流感病毒A暴发性心肌炎误诊为急性心肌梗死一例并文献复习

尹健源，焦 介，杨霈龙，朱志宏，胡 婕

流感病毒A暴发性心肌炎误诊为急性心肌梗死一例并文献复习

尹健源，焦 介，杨霈龙，朱志宏，胡 婕

目的 探讨暴发性心肌炎的临床特征，减少误诊误治。方法 回顾性分析暴发性心肌炎误诊为急性心肌梗死1例的临床资料，并复习相关文献。结果 患者因发热7 d，胸闷、胸痛3 d，加重1 d入院。结合血肌钙蛋白、心肌酶谱并心电图、心脏超声，疑诊为心肌梗死,急诊行冠状动脉(冠脉)造影术，术中发现患者血管未见异常，心脏搏动明显减弱。综合分析后诊断为暴发性心肌炎、心源性休克，经右股动脉植入主动脉球囊反搏后转入我科。查流感病毒A IgM、巨细胞病毒IgG、风疹病毒IgG及EB病毒衣壳抗原IgG抗体均阳性。予抗病毒、丙种球蛋白、糖皮质激素、预防感染等治疗，后好转出院。随访6个月，心肌酶恢复正常,胸闷、胸痛未复发。结论 暴发性心肌炎临床症状及体征不典型，应及时行病毒检测及心肌活组织病理检查，尽早干预，以改善预后，减少误诊。

心肌炎；流感病毒A型；误诊；心肌梗死

暴发性心肌炎指在出现病毒性前驱症状2周内发生的急性心力衰竭的心肌炎。患者常有心血管受损，伴恶性心律失常、急性心力衰竭和心源性休克，病死率极高。本文回顾分析表现为心肌梗死样的心肌炎1例，并复习文献总结诊治经验，现报告如下。

1 病例资料

男，32岁。因发热7 d，胸闷、胸痛3 d，加重1 d入院。7 d前无明显诱因出现发热，体温最高达39.5℃，伴咳嗽、咳痰，曾在外院予阿奇霉素治疗，后体温恢复正常。3 d前出现胸闷、胸痛，伴左肩部、后背部放射性疼痛、喘憋，症状持续30 min，休息后缓解。1 d前胸闷、胸痛症状进行性加重，伴左肩部、后背部放射性疼痛、大汗、乏力，为进一步诊治就诊我院急诊。查体：心率130/min，血压99/65 mmHg。双肺闻及少量湿性啰音；律不齐，第一心音较弱，余未见明显异常。查肌钙蛋白T 7.81 ng/ml，肌红蛋白360.8 ng/ml，肌酸激酶607 U/L，肌酸激酶同工酶74 U/L，乳酸脱氢酶1446 U/L，天冬氨酸转氨酶970 U/L，脑钠肽前体17836 pg/ml。心电图示：窦性心律，完全性右束支阻滞，Ⅰ度房室传导阻滞，宽QRS波，V1～4导联ST段抬高，Ⅱ、Ⅲ、avF 导联T波倒置，电轴右偏。心脏超声检查示：腱索水平以下左室壁运动波幅普遍降低，左室整体收缩功能减低，心包积液，左室舒张功能轻度受损，射血分数35%。初步诊断为胸闷原因待查：急性心肌梗死？心肌炎？心功能不全。于局部麻醉下急诊行冠状动脉(冠脉)造影术，术中发现患者血管呈右优势型，左主干、前降支、回旋支及右冠脉未见异常，心脏搏动明显减弱。综合分析后诊断为暴发性心肌炎、心源性休克，经右股动脉植入主动脉球囊反搏后转入我科。患者诉胸闷、胸痛症状缓解，但监测血压偏低、四肢凉，予多巴胺、去甲肾上腺素维持血压。复查心电图示：窦性心律，加速性室性逸搏，Ⅲ度房室传导阻滞；QTc间期延长，V1～6导联ST段抬高(图1)。查柯萨奇病毒阴性，流感病毒A IgM、巨细胞病毒IgG、风疹病毒IgG及EB病毒衣壳抗原IgG抗体均阳性。予抗病毒、丙种球蛋白、糖皮质激素、抗凝、预防感染等治疗。治疗第4天停用去甲肾上腺素，第5天停用主动脉球囊反搏。复查肌钙蛋白T 2.0 ng/ml，肌红蛋白42.3 ng/ml，肌酸激酶58 U/L，肌酸激酶同工酶15.1 U/L，乳酸脱氢酶393 U/L，肌红蛋白40.6 ng/ml，天冬氨酸转氨酶77.0 U/L，脑钠肽前体2154 pg/ml。心电图示： 窦性心律，异常Q波；Ⅰ～Ⅲ、avL、avF及V4～6导联T波低平倒置，Ⅰ度房室传导阻滞，完全性右束支阻滞，QTc间期延长，肢体导联低电压。心脏超声示：前间隔运动减弱，少量心包积液，射血分数52%。住院第8天查肌钙蛋白T 0.514 ng/ml，肌红蛋白40.6 ng/ml，肌酸激酶67 U/L，肌酸激酶同工酶20.4 U/L，乳酸脱氢酶268 U/L，天冬氨酸转氨酶39.5 U/L，脑钠肽前体904 pg/ml。复查心电图示：窦性心律，Ⅰ～Ⅲ、avL、avF及V3～6导联T波低平倒置，Ⅰ度房室传导阻滞，完全性右束支阻滞，QTc间期延长(图2)。后病情好转出院。随访6个月，心肌酶恢复正常，胸闷、胸痛未复发。

