赵坤教授辨治儿童间质性肺疾病1例

李芸赵坤

赵坤教授辨治儿童间质性肺疾病1例

李芸1赵坤2*

（1河南中医药大学第一附属医院研究生2014级3班，郑州450008；2河南中医药大学第一附属医院，郑州450008)

通过1例典型病例，介绍赵坤教授运用中医药辨治儿童间质性肺疾病的诊疗思路、处方用药，认为本病以虚为主，主要病机为气阴两虚，痰瘀阻络；治宜益气养阴、化痰祛瘀为主，疗效较好。

间质性肺疾病；儿科学；赵坤；气阴两虚；咳喘

间质性肺疾病（interstitial lung disease，ILD）是一组弥漫性炎症性疾病，炎症侵犯肺泡壁、肺间质和邻近的肺泡腔，造成肺泡间隔增厚和纤维化。ILD病变不仅发生于肺泡间隔、支气管、血管及末梢气腔隙周围的肺间质，也可涉及肺泡腔和细支气管腔[1]，亦称为弥漫性肺实质性疾病（diffuse parenchymal lung diseases，DPLD）。在儿童，持续性低氧血症、持续性肺细爆裂音为其临床特点[2]，影像学多表现为弥漫性渗出和气体交换障碍[3]。近30年来，糖皮质激素和细胞毒药物治疗该病效果不理想，疗效需进一步评估[4]。导师赵坤教授，河南省优秀专家，擅长运用中医药治疗儿科呼吸系统疾病及疑难、危重症。现将其治疗1例试管婴儿患间质性肺疾病经验介绍如下。

1 病例介绍

患儿，女，1岁半，2014年2月10日初诊，为试管婴儿，早产儿，30周；以“咳嗽、喘息一年余”为代主诉来诊，刻下症见：咳嗽，喘息，痰多、色白清稀，动则大汗淋漓，面色白，口唇青紫，精神萎靡，呼吸三凹征阳性，听诊两肺满布喘鸣音、细湿啰音，氧气袋持续吸氧状态；舌淡白、苔少，脉沉弱。查看胸部CT如下图1a，示磨玻璃影、碎石影、网格影。患儿出生时因新生儿窒息、呼吸窘迫，行吸氧、机械通气治疗，至今仍反复咳嗽、喘息，外院诊为：1）先天性肺发育不良。2）间质性肺炎，先后应用各种抗生素及激素类药物，病情未见痊愈。考虑患儿为早产先天发育不良，后因长期使用抗生素，导致菌群紊乱，身体极度虚弱，中医辨为阳气虚弱，肺脾肾亏虚，痰瘀互阻；治则以温阳益气，止咳化痰，纳气平喘为主，兼顾滋阴、活血化瘀。以麻黄附子细辛汤合三子养亲汤加减，处方如下：麻黄6 g，桂枝6 g，杏仁6 g，制附片6 g（另包，先煎半小时），白芍10 g，细辛3 g，紫菀12 g，橘红6 g，款冬花10 g，橘络6 g，红参6 g，赤芍10 g，红花6 g，紫苏子10 g，甘草6 g，地龙10 g，川芎6 g，僵蚕10 g，葶苈子10 g，蝉蜕6 g，五味子6 g，白芥子10 g。10剂，每日1剂，水煎服。嘱其平时注意饮食，少食高蛋白及肉类；建议停用抗生素，减少影像学检查次数。

2014年2月20日二诊：10付药后咳喘明显好转，三凹征仍阳性，肺部听诊细湿啰音几乎消失，仍可闻及少量中湿啰音，仅在夜间依靠氧气袋吸氧，汗出较前减少，家长诉纳差、体瘦；舌淡白、苔少，脉沉弱。初诊方中加炒麦芽、焦山楂各10 g，黄芪6 g。30剂，3日1剂，水煎服，并嘱患者不适来诊。

