法医学专业课程整合的构想

2017-04-05雷刚赖江华李生斌党永辉

法医学杂志 2017年1期

关键词：基础医学法医学法医

雷刚，赖江华，李生斌，党永辉

（西安交通大学医学部法医学院，陕西西安 710061）

·教育与管理·

法医学专业课程整合的构想

雷刚，赖江华，李生斌，党永辉

（西安交通大学医学部法医学院，陕西西安 710061）

法医学；课程整合；教育，医学

医学课程整合正逐步替代传统的教学模式成为医学教育中的新方法。通过课程整合，将原有的学科体系进行重构，对医学知识依照解剖结构、生理功能、病理状态、诊断措施、药物治疗及药理作用的认知规律进行重新梳理，削减原有学科中的重复知识、减少理论授课的课时，让学生以器官系统的疾病为中心，建立全面的认识。对法医学专业进行课程整合，不仅能帮助学生将法医学课程与临床知识进行纵向融会贯通，辅助法医学专业知识的学习，还能将法医学知识进行横向联系，使学生能够对专业知识进行综合运用。

1 医学整合课程现状

医学整合课程的历史可追溯到1952年，由美国凯斯西储大学（Case Western Reserve University）医学院率先提出的“organ-system based learning（OBL）”——以器官系统为中心的学习模式肇始，开展涉及多学科的课程整合。1969年加拿大麦克马斯特大学（Mc-Master University）医学院提出了“problem based learning（PBL）”——以问题为导向的学习模式，即现下受到国内外医学院校推广的PBL模式[1]。目前，国内外医学院校的课程整合主要集中在基础医学课程内部、临床医学课程内部、基础医学与临床医学课程之间，而法医学课程整合还处于起步摸索阶段。

1.1 国外医学院校课程整合情况

国外医学院校在课程整合中打破了学科界限，不再强调学科完整性，在基础学科、基础医学、临床医学课程之间进行横向及纵向融合，建立以器官系统为中心的课程模块，使医学生从器官的正常宏观结构入手，学习至微观的病理变化及治疗，形成以器官系统为中心的整体观念，同时将医学伦理、人文主义课程融入其中，在培养医学生科学素质的同时，强调医学生要具备相应的人文主义精神。

1.1.1 哈佛大学医学院的课程整合

始建于1782年的哈佛大学（Harvard University）医学院于1985年提出“the new pathway program”，这一临床前课程旨在建立、健全基础学科知识体系，在主动、自我导向的学习方面培养学生的相应能力和乐观态度，在病人护理的生物学原则中整合进精神心理和人文主义的相关概念。哈佛医学院在前两年的理论课程学习中，主要开设人类疾病的分子生物学、分子和细胞基础医学、人体学、人类遗传学、整合人体生理学、病理学、微生物和免疫学等课程模块[2]。不同模块的课程在开设时间上有先后顺序，目的是保证学生在学习新的模块课程前，已经具备相应的基础。经过“the new pathway program”训练的医学生，具有更充足的精神或心理方面知识，更多的相关技能和更良好的人文主义态度[3，4]，对解决患者精神及心理问题的能力更加自信。

1.1.2 约翰·霍普金斯大学医学院的课程整合

约翰·霍普金斯大学（Johns Hopkins University）医学院开设的课程主要包括医学科学基础，病人、医生与社会，临床基础，从基因到社会Ⅰ，从基因到社会Ⅱ，病房见习培训6个板块[1]。将医学史、医学伦理学、诊断学、遗传学、解剖学、组织学、胚胎学、生理学、病理学、病理生理学、药理学、内科学、外科学、影像学、职业行为、自我保护等课程内容进行融合，将涉及的知识重新编排，引导医学生从宏观医学认识入手，逐步深入学习医学知识，最终实现学以致用的终极目标。

