治疗良性甲状腺病变的临床效果。方法 选取2013年11月～2015年8月我院收治的甲状腺腺瘤或结节性甲状腺肿患者62例，按照患者意愿分为观察组和对照组。观察组25例采用经口底入路腔镜手术治疗；对照组37例采用传统开放甲状腺切除治疗。比较两组手术时间、术中出血量、术后引流量、住院时间、术后并发症发生率及美观满意度。结果 观察组甲状腺切除术均成功完成，围术期无明显并发症，观察组术中出血为（25±5）ml，术后住院时间为（4.4±0.6）d；对照组术中出血量为（35±5）ml，术后住院时间为（6.6±0.7）d，差异有统计学意义（P<0.05）。两组在手术时间、术后第一天引流量、术后复发情况、术后6个月咽部吞咽不适感比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论 与传统开放甲状腺切除术比较，经口底入路甲状腺切除术具有切口隐蔽、术后恢复快的优点，同样安全且可靠。

[关键词]甲状腺切除术；经口底入路；腔镜

[中图分类号] R735 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2017）02（b）-0034-03

[Abstract]Objective To investigate the clinical effect of transoral and conventional open thyroidectomy to treat benign thyroid disease.Methods 62 patients with benign thyroid disease in our hospital from November 2013 to August 2015 were selected and were divided into the observation group and the control group by the patients willing.The observation group was included 25 patients and were received thrnsoral access for thyroidectomy，the control group was included 37 patients and had conventional open thyroidectomy.The operation time，postoperative drainage，hospital stay time，postoperative complications and cosmetic satisfactory were compared.Results 25 patients were successfully completed transoral thyroidectomy，without any perioperative complications.The intraoperative blood loss of observation group was（25±5） ml and hospitalization time was （4.4±0.6） days；the intraoperative blood loss of control group was （35±5） ml and hospitalization time was （6.6±0.7） days，with siginifiant difference（P<0.05），the operation time，the first day drainage after operation，the rate of postoperative recurrence and the feeling about pharyngeal swallowing after 6 months were no siginifiant differences（P>0.05）.Conclusion Transoral thyroidectomy can be perfomed in patients with begnign thyroid lesions with cosmetic incision，recoveryfaster，safe and reliable compared to convential open thyroidectomy.

[Key words]Thyroidectomy；Transoralaccess；Endoscope

甲狀腺结节是较为常见的甲状腺疾病，多发生于青年女性。目前甲状腺患者在接受治疗同时要求尽量减少传统的甲状腺手术术后遗留切口瘢痕影响，微创技术不断得以应用于甲状腺切除术[1]。Huscher等[2]在1997年开展了世界首例腔镜甲状腺切除术，取得满意的临床效果，目前较为常用的手术入路为经胸乳入路甲状腺切除术，但该手术入路术后仍然会造成患者胸部不适。Wilhelm等[3]于2009年报道了世界上首例经口入路甲状腺切除术，我院自2013年11月开展此类手术，本研究总结我院相关临床病例探讨经口底入路甲状腺切除术的临床效果及特点。

1 资料与方法

1.1一般资料

选取2013年11月～2015年8月我院收治的甲状腺腺瘤及结节性甲状腺肿的患者62例作为研究对象，术前充分向患者告知两种手术方法的风险及并发症的情况，取得患者的知情同意。将所有患者分为观察组与对照组，观察组25例，其中男性17例，女性8例；平均年龄（32.8±19.1）岁；结节最大直径（28.5±8.8）mm；术中采用腺叶次全切10例，部分切除15例。对照组37例，其中男性21例，女性16例；平均年龄（33.2±18.9）岁；结节最大直径（29.4±9.6）mm；术中采用腺叶次全切15例，部分切除22例。术前所有患者均接受经超声及螺旋CT初步诊断为甲状腺腺瘤或结节性甲状腺肿（经口底入路腔镜组最大直径<5 cm）。所有患者一般情况良好，能够耐受全身麻醉手术，术前无意识方面障碍。两组患者在性别构成比、年龄、结节最大直径及具体手术方式等方面比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2手术方法

两组患者均采用气管插管、静脉加吸入全身麻醉的方法，手术体位采用截石位，颈部仰卧，术中手术标本常规采用术中快速冰冻切片检查方法。

1.2.1经口底入路腔镜方法 观察组患者经鼻行气管插管，取仰卧张口位，肩下加垫。采用三孔法行手术操作，口腔底部两侧下颌腺管乳头之间的中线部位的口腔黏膜做长约10 mm的小切口，沿着肌纤维进行钝性分离至颈前筋膜和颈阔肌以下区域，插入5 mm的Trocar，以6～8 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的压力持续充入CO2钝性分离颈阔肌下间隙（气体分离），于口腔前庭两侧分别行小切口插入3 mm的Trocar，继续分离至胸锁乳突肌中间点边缘，暴露颈前肌群并将其从甲状腺腺体分离，横断甲状腺峡部，钝性分离甲状腺腺体与气管之间组织，结扎并切断甲状腺上动脉、下动脉及静脉，仔细辨认喉上、喉返神经及甲状旁腺，切除腺体后经切口以抓钳移出，仔细止血，然后所有切口以可吸收线逐层缝合。