图1 暴发性心肌炎患者行冠状动脉造影术后心电图

图2 暴发性心肌炎患者病情好转后心电图

2 讨论

心肌炎是心肌细胞炎症性病变，常由感染、自身免疫或药物所致，可引发严重心力衰竭、胸痛或致死性心律失常，患者常发生心源性猝死和扩张性心肌病。由于其临床症状不典型，易与其他心脏疾病特别是急性冠脉综合征相混淆，故诊断极其困难。确诊主要依靠心肌活组织病理检查(活检)[1]，因风险较大，临床较难实施，因此，充分认识心肌炎的临床特征，早期干预，对患者预后具有十分重要的意义。

2.1 疾病概述 心肌炎可由多种因素引起，其中病毒感染和自身免疫性疾病占病因的前2位[2]。患者的心脏症状常发生于病毒清除的第3～4周，前期不易明确诊断。本例多种病毒抗体阳性，且发病前1周有发热、上呼吸道感染史，不除外病毒性心肌炎可能。由于诊断困难，目前关于心肌炎的流行病学资料较少。近来一项调查显示，心肌炎仅占所有因心血管疾病住院患者的0.5%，且多为年轻男性[3]。然而，一项尸检的回顾性分析显示，心肌炎患者高达5%，而明确诊断的人数却远低于这个比例[4]。

2.2 临床表现 心肌炎的临床表现多样，可表现为急性心肌梗死样病变、新发的严重心力衰竭、致死性心律失常和慢性心力衰竭[1,5-6]，发病前多有上呼吸道感染、发热、腹泻等表现。病毒感染为最常见的病因，其中以柯萨奇B组病毒最为常见，Echo病毒、脊髓灰质炎病毒、流感病毒等亦较常见。多数患者主要表现为新发的心力衰竭(<6个月)、心律失常及胸痛。出现上述症状的患者，若排除冠脉粥样硬化性心脏病(冠心病)、瓣膜病、先天性心脏病或高血压性心脏病，需考虑心肌炎的可能[7]。部分患者可表现为心肌梗死样症状，伴心肌酶升高、ST段抬高及节段性室壁运动障碍，甚至出现心包积液；部分患者表现为严重心力衰竭，超声检查示左室收缩功能减弱，病情加重时需心脏功能支持治疗；部分患者可出现致死性心律失常，包括严重的房室传导阻滞、心室颤动(扑动)和持续性室性心动过速。由此可见，心肌炎是青少年心源性猝死的最常见原因[8]。

目前临床将心肌炎按照严重程度分为3类：①高危：失代偿性心力衰竭、严重左室收缩功能障碍、致死性心律失常伴或不伴左室收缩功能障碍并严重房室传导阻滞；②中危：持续轻中度左室功能障碍、持续节段性室壁运动障碍、持续心电图异常、短阵室性心律失常(无晕厥)；③低危：胸痛、室上性心动过速、不合并左室功能障碍的严重房室传导阻滞。