1.1.3 加利福尼亚大学洛杉矶分校医学院的课程整合

该校将医学课程整合后主要开设9个模块，分别为医学基础Ⅰ，心血管、肾和呼吸医学Ⅰ，胃肠、内分泌和生殖医学Ⅰ，肌肉、骨骼医学、医学神经科学Ⅰ，医学基础Ⅱ，胃肠、内分泌和生殖医学Ⅱ，医学神经科学Ⅱ，心血管、肾和呼吸医学Ⅱ[5]。其特点是课程内容将涉及的解剖学、组织学、生理学、病理学、病理生理学、药理学、遗传学、生物化学、诊断学、影像学、分子及细胞生物学、免疫学及相关临床医学课程的知识按照器官、系统重新编排，并融入了流行病学及预防医学的相关知识，使医学生对每个系统的学习更加完整。与哈佛大学医学院及约翰·霍普金斯大学医学院的整合课程相比，加利福尼亚大学洛杉矶分校（University of California，Los Angeles）医学院的整合课程没有将人文课程融入课程模块中，整合课程仍然以基础医学和临床医学整合为主。

1.1.4 伦敦大学玛丽女王学院的医学课程整合

伦敦大学玛丽女王学院（Queen Mary University of London）的医学课程主要分为4种：核心课程（core curriculum）、选修课程（selected study modules，SSMs）、跨专业教育课程（inter-professional education，IPE）和学位增插课程（intercalated degree），其中，核心课程是医学生学习的主要线索，其他3种课程穿插在核心课程之中。该校的医学整合课程分为心血管与呼吸系统，代谢系统，脑神经与行为科学，运动系统，人体发育，感染、免疫、遗传和肿瘤6大模块。其学位增插课程较为有特色，是面向高年级医学生提供的部分医学相关学科课程，学生在修读相应的课程后，通过考核和论文答辩可以获取相应的学位：医学学士、理学学士、医学教育学学士和口腔医学学士[5，6]。与加利福尼亚大学洛杉矶分校相仿，着重对基础医学、临床医学进行纵向整合，核心课程模块所涉及的人文主义课程较少。

目前国外院校对医学整合课程的报道主要见于临床医学专业。通过整合课程体系培养的学生相比传统教学模式，学生感受到整合课程更具挑战性，学习压力更大，驱动学生投入更多的时间和精力在学业中，学生与教师之间的关系更加密切。

1.2 国内医学院校课程整合情况

我国医学院校的课程整合起步较晚，但在积极学习、借鉴国外经验的基础上，各院校结合自身实际情况，进行了卓有成效的探索。目前我国医学课程整合基本是将基础医学的课程进行整合，减少了临床医学生学习基础医学课程的时间和数量，通过以器官、系统为中心的整合课程，注重建立医学生的整体观念。与国外相比，临床医学课程的整合较少，对于医学生人文素养的培养工作重视程度还不够，开设的相关课程数量较少。

1.2.1 西安交通大学医学部

自2007年起，西安交通大学医学部开始设立八年制侯宗濂临床医学实验班，实施课程整合[7]。在借鉴台湾阳明大学、美国加利福尼亚大学洛杉矶分校医学院课程整合经验的基础上，自主设计课程体系，目前课程整合的开展颇具特色。医学实验班的课程主要由7大模块构成：通识教育课程模块、生物医学课程模块、临床医学课程模块、预防医学课程模块、专业学位课程模块、集中实践教学模块、课外实践教学模块。基础医学按照器官系统的解剖结构、胚胎发生、组织形态、生理功能、疾病和药理作用的认知规律进行整合，建立11门系统整合课程：人体生物学绪论、运动系统、感觉器官与中枢神经系统、内分泌系统、宿主防御系统、心血管系统、呼吸系统、消化系统、泌尿系统、生殖系统、生长发育。临床医学课程模块以器官系统的疾病症状、诊断、鉴别诊断、治疗为主线，将临床课程整合为临床医学导论、心血管系统疾病、呼吸系统疾病、消化系统疾病、内分泌与代谢系统疾病、肾与泌尿系统疾病、血液与肿瘤疾病、骨骼与关节疾病、神经与精神疾病、宿主防御与传染性疾病、女性生殖系统疾病、儿童生长发育疾病12个模块，将医患关系学、医院管理专题等人文课程也纳入临床医学课程模块，注重对学生进行人文主义的培养[8]。为拓展实验班的自然科学基础，在通识教育课程模块将学生编入理学院、生命学院相关专业进行学习，使学生在接受医学教育前具备扎实的自然科学基础，为后续科研的开展做好准备。

