误食鱼刺致食管主动脉瘘医疗损害2例

魏华，蔡伟耀，周晓蓉，朱广友

（上海华医司法鉴定所，上海 200050）

·医疗损害·

误食鱼刺致食管主动脉瘘医疗损害2例

魏华，蔡伟耀，周晓蓉，朱广友

（上海华医司法鉴定所，上海 200050）

法医学；误食；食管主动脉瘘；医疗损害

1 案例

1.1 案例1

1.1.1 简要案情

李某，男，45岁，2005年3月10日误食鱼刺后感喉中有异物，2d后因“发热伴胸背部疼痛”就诊于当地社区卫生服务中心。予抗感染治疗后体温恢复正常。同年3月26日再次发热，经抗感染治疗无效，于3月31日16：54转当地市立医院就诊，入院后出现呕血、血压下降等表现，于4月2日5：33因食管主动脉瘘导致大出血，经抢救无效死亡。现李某家属认为，当地市立医院在对李某的诊疗过程中存在过错，诉至人民法院要求赔偿。

1.1.2 病史摘要

2005年3月10日，李某因误食鱼刺后感喉中有异物，2 d后开始发热，最高体温达39℃，伴右侧胸痛，就诊于当地社区卫生服务中心口服抗生素2d后，体温恢复至正常范围，但仍有右侧胸痛及吞咽梗阻感，只能进食稀饭，遂到当地市立医院进行纤维胃镜检查。纤维胃镜检查示：非糜烂性食管炎，慢性浅表性胃炎，十二指肠球炎。结合胃黏膜病理切片：慢性轻度浅表性胃炎，故予以相关慢性胃炎药物对症治疗。

同年3月26日，李某再次发热，当地社区医院予以抗感染治疗无效后，于3月31日16：54仍到上述市立医院就诊。入院时主诉：右侧胸痛20余日，深呼吸加重，伴高热5d，无咳嗽、咳痰。查体：右肺呼吸音低，未闻及干湿啰音。胸部X线片示：左下肺可疑小斑片状影，并建议复诊。门诊拟“左下肺炎（可能）”当日收住呼吸科。4月1日粪常规示：黑粪，隐血（++），嘱观察。查体：体温39℃，脉搏105次/min，血压19.2/10.6kPa（144/80mmHg），呼吸20次/min。右下肺呼吸音较左下肺低，未闻及干湿啰音，右背部第6～7肋处压痛轻度阳性。该院下级医师曾医嘱行胸部CT扫描，但上级医师认为左下肺炎诊断成立，撤销了该医嘱。4月2日1：43，李某突然呕出鲜血约200 mL，小便失禁，面色苍白，收缩压为12.0kPa（90mmHg），舒张压不能测及，颈动脉搏动弱，20 min后神志不清。胸外科会诊，认为其症状体征符合“食管异物刺入临近大血管导致破溃后引起大出血”的临床表现。虽经抢救，但终于4月2日5：33心脏停搏死亡。

1.1.3 鉴定意见

市立医院在对李某实施的诊疗过程中存在医疗过错，该过错与李某的死亡后果存在一定的因果关系（属轻微因素，其医疗过错对李某死亡后果的参与程度拟为10%左右）。

1.2 案例2

1.2.1 简要案情

陈某，男，32岁，于2015年4月10日因误食“鱼刺”到某医科大学附属医院就诊，4月11日行电子胃镜下异物取出术。入院三天后患方坚持要求出院，予以办理出院手续，出院诊断为食管内异物并感染。4月18日11时，陈某以“食管异物取出后7d，胸背痛16h余”为主诉再次到该院就诊，4月19日23：40突然出现呕血，血压下降，临床诊断“急性失血性休克，食管主动脉瘘并大出血”，并于4月20日2：15死亡。现陈某家属认为，某医科大学附属医院在对李某的诊疗过程中存在过错，诉至人民法院要求赔偿。

1.2.2 病史摘要

2015年4月10日，陈某因“误食‘鱼刺’1d”到某医科大学附属医院就诊，CT扫描示食管异物。4月11日行电子胃镜下异物取出。电子胃镜示：食管距门齿约26cm处见一异物（鱼刺），予取出，术顺。嘱陈某继续禁食，给予静脉输液等治疗并嘱继续留院观察。4月13日医方建议继续留院观察，但患方仍坚持出院，故让其签名予自动出院，并嘱不适时门诊随访。出院诊断：食管内异物伴感染、左冠状动脉粥样硬化。

2015年4月18日，陈某自诉“食管异物取出后7d，胸背痛16 h余”，再次入住该医院。入院时体温36.4℃。当日CT扫描示：胸部食管中段异物已摘除术后，纵隔局部积液，感染（可能），左侧少量胸水，左肺上叶舌段炎性改变。予以禁食、抗感染等对症处理，并告知存在纵隔感染的潜在危险。4月18日血液检验：白细胞13.07×109/L。4月19日18：00，诉恶心，呕出一小口暗红色血，仍感胸背痛。21：30，陈某畏寒，体温39.0℃，23：40时突然出现呕血，血压下降，临床考虑“急性失血性休克，食管主动脉瘘并大出血”等诊断，给予加快静脉输液、止血、多巴胺升血压等治疗。4月20日0：00，心搏、呼吸骤停，即开始心肺复苏抢救，持续吸痰共吸出约1 000 mL鲜红色血性液体，抢救无效，2：15宣布临床死亡。临床分析死亡原因：食管主动脉瘘并大出血，失血性休克，纵隔感染。