1.2.2开放性甲状腺切除手术方法 对照组患者气管内插管，仰卧位，垫高肩部并使头后仰充分显露颈部。胸骨上切迹上方2横指处沿皮纹行弧形切口，两侧达到胸锁乳突肌外缘。常规方法行甲状腺切除术，仔细止血后留置3～5 mm引流管。

1.3观察指标

比较两组患者手术时间、术中出血量、术后第1天引流量、术后住院时间，住院总体费用情况，两组患者围术期并发症情况。对所有患者进行随访，术后3、6个月分别采用颈部超声复查，明确患者恢复情况及是否存在复发。

1.4统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件对数据进行统处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1 两组患者手术效果的比较

两组患者均顺利完成手术，无明显围术期并发症。两组患者术中出血量及术后住院时间比较，差异有统计学意义（P<0.05），而在手术时间和术后第1天引流量比较，差异均无统计学意义（P>0.05）（表1）。

2.2两组手术后随访相关结果的比较

观察组患者术后6个月，随访期间有1例出现复发，3例患者咽部吞咽不适感；对照组患者术后6个月，随访期间1例出现复发，5例出现咽部吞咽不适感，差异无统计学意义（P>0.05）。随访6个月后手术切口美容满意度方面的反馈，观察组仅有4.0%（1例）表示不满意，显著低于对照组的40.5%（15例），差异有统计学意义（P<0.01）（表2）。

3讨论

甲状腺切除术是一种常见的外科手术方式，但因其术后颈部常留有手术瘢痕而不能满足患者的美容要求[1-2]。1997年Huscher等[2]在世界上首次成功完成腔镜行甲状腺腺叶切除术，因其具有美观特点及良好的手术效果，因此不断得以完善及发展，目前已经发展多种术式，现国内以胸乳入路为较为常用手术方式，但该种方式术后部分患者仍自觉胸部切口及原气道部位明显不适。Benhidjeb等[4]于2008年开展了经口腔前庭入路3孔腔镜甲状腺切除术，此种手术方式在顺应人体自然解剖层次的基础上充分满足患者的美容需要，同时缩短手术入路通道，进一步避免创伤，体现经自然腔道内径手术的理念。但经口腔镜甲状腺切除术需要术者较长的学习曲线及数量掌握腔镜手术器械，应在熟练掌握开放甲状腺手术、腔镜操作技能和娴熟处理术中可能出现各种并发症基础上，熟悉经胸乳路径甲状腺手术操作，方可进一步开展经口底入路甲状腺切除术。

经口底腔镜甲状腺切除术与传统开放甲状腺手术相比具有明显优势，但临床采用该术式需严格把握手术适应证及禁忌证[5-7]。腔镜甲状腺手术适应证包括①甲状腺腺瘤；②甲狀腺囊肿；③结节性甲状腺囊肿（单个或多个，最大直径<5 cm）；④孤立性毒性甲状腺结节；⑤低度恶性甲状腺癌。同时因口底手术切口长度的限制，因此该术式限制了能够术中切除的腺体的大小。本组患者未采用随机对照研究，入选经口底腔镜手术患者术前明确肿块最大直径均<5 cm，同时因患者术中需采用头部后仰及张口位，因此不适宜张口困难、颈椎病的甲状腺疾病患者。对于有全身麻醉禁忌证、凝血功能障碍、甲状腺放疗史及甲状腺癌需进一步行淋巴结清扫的患者也列为该种手术方式的禁忌证[8-10]。

经口底腔镜甲状腺切除术入路视角为从头侧到脚，同时颈部解剖结构复杂加之甲状腺血流丰富，建立合适手术操作空间十分重要，保持清晰视野并积极预防各种并发症发生[11-13]。常见手术并发症主要包括出血、喉返神经及喉上神经损伤、误切甲状旁腺、甲状腺危象、持续CO2灌注引起皮下气肿。因腔镜本身具有放大作用使操作更精细且术野清晰，术中分离神经不易过长，尽量减少长时间使用超声刀而引起热损伤，因此本组经口底腔镜甲状腺患者术中均未出现喉返神经、喉上神经、甲状旁腺损伤及术中出血并发症，同时术中严格控制CO2压力在6～8 mmHg，术后尽量排出颈前的CO2，本组患者术后未出现明显的皮下气肿及高碳酸血症。虽然理论上经口底腔镜甲状腺手术切口在口腔内，术后无法放置引流，增加切口感染的机会[14-16]，本组患者围术期均采用科学方式进行口腔护理及合理预防性应用抗生素，明显降低患者术后感染风险，本组患者术后未见明显创口感染情况。

与传统开放甲状腺切除术相比较，经口底腔镜甲状腺切除术均有颈部不瘢痕的特点，术中出血量减少、术后患者恢复较快、围术期并发症少的特点，使目前甲状腺微创手术治疗的一种趋势，但其学习曲线较长、需严格把控手术适应证，应根据术者的情况及患者的不同手术需要，制定个性化治疗方案，以达到良好的手术效果及患者满意度。

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（收稿日期：2016-12-29 本文编辑：顾雪菲）

[作者简介]陈晓英（1981-），女，本科，主治医师，研究方向：肿瘤外科