1.2.2 四川大学华西临床医学院

四川大学华西临床医学院同样面向临床医学八年制的学生，借鉴国外医学院校的课程设置经验，增加职业素养、人文素养等课程模块，现在华西临床医学院主要开设：（1）人体形态学模块；（2）人文素养模块；（3）临床医学导论模块；（4）职业素养拓展模块；（5）健康与社会模块；（6）科研能力培养模块；（7）器官系统疾病整合模块，包括肿瘤学基础与临床、呼吸系统疾病、循环系统疾病、血液与免疫系统疾病、骨骼运动系统疾病、消化系统疾病、内分泌与代谢疾病等课程（生物化学、医学免疫学、人体寄生虫学、医学微生物学等基础医学课程及临床医学课程皆独立开设）；（8）院内感染控制和职业防护模块；（9）社区实习模块。相比国内其他医学院校，人文素养模块、职业素养拓展模块、科研能力培养模块、院内感染控制和职业防护模块、社区实习模块是华西临床医学院在整合课程中开设的特色部分。

1.2.3 上海交通大学医学院

目前，上海交通大学医学院进行的课程改革主要针对临床医学八年制学生，课程类别分为：（1）人体疾病与健康基础，主要包括人体的构造，分子、细胞和组织，代谢和能量，医学遗传与胚胎发育，机体防御与免疫，病理学与病理生理学总论，病原生物学，药理学总论，预防医学与公共卫生，流行病学与生物统计学；（2）器官系统整合课程，涉及神经、循环、呼吸、消化、血液、泌尿、内分泌、生殖八大系统；（3）基础医学实验课程则对原有的实验课程体系进行整合，目前主要开设形态学实验、功能学实验、细胞与分子生物学实验、病原生物学实验4类；（4）临床医学课程与原先无区别，仍然按照内科学、外科学等科目开设；（5）人文社会科学课程以马克思主义理论等课程为主；（6）公共基础课程。上海交通大学医学院目前仅在基础医学的范围内完成课程整合，尚需进一步拓展其人文社会科学课程内容，增设诸如医患关系、职业自我保护等体现人文精神的相关医学课程。

1.2.4 华中科技大学同济医学院

华中科技大学同济医学院面对八年制临床医学生，在学科基础课程（discipline-related general courses）及专业核心课程（major-specific core courses）中都采用了以器官系统为中心的模式。在学科基础课程中开设医学概论（一），血液、内分泌及免疫系统基础，呼吸系统基础，心血管系统基础，临床基本技能，泌尿生殖系统基础，消化系统基础，骨骼、肌肉、皮肤、头颈、神经系统基础，感染病学基础，贯通课程等。在专业核心课程中开设医学概论（二）、呼吸系统疾病、循环系统疾病、消化系统疾病、泌尿系统疾病、血液系统疾病、内分泌系统疾病、女性生殖系统疾病、神经精神系统疾病、运动系统疾病、感染性疾病等课程。同济医学院的特色之处是同时在基础医学与临床医学领域建立以器官系统为中心的课程体系，但课程整合未涉及全部的基础医学及临床医学课程，局部解剖学、眼科学、耳鼻咽喉科学、皮肤性病学等仍然以独立课程的形式存在。

1.2.5 浙江大学医学院

浙江大学医学院将基础医学课程分为导论与各论，基础医学各论包括解剖学、组织学与胚胎学、生理学、病理学、病理生理学。巴德年医学班借鉴国际通行的“4+4教育模式”，在前四年完成非医学本科专业和医学预科课程的学习，在后四年进行医学专业教育。针对临床医学八年制的学生专门开设了医学基础模块，心血管、呼吸与肾医学模块，消化、内分泌与生殖医学模块，医学神经科学与行为模块的课程[5]。