2014年5月20日三诊：服上方3个月后患儿精神明显好转，面色红润，仅晨起咳嗽，运动后喘息，肺部听诊未闻及湿啰音，无需辅助吸氧，汗出明显好转，纳可，体重增长；舌淡白、苔少，脉沉弱。肺部CT明显好转，通气度较前明显改善，可见磨玻璃影，结节影、网格影较前明显减少(图1b)。二诊方中去红参、焦山楂、炒麦芽，加南北沙参各10 g，30剂，3日1剂，嘱少量多服，规律饮食及作息。

2016年1月10日四诊：以三诊方加减服用1年半，患儿无咳嗽、喘息，运动后仅有气促，汗出明显减少，面色红润，精神佳，身高、体重增长，未落后于同龄人。舌淡红，苔白，脉沉弱。上方继服，水煎服，3日1剂。

图1 a和b分别为患儿治疗前后胸部CT影像

2 讨论

2.1 发病机制赵坤教授认为，患儿为早产儿先天之精不足，加上长期上呼吸机病史，呼吸机不能像中医所说脉动与呼吸的完美一致的协调，故伤气，宗气不足，则无力驱邪外出。加上气压伤，黏膜充血、水肿、黏液分泌增加，黏液阻塞使原本有病的气道更加受损。《灵枢·邪客》篇：“宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉而行呼吸焉”。肺为娇脏，且本虚容易受邪，后天宗气不足，抵御外邪力差，致肺脏反复感染，肺失宣降则见咳嗽、喘息。中医讲肾为先天之本，肾为一身阳气之根，主骨生髓通于脑，主纳肺气，司二便，在神主志。本患儿喘促不能平卧为肾不纳气，精神萎靡、面色晦暗均为肾虚，舌淡白、苔少，脉沉弱，为阳气虚弱之表现。肾阳虚衰，肺失宣降，子盗母气，加之后天失养，久致脾失健运。肺主宣发肃降，脾主运化水湿，肾主通调水道，水在人体运行为水精，停积为饮为痰，该患儿脾虚不运水湿，肺虚不宣发肃降，肾虚不能通调水道，使水饮停积于肺，脾为生痰之源，肺为储痰之器，痰储于肺则见痰多，阳气不足，温煦失司，则痰多色白清稀。气行则血行，肾阳不足致心阳不振，无力鼓动血行，可见瘀血于内，致痰瘀互结，面色晦暗、口唇青紫均为血瘀之象。

患儿主要病机在于阳气虚衰，《素问·生气通天论》曰：“阳气者若天与日，失其所，则折寿而不彰，故天运当以日光明。是故阳因而上，卫外者也……”。阳虚运化失司，津液失于输布，肺叶失于濡养则成肺痿。阳虚不能温煦，则见痰多色白清稀，且患儿精神萎靡，面色白，舌淡白、苔少，脉沉弱，均为阳虚之象。

2.2 诊疗思路《灵枢·本藏》曰：“意志者，所以御精神，收魂魄，适寒温，和喜怒者也……志意和则精神专直，魂魄不散，悔怒不起，五脏不受邪矣”。赵坤教授认为，在五脏神中，肾脏所主为五脏神的最高境界，肾脏阳气足，则五脏得养，其不足则神魂魄意皆不存。患者刻下症见精神萎靡，目光游离，面色晦暗，为肾中阳气大虚，不能柔养意志、面色、诸窍。当精神意志不存时，不仅是肾阳虚，还有命门阳气虚，故补肾助阳为其基础；患儿动则汗出较多，且后天宗气不足，当注重顾护卫气；动则喘息，则应纳气平喘；肺失宣降，脾失健运则见咳嗽、痰多，遵循“急则治标，缓则治本”原则，治以健脾益肺，止咳化痰；肾阳不足，无力温振心阳，则见气滞血瘀，故辅以行气活血药物；久病耗气伤阴，应加用滋阴保肺之品。

