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自发性脑出血术后再出血3例原因分析并文献回顾

2017-04-06张华平陈诗师金保山陈涛游金姚坤陶亮郭帅郭伟高文宏

赤峰学院学报·自然科学版 2017年6期
关键词:自发性开颅神经外科

张华平,陈诗师,金保山,陈涛,游金,姚坤,陶亮,郭帅,郭伟,高文宏

(1.华中科技大学同济医学院附属荆州医院神经外科;2.长江江大学附属第二临床学院神经外科,湖北 荆州 434020)

自发性脑出血术后再出血3例原因分析并文献回顾

张华平,陈诗师,金保山,陈涛,游金,姚坤,陶亮,郭帅,郭伟,高文宏

(1.华中科技大学同济医学院附属荆州医院神经外科;2.长江江大学附属第二临床学院神经外科,湖北 荆州 434020)

目的:探讨自发性脑出血患者术后再次出血的可能原因及预防再出血的措施;方法:3例自发性脑出血患者行开颅血肿清除术,其中2例行小骨窗神经内镜血肿清除,1例常规大骨瓣开颅血肿清除并去骨瓣外减压;3例患者术前均行血管调查,CTA或者DSA均未见明显血管异常,其中一例术后6月临近部位再出血患者,术前再次行血管调查,DSA未见异常,再次行小骨窗内镜血肿清除手术.结果:1例接受再手术患者恢复良好,其他2例未再手术,放弃治疗后死亡.结论:脑血管调查结果阴性的脑出血患者,手术后仍有再出血的可能,再次出血后者预后差,无论患者有无高血压,术后均需控制血压水平.

自发性脑出血;再出血;内镜手术

自发性脑出血为神经内外科的常见病和多发病,自发性脑出血原因比较多,大多数为高血压脑出血,但是也有无高血压病史的患者发生脑出血,而且,在这类患者中,手术后再出血病例就比较少见,总结我科2013.08-2016.10,有完整术前DSA和/或者CTA资料的自发性脑出血患者发生再出血的3例,其中2例行内镜脑内血肿清除,1例骨瓣开颅血肿清除,现将其报告如下,并做文献回顾分析:

例1:男,61岁.因“突发意识障碍7小时”2015年入院,既往体健,否认有高血压病史及家族史.本次发病前2月诉头痛在我院曾行头部CT扫描提示未见异常.入院查体:Bp 189/95mmHg,神志恍惚,GCS10分,右侧肢体肌力4级,CT示左侧颞顶叶脑内血肿,量约40ml,发病当日急诊行术前CTA,结果未见明显血管异常,遂急诊行神经内镜下左侧顶骨小骨窗开颅颞顶叶脑内血肿清除术,术中血肿腔未见明显活动性出血,术后当天、第2天、第5天复查CT,血肿腔未见血凝块,无灶周水肿,患者术后间断诉头痛,给与镇痛对症处理后,头痛好转,术后血压稍高,收缩压130± 20mmHg,术后第7天突发神志由恍惚转为深昏迷,双瞳散大,头CT示左侧颞顶叶脑出血破入脑室,量约120ml,家属放弃治疗出院.

例2:男,55岁,“突发头痛呕吐约5小时”2015年入院,既往3年前外伤脑出血保守治疗,外伤致右下肢骨折手术治疗,否认有高血压病史.查体:BP 162/89 mmHg,嗜睡,四肢肌力正常,CT示右颞叶出血破入脑室,量约60ml,术前CTA阴性,于神经内镜下行右侧颞叶脑内血肿清除术,术中可见小点状出血,无异常血管组织,顶结节下方开颅处骨窗骨质缺损,术后以硝苯地平片10mgQD控制血压,痊愈出院.术后半年随访患者左侧视野缺损,无其他不适.术后9月患者再次因“突发头痛头晕6小时”入院,查体:BP 130/80 mmHg,嗜睡,四肢肌力正常,CT示右颞顶叶脑出血,量约40ml,术前行DSA检查,结果阴性,在全麻下再次行神经内镜下行右侧颞顶叶脑内血肿清除术,手术切口在原切口的后方,小骨瓣开颅后还纳骨瓣,术后康复出院.2次术后随访均未口服降血压药物,血压正常,ADL评分100分.

例3:男,63岁,“被人发现意识不清5小时”2014年入院,既往体健,否认高血压,查体:BP 143/83mmHg,浅昏迷,颈强4指,左侧肢体肌力3-4级,右侧下肢肌力2级,上肢3级,病理征阴性,CT示左侧额颞叶脑内血肿,量约40ml,术前头部CTA阴性,于急诊开颅血肿清除+去骨瓣减压术,术后头CT示左颞叶血肿基本清除,左额叶及右枕叶迟发性出血,经保守治疗术后颅内出血基本吸收,术后第26天患者夜晚出现鼾式呼吸,神志由嗜睡快速转为中昏迷,CT示右侧额颞叶新发脑内血肿,量约40ml,家属放弃手术,转回当地卫生院继续保守治疗,于出院后18天死亡.

