不同手术方法治疗甲状腺乳头状癌的疗效比较

周小帅+洪晓明+任薇

[摘要] 目的 比较不同手术方法治疗甲状腺乳头状癌的临床效果。 方法 选择我院2012年1月～2016年1月行手术治疗的甲状腺乳头状癌患者172例分为两组，每组86例，腔镜组行腔镜下甲状腺切除术，对照组行开放性手术，对两组的手术效果进行比较分析。并比较两组的术中出血量、淋巴级清扫数量、VAS评分、NSS评分、并发症情况。 结果 腔镜组患者的术中出血量（55.4±3.8）mL，淋巴结清扫数量（8.2±1.1）枚，分别与对照组比较，差异具有统计学意义（P<0.05），腔镜组患者术后12 h、24 h、48 h的VAS评分分别显著低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。腔镜组患者的NSS評分为（7.8±1.3）分 ，对照患者的NSS评分为（3.5±1.8）分，腔镜组患者的NSS评分显著高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。腔镜组术后无一例发生脂肪液化、永久性甲状旁腺功能低、永久性喉返神经损伤，其并发症明显少于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。 结论 不同手术方法治疗甲状腺乳头状癌均可以取得较好的效果，但腔镜下甲状腺切除术较开放手术具有手术创伤小、出血少、并发症少，美容效果好等优势，值得临床广泛推广和应用。

[关键词] 甲状腺乳头状癌；腔镜；开放性手术；美容效果

[中图分类号] R736.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）06-0043-04

[Abstract] Objective To compare the clinical effect of different surgical methods in the treatment of thyroid papillary carcinoma. Methods The surgical effect of 172 patients with papillary thyroid carcinoma who underwent laparoscopic surgery and open surgery in our hospital from January 2012 to January 2016 were compared and analyzed. Endoscopic group underwent endoscopic thyroidectomy， and the control group underwent open surgery.The intraoperative blood loss， lymphatic dissection quantity， VAS score， NSS score and complications were compared between the two groups. Results The intraoperative blood loss was（55.4±3.8） mL， the number of lymph node dissection was （8.2±1.1） in the endoscopic group，which was significantly different from that of the control group， respectively and the difference was significant（P<0.05）. The VAS score of the endoscopic group was significantly lower than that of the control group at 12 h， 24 h and 48 h respectively， and the difference was significant（P<0.05）. The NSS score of patients in endoscopy group was（7.8±1.3）， significantly higher than（3.5±1.8） of the control group， and the difference was significant（P<0.05）. There was no case of fat liquefaction， permanent low parathyroid function and permanent recurrent laryngeal nerve injury， and the complications in the endoscopy group were significantly fewer than those of the control group， and the difference was significant（P<0.05）. Conclusion Thyroid papillary thyroidectomy can achieve great results in treating thyroid papillary carcinoma with different surgical methods. However， laparoscopic thyroidectomy has the advantages of small trauma， less bleeding， fewer complications and good cosmetic effects compared with open surgery，which is worthy of promotion and application.

[Key words] Thyroid papillary carcinoma； Endoscopy； Open surgery； Cosmetic effect

甲状腺乳头状癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）是一种低度恶性肿瘤，占甲状腺癌的 70%～80%[1]。PTC具有肿瘤生长缓慢、淋巴转移早、预后较好等特点[2]。目前手术切除治疗是甲状腺乳头状癌常用的治疗方法且也为首选治疗方案。传统开放性手术作为甲状腺疾病外科治疗的金标准，手术切口长、术后常出现颈侧区麻木、疼痛等不适，严重影响患者的身心质量[3]。随着微创外科技术的不断发展和普及，腔镜下甲状腺切除术以手术操作简单，创口小，术后瘢痕小，符合美学要求等优点越来越广泛的应用于甲状腺乳头状癌的治疗，并取得了较好的效果[4-5]。为了证实上述观点，本研究对我院2012年1月～2016年1月行手术治疗的甲状腺乳头状癌患者172例分别行腔镜手术及开放性手术的手术效果进行比较分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

入选研究对象为我院2012年1月～2016年1月手术治疗的甲状腺乳头状癌患者172例，均为首次手术、年龄>18岁，除外合并严重心肝肾功能不全者以及有颈部手术史者，术前患者及家属均对手术知情同意并签署知情同意书。其中86例行腔镜手术作为腔镜组，另外选择同期86例行开放手术（open thyroidectomy，OT）作为对照组，两组患者的基线资料比较，差异不显著（P>0.05），具有可比性。两组患者的一般资料比较见表1。

1.2 手术方法

1.2.1 腔镜组 行腔镜下甲状腺切除术，患者取仰卧位。采取气管插管全身麻醉，在胸骨上切迹上两横指处沿皮纹做 1.5 cm切口，游离上下皮瓣，在直径 5 mm 30° 内镜放大状态下，喉上神经外支、喉返神经和甲状旁腺可视。分离甲状腺上蒂后，神经和甲状旁腺显露，分离并切除甲状腺叶。术中以超声刀和钛夹止血。

1.2.2 对照组 行开放手术，同腔镜手术体位摆放及麻醉方式。于患者颈前锁骨上沿皮纹做一长约 6 cm 弧形切口。常规向上向下翻瓣，切开颈白线，暴露腺体，并切除患侧腺叶，冰冻结果提示甲状腺小乳头状癌后进一步切除甲状腺峡部并清扫中央区淋巴结。