2.3 处方用药麻黄附子细辛汤在伤寒论中治疗少阴病。《伤寒论·辨少阴病脉证并治》曰“少阴之为病，脉微细，但欲寐也”。方中附片为补肾阳之代表药物，古人有附子温癸水之寒、补垂绝之火种、续将断之阳根之义。在此用附子补火助阳，补命门之气，金水相生，补肾以养肺。麻黄与桂枝、杏仁相配伍又可宣降肺气，止咳平喘；红参归肺、脾、心经，可大补元气、复脉固脱，配葶苈子起到强心利尿的作用，以减轻心脏的负担；川芎、赤芍、红花活血化瘀，川芎为血中之气药，能行气活血；炙紫菀、款冬花可润肺化痰止咳；妙用虫类药物，如用地龙以通络平喘；僵蚕、蝉蜕升清降浊，取升降散之意，以宣降肺气；橘红、橘络能理肺通络；佐以白芍、五味子以收逆气而安肺，防止麻黄等药宣发太过，又可酸甘养阴，预防化痰耗津；白芥子、紫苏子温肺化痰、降气平喘；甘草调和诸药。诸药合用，共奏助阳益气、止咳平喘、活血化瘀之效，标本兼治。二诊时患儿咳喘好转，仍有汗出，加用黄芪顾护卫气，卫气遍布全身，黄芪补气走而不守，可通行全身，以增强一身之正气；家长诉纳差，故加用焦山楂、炒麦芽健脾消食和中。三诊时患儿诸症明显好转，精神较佳，故去红参，加南北沙参滋阴养肺，化痰生津。四诊时症状明显好转，效不更方，嘱继续巩固治疗。

目前，ILD的发病机制还没有完全明了，不同的ILD发病机制也不同，且有各自特点，均表现有肺间质、肺泡及末梢支气管存在炎症[5]。生理情况下，肺间质中的液体沿纤维束流到小叶间的毛细淋巴管，然后间质水肿增宽，最后随着压力的增高液体进入肺泡毛细血管膜和肺泡，意味着在临床中早期间质肺炎可能听不到啰音，后期才较明显，此时预示着间质水肿加重，压力增加，因此，治疗时应注意活血行水。然西医尚无有效治疗方法。本文介绍运用中医药辨治重症间质性肺疾病1例患儿，以温阳益气为主要治法，其临床症状、体征消失，精神佳，体重、身高增长，说明中医药在治疗该病方面有其独特的优势，但仍需大样本临床观察，以期寻找更为有效的治疗方法。

[1]刘秀云.儿童间质性肺疾病的分类和诊断程序[J].临床儿科杂志，2012，30(2):101-103.

[2]Kinane TB，刘秀云，彭芸，等.儿童间质性肺疾病的分类，诊断和治疗的新观点[J].中国循证儿科杂志，2013，8(1):1-4.

[3]Fan LL，Langston C.Chronic interstitial lung disease in children.Pediatric Pulmonology.1993.

[4]孙妍.中药治疗间质性肺炎的临床观察[J].当代医学，2011，17(3):161-161.

[5]中华医学会呼吸分会.特发性肺纤维化诊断和治疗指南(草案)[J].中华内科杂志，2002，41(7):498-500.

Professor Zhao Kun in Treating Interstitial Lung Disease in Children for One Case

LI Yun1,ZHAO Kun2
(1.Grade 2014 Graduate,the First Affiliated Hospital of Henan University of Traditional Chinese Medicine,Zhenzhou 450008,China; 2.The First Affiliated Hospital of Henan University of Traditional Chinese Medicine,Zhenzhou 450008,Chin)

Through a typical case,Professor Zhao Kun's diagnosis and treatment in treating interstitial lung disease in children with traditional Chinese medicine was introduced.In his opinion,the disease is mainly due to weakness,qi and yin deficiency,phlegm and blood stasis network were the pathogenesis.Therefore,the principle of treatment should be qi-benefiting and yin-supporting, phlegm-eliminating and blood stasis-removing.The therapy of this case got a good effect.

interstitial lung disease;pediatrics;Zhao Kun;deficiency of both qi and yin;cough with asthma

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.07.035

1672-2779（2017）-07-0077-02

：李海燕本文校对：赵坤

2016-10-31）

*通讯作者：zhaokun3216@126.com