讨论

根据2015年中华神经外科杂志发表的《自发性脑出血诊断治疗中国多学科专家共识》[1],自发性脑出血包括原发性和继发性脑出血.自发性脑出血的原因[2][3]主要包括:(1)高血压(2)脑淀粉样血管病(3)脑血管病(如动脉瘤、动静脉畸形、动静脉瘘、烟雾病、脑静脉窦血栓等)(4)药物使用(抗凝及溶栓药物、抗血小板药)(5)系统性或其他疾病(如脑肿瘤;血液系统疾病及肝脏疾病引起的凝血功能障碍等)(6)不明原因脑出血.

本作者3例术后再出血的患者共性如下(1)均无高血压病史,均在发病时血压高,术后均未用降压药,血压维持在140/90mmHg以下;(2)凝血功能、血小板均正常;(3)至少一种脑血管造影检查证实未发现明显脑血管病征象;(4)均无颅内肿瘤及系统性疾病如血液病及肝病;(5)年龄均在55-65岁之间;(6)3例手术时机均不是超早期手术(发病6小时以内);(7)再出血均发生在第一次出血基本吸收后.

本作者3例术后再出血的患者个性如下(1)再出血时间不一致,例1为术后7天,例2为术后7月,例3为术后26天(2)例1为原发部位再出血,例2为邻近部位再出血,例3为对侧出血(3)例1、例2为神经内镜下手术,血肿均在内镜下全部清除,术后出血灶周围基本未见脑组织水肿;例3为开颅手术,术中发现血肿位于额叶颞叶脑沟下部及白质浅部,血肿与脑皮质紧密粘连,分离血肿非常困难,很容易出血,而且出血不好止血.

我们分析再出血的原因,考虑例1原发部位的再出血原因可能为术后血压管理不严格,虽然患者术后多次测血压在静息状态下维持在140/90mmHg以下,但有时患者咳嗽、翻身、解大便等时血压可以波动在145/95mmHg左右,美国2015版AHA/ASA自发性脑出血管理指南[4]指出所有脑出血患者应该控制血压(I类,A级证据),自脑出血发病后立即开始控制血压(I类,A级证据),血压控制在130/80mmHg以下较为理想.曾志[5]等分析273例高血压脑出血手术后32例再出血的病例,认为超早期手术、首次血肿抽吸量>60%(使颅内压骤然变化)、接受阿司匹林治疗是高血压脑出血再出血的独立危险因素.本作者例1神经内镜下清除血肿95%以上,可能会导致颅内压的骤然变化,但术后并未立即出血,术后第7天再出血也不能排除颅内压变化所致.

例2为原发部位临近部位的再出血,2次手术均在神经内镜下完成,血肿清除率均在95%以上.再出血时间间隔7月,跟第一次手术所致再出血相关性较小,跟第一次脑出血原因相关性较大.本例患者无高血压,第一次出血术前行CTA阴性,再次出血后术前行全脑血管造影也为阴性,无系统疾病及口服抗凝药物等病史,考虑脑血管淀粉样变不能排除,但作者倾向于归纳为不明原因脑出血及再出血.

例3为术后对侧再出血,再出血发生在术后第26天,时原出血已基本吸收,本例为开颅手术,术中止血困难,皮层渗血不止,术后术野血肿基本清除,邻近部位有迟发出血,术后血肿逐渐吸收,导致住院时间延长,因开颅术后颅骨缺损,脑脊液循环障碍是否存在不祥,是否为手术所致再出血不能绝对排除.作者倾向于脑血管淀粉样变所致再出血可能性大.

我们的经验:自发性脑出血的患者,无论有无高血压,均需控制血压,血压控制在130/80mmHg以下较为理想,控制血压可能会极大减少再出血发生率.对于解释困难的再出血,其原因仍需进一步的研究.

〔1〕中华医学会神经外科学分会.自发性脑出血诊断治疗中国多学科专家共识 [J].中华神经外科杂志,2015,31(12): 1189-1194.

〔2〕官念,吴碧华,刘黎明,等.脑出血病因及相关机制的研究进展[J].中华老年心脑血管病杂志,2016,18(6):670-672.

〔3〕李萍,赵树明,胡亚男,等.脑出血发病机制研究进展[J].中华老年心脑血管病杂志,2015,,17(2):214-215.

〔4〕J.Claude Hemphill III,Steven M.Greenberg,Craig S. Anderson,et al.Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association[J].Stroke,2015,46: 2032-2060.

〔5〕曾志,陈科宇,等.高血压脑出血再出血新的影响因素及防治措施[J].中国实用神经疾病杂志,2016,19(12):49-51.

R743.3

A

1673-260X(2017)03-0158-02

2016-11-25

张华平,邮箱:brcar@163.com

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