1.2.3 鉴定意见

某医科大学附属医院在对陈某实施的诊疗过程中存在医疗过错，该过错与陈某的死亡结果之间存在一定的因果关系（属次要因素，其医疗过错对陈某死亡后果的参与程度拟为20%左右）。

2 讨论

所谓异物性食管主动脉瘘，是指食管壁被鱼、蟹、贝壳、家禽等锐性骨碎片刺入，由于食管的吞咽蠕动、强吞食物、呕吐咳嗽、大血管搏动等生理动作促使异物穿破食管壁，造成损伤或穿入主动脉感染后形成主动脉瘘管。一旦主动脉瘘穿破，患者将发生严重的上消化道大出血致死。在治疗异物性食管主动脉瘘的过程中，时间因素对治疗结果影响最显著。异物刺入超过24 h者，其存活率较低，24 h为最佳治疗期限[1，2]。对于有异物误吞史的患者，要做到第一时间诊断、治疗，应及时予以多层螺旋CT扫描等检查，以尽早确定异物的大小和位置等[3]。除了时间因素，采取的治疗措施对治疗结果也较为显著。选择保守治疗（非手术治疗）或不进行任何治疗的死亡率可高达60%～100%，故一旦确诊，一般应及时手术治疗[4]。然而实践中，仍然有许多案例虽经及时手术治疗，但最终仍难免死亡，其原因在于食管主动脉瘘往往局部感染严重，在尚未完全形成脓肿时若实施手术，反而易使感染扩散；加之感染部位位于纵隔，无法取得样本检测致病菌菌种，从而难以针对性选择抗生素，因此救治难度大，预后常较差。

案例1中，患者李某系自诉误食鱼刺，首次就诊于市立医院时已超过24h。李某事发后感右侧胸痛已有20余日，且伴有吞咽困难，医方对上述持续未缓解的症状未引起足够重视。第二次就诊时李某摄胸部X线片示左下肺可疑小斑片状影，在未确诊的情况下未能及时复查；而临床查体却发现与X线所见病灶部位有明显差异的阳性体征“右下肺呼吸音较左下肺低，右背部6～7肋轻压痛”；结合其影像学征象和体格检查，左下肺炎诊断依据显然不够充分；故医方不应草率诊断，应予以病因探查和鉴别诊断。因此认为，入院时主治医师有开出“胸部CT增强扫描”医嘱，但上级医师认为左下肺炎诊断成立予以取消CT检查，此举违背了放射科“建议复查”的意见，存在过错。但李某并无典型的脓胸、气胸、纵隔炎等症状，且从入院到死亡仅40 h左右，其临床表现的特殊性及其病情进展的快速性，均给诊断造成一定困难；同时其误食鱼刺已达20余日，自身感染已经非常严重，即使诊疗及时正确，也未必能避免患者死亡，故其自身病情为导致其死亡的主要原因，医疗过错与李某的死亡后果间有轻微因果关系。

案例2中，陈某入院当天就已明确诊断食道异物，应该在当天急诊行异物取出术；但院方于次日（距入院近17h）才行电子胃镜异物取出术，使鱼刺停留在其体内时间延长，增加了感染的机会。同时，在取出鱼刺后，陈某要求出院，在出院医嘱中未见医方嘱其继续服用抗生素等预防感染的措施，且未告知因出院可能导致感染进一步加重引发食管纵隔瘘，甚至有发生大血管出血等严重后果，故医方的医疗行为存在过错。但陈某首次就诊时已是在误食鱼刺后1d左右，也已错过最佳取出鱼刺以防止感染的时机。同时陈某在抗感染治疗2d后就强烈要求自动出院，此为其自身因素。陈某第二次入院时，CT已显示纵隔积液，入院时白细胞有升高，说明当时已经存在严重的纵隔感染，随时有发生大出血等致命并发症的可能，院方已积极应用抗生素等治疗，并予告知病情危重。故综合分析，陈某自身病情是导致其死亡的主要原因，医疗过错则属次要因素。

[1]徐恩五，曾伟生，张卓华，等.食管癌术后导致胸主动脉瘘的原因分析[J].广东医学，2010，31（23）：3093-3094.

[2]贾冬梅，周亦武，何光龙，等.鱼刺致食管主动脉瘘急死1例[J].法医学杂志，2005，21（1）：76-77.

[3]Freeman RK，Ascioti AJ，Giannini T，et al.Analysis of unsuccessful esophageal stent placements for esophageal perforation，fistula，or anastomotic leak[J]. Ann Thorac Surg，2012，94（3）：959-964，964-965.

[4]朱炎苗，吴军.医疗纠纷司法鉴定争议案例评析[M].北京：中国检察出版社，2008.

DF795.4

B

10.3969/j.issn.1004-5619.2017.01.021

1004-5619（2017）01-0085-02

2016-01-11）

（本文编辑：陈捷敏）

魏华（1988—），男，硕士，主要从事法医临床学研究；E-mail：502036787@qq.com