2.3 诊断 由于心肌炎的临床症状、体征不典型，且心肌酶、心电图及心脏超声均无特征性表现，因此，很难与其他心脏疾病进行鉴别诊断。冠脉造影是鉴别心肌炎和心肌梗死的最佳方法。有报道发现冠脉造影未见血栓的患者常因冠脉痉挛出现心肌梗死[9]。心肌活检在国外报道较多，其可提供病毒基因型、炎症细胞浸润类型等信息，对于临床诊断和治疗帮助较大，然而，其风险亦较大，操作过程中可出现心脏穿孔(右心)或卒中(左心)，因而临床并未将其作为心肌炎一线诊断方法。文献报道国外多应用于急性心力衰竭或心源性休克的患者[10-11]。心肌核磁共振是一种可显示心肌结构和功能的检查手段，近年来越来越多的用于心肌炎诊断，可准确反映心肌坏死、水肿和功能障碍等情况。

本例发病前1周有发热，发病时表现为胸痛，既往无冠心病高危因素，查心肌酶显著升高，流感病毒A IgM、巨细胞病毒IgG、风疹病毒IgG及EB病毒衣壳抗原IgG抗体均阳性，心电图示ST段抬高、Ⅲ度房室传导阻滞及加速性室性异搏心律，心脏超声示腱索水平以下左室壁运动波幅普遍降低，左室整体收缩功能降低，有心包积液，射血分数35%，加之冠脉造影未见异常，且患者为年轻男性，结合分析诊断为流感病毒A暴发性心肌炎。

2.4 治疗 一般治疗包括卧床、营养心肌、维持水电解质酸碱平衡、预防感染等，病情危重者予机械通气治疗，包括主动脉球囊反搏、左心室辅助装置、体外膜肺、呼吸机辅助通气等。免疫调节治疗是心肌炎治疗中最具争议的方法。部分研究认为免疫调节疗法(包括免疫抑制剂[12-14]、抗病毒药物[15]和丙种球蛋白[16])治疗效果欠佳，无法改善患者远期生存率。然而，Daliento等[17]报道2例肠道病毒所致的病毒性心肌炎，经IFN-alpha治疗后，心肌活检证实病毒完全清除，左室收缩功能明显改善。Wojnicz等[14]对扩张性心肌病伴非去T细胞人类白细胞抗原升高的患者使用免疫抑制剂(硫唑嘌呤和泼尼松)，左室射血分数显著提高。Amabile等[9]报道11例暴发性病毒性心肌炎，发现患者发病时平均左室射血分数为22%，其中5例有明确的病毒感染，分别为微小病毒B19 2例，柯萨奇病毒、水痘带状疱疹病毒及EB病毒各1例，结果显示10例存活，9例予血管活性药物，8例予机械通气治疗，7例予丙种球蛋白，所有患者均使用糖皮质激素，对生存者进行随访发现心功能均正常。提示免疫调节治疗可改善心肌炎患者预后，尤其是病毒性心肌炎。Fung等[18]发现IFN-beta、更昔洛韦、西多福韦等药物可减轻心肌细胞的炎症反应，改善心肌损伤。

本例在诊断明确后使用大剂量维生素C、左卡尼汀、磷酸肌酸钠等营养心肌，同时予抗病毒、甲泼尼龙联合丙种球蛋白免疫调节治疗获得成功，未遗留心脏结构和功能异常。

2.5 误诊原因分析及防范措施 心肌炎临床表现不典型，体征缺乏特异性，且基层医院对其认识不足，患者就诊时先考虑常见病，致误诊误治。提示临床应加强专业知识的学习，掌握该病的临床特点，遇及无高危因素的年轻患者，尤其是出现心肌梗死样症状，且C反应蛋白显著升高时，应考虑到心肌炎的可能，及时行病毒检测及心肌活检，减少误诊误治和不必要的检查。

综上，心肌炎临床表现多样，医技检查无特异性，明确诊断较困难，临床应及时行相关检查，争取早诊断、早治疗，以改善预后，避免误诊误治。

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国家自然科学基金(81501642)

572013 海南 三亚，解放军总医院海南分院重症医学科

胡婕，E-mail：hujie0325@foxmail.com

R542.21

B

1002-3429(2017)03-0006-03

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.03.003

2016-12-19 修回时间：2017-01-20)