1.3 评价指标

比较两组患者的手术时间、术中出血量、切口长度及淋巴结清扫数量及并发症情况。采用疼痛视觉模拟评分（VAS）于术后12、24、48 h评估患者的术后疼痛情况[6]。术后3个月采用（numerical score system，NSS）评分系统（0～10分）由患者本人对术后切口瘢痕的美观满意度进行评分[7]。

1.4 统计学方法

应用SPSS 17.0统计学软件分析数据，计数资料行χ2检验；计量资料以（x±s）表示，采用t检验，不同时点进行方差分析，以P<0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的手术时间、术中出血量及淋巴结清扫数量比较

腔镜组患者的术中出血量（55.4±3.8）mL，淋巴结清扫数量（8.2±1.1） 枚，分别与对照组比较，差异具有统计学意义（P<0.05），结果显示，腔镜组患者的术中出血少、淋巴结清扫彻底。两组患者的手术时间比较未见明显差异。见表2。

2.2 两组患者术后疼痛评分比较

腔镜组患者术后12 h、24 h、48 h的VAS评分分别显著低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.3 两组患者术后美容效果评价

术后3个月，由患者本人对术后切口瘢痕的美观满意度采用（numerical score system，NSS）评分系统进行评价，腔镜组患者的NSS评分为（7.8±1.3）分，对照患者的NSS评分为（3.5±1.8）分，腔镜组患者的NSS评分显著高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。

2.4 两组患者术后并发症情况比较

腔镜组术后无一例发生脂肪液化、永久性甲状旁腺功能低下、永久性喉返神经损伤，其并发症合计3例，并发症发生率为3.49%，明显少于对照组11.63%（10/86），差异具有统计学意义（P<0.05）。术后腔镜组切口出血率明显低于对照组（1.16% vs 6.98%，P<0.05）。见表4。

3 讨论

甲状腺乳头状癌位于甲状腺背部或深部，较隐匿，无法触及，同时无明显临床症状，病情进展缓慢，易发生区域淋巴结转移，误诊后会出现远处转移。甲状腺乳头状癌临床中传统手术治疗患者易发生吞咽不适、颈前区皮肤感觉障碍及颈部瘫痕，且术中出血量多[8-9]。自1996年GAGNER 报告第1例腔镜下甲状旁腺切除术以来，腔镜辅助下外科手术治疗甲状腺及甲状旁腺疾病发展日趋完善，并已有大量文献报道腔镜下切除甲状腺肿物的临床经验[10-16]。近年来，腔镜甲状腺手术已普遍应用于临床，由于其具有较好的美容效果，受到女性患者的青睐，且腔镜手术能减少胸部切口瘢痕增生所引起的胸部及乳腺变形，避免发生胸部皮肤与颈部皮肤感觉障碍。腔镜手术治疗甲状腺乳头状癌安全有效，能彻底清除病灶，虽然手术时间长，但术后切口美观，临床效果明显[17-18]。另外，在腔鏡甲状腺切除术中，由于腔镜的放大作用，术野组织结构清晰、辨识度高，操作较开放手术精细，再加上新兴技术如超声刀、喉返神经监测仪的应用，使喉返神经损伤误切甲状旁腺、气管损伤、血管出血等并发症逐渐减少[19-22]。姜子荣等[23]报道进行128例腔镜甲状腺手术，术后并发症少，证实腔镜手术可以安全、有效地应用于甲状腺疾病手术中，尤其对有美容要求的甲状腺疾病患者选择 SET已成为共识。本研究对我院2012年1月～2016年1月行手术治疗的甲状腺乳头状癌患者172例分别行腔镜手术及开放性手术，并对其手术效果进行比较分析，结果证实，与对照组比较，腔镜组术中出血少，淋巴结清扫彻底，且疼痛轻，美容效果好、并发症少，组间比较差异具有统计学意义（P<0.05）。与朱旬等[24]报道的观点是相符的。另外，我们在临床实践发现，合理手术切除范围对甲状腺乳头状癌治疗效果具有重要影响，目前较为公认的最低的切除范围是患侧腺叶全切除。我们认为，应严格把握手术适应证。对于采用腔镜下甲状腺乳头状癌手术治疗应以如下方式进行：若病变肿物直径<4 cm，且局限于一叶腺体内，无腺体外侵犯，无明显淋巴结转移证据的可仅行患侧腺叶全切除术；若为双侧病变，或病变位于峡部，无明显淋巴结转移证据的行甲状腺次全切除术或甲状腺全切除术；若术前影像学提示颈部淋巴结肿大以及术中探查发现肿大淋巴结时，行中央区淋巴结清扫，不做常规淋巴结清扫，也不做预防性清扫[25]。另外，熟悉甲状腺的解剖结构、病理，熟练腔镜操作技术，有丰富的开放性甲状腺手术经验及具备超声刀或喉返神经监测仪并能正确操作等，是避免手术发生严重并发症的主要条件[26]。

综上所述，不同手术方法治疗甲状腺乳头状癌均可以取得较好的效果，但腔镜下甲状腺切除术较开放手术具有手术创伤小、出血少、并发症少，美容效果好等优势，值得临床广泛推广和应用。

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（收稿日期：2016-11-01）