1.2.6 中国医科大学

中国医科大学的课程整合主要建立了9门课程，即人体形态科学，细胞化学和生物学，整合人体生理学，遗传学和生殖发育生物学，微生物、免疫与感染性疾病，神经科学基础，药理学基本原理，基础病理学，系统病理生理学[9]。同时将部分临床课程内容整合在其中，在遗传学和生殖发育生物学模块，对妇产科学的内容进行了整合。在微生物、免疫与感染性疾病课程模块及系统病理生理学课程模块中整合部分内科学的内容。

1.2.7 汕头大学医学院

与其他医学院校主要在临床医学八年制专业中开展整合课程实践不同，汕头大学于2002年开展的临床医学整合课程体系率先在五年制临床医学专业实施[10]。课程体系主要由3类课程组成：（1）系统整合课程模块，包括了人体结构，消化与营养，基础学习，心血管与呼吸，感染与免疫，肌肉与骨骼，神经学，疾病机制，药物治疗，机体平衡，生殖、性、发育和生长，肿瘤学12个模块，将基础医学与相应的临床医学课程进行整合。（2）技能模块，通过临床基本技能、沟通技能、终身学习、机能实验学的训练，为学生早期接触临床提供必要的准备，旨在培养学生的临床沟通技巧、训练科研能力和树立终身学习的观念。（3）人文社科模块开展了6个模块课程，注重医学生对病人的关心和关爱，注重对医学生人文素质的培养。

经历整合医学课程教育的学生，其分析问题和解决问题的能力更突出，基础医学课程整合对于学生后期学习临床医学课程具有正面的促进作用[9]。整合课程对培养学生的分析问题、解决问题、创新思维、批判思维、独立思维、团队协作等能力有积极的引导作用，学生认可度较高[11]。整合课程在临床医学教育中显现出的巨大优势，对于仍沿用“基础学科-基础医学-临床医学-法医学-专业实习”教育模式的法医学专业具有较高的借鉴意义。

2 法医学课程整合的必要性

2.1 知识体系被割裂

现代医学在发展过程中不断扩充着原有的知识体系，医学课程内容的广度和深度也在不断增加。在传统的教学模式中，强调各学科的完整性和独立性，将医学知识进行人为划分，以致完整的知识体系被割裂。对于医学知识的学习，从宏观的解剖结构入手，经过精细的解剖部位学习，正常的生理功能及异常的病理状态认识，疾病病理生理的发生和发展过程，以及相应的诊断、治疗措施掌握，能够帮助医学生建立起全面的疾病知识体系。然而这种传统课程设置，使器官系统结构、生理功能、病理状态、病理生理过程、诊断及治疗措施割裂开来，不仅造成相当数量知识的重复学习，而且对于法医专业学生来说，需要花费大量时间在法医学专业课程前的学习中，在本科学习阶段，法医学生与临床医学生的学习内容区别不明显，对于培养专业的法医学人才要求来说，还有一定差距。以独立学科开设课程的学习，使法医学专业学生理论知识学习时间跨度较长，中间难免造成知识的遗忘，且部分知识在基础医学、临床医学与法医学课程中都有涉及，重复讲解不仅占用宝贵的教学时间，也会加重教师的教学任务。

2.2 被动学习状态亟待改变

以独立学科方式开设的课程体系，由于每门课程的教学任务繁重、教材所涵盖的知识量大，任课教师不得不以“填鸭式”的教学方法进行大量的知识灌输；且任课教师需要使用一定的教学时间帮助学生复习已经学过的基础知识，使原本就不充裕的教学时间更为紧张；而学生不断以被动方式接受知识，课堂参与度低，教学效果也不理想。法医学专业的学生在五年的学习时间里，需要完成两次专业实习，而法医学专业课程的开设基本放在临床实习与法医专业实习之间，开设学期多在四年级下学期与五年级上学期，在此期间，法医学专业学生面临升学考试复习、就业准备等压力，采取灌输式教学的方法所收获的教学效果不尽人意。虽然医学院校对此进行了部分改革探索，如设置自学内容或由小组汇报自学成果等方式，在一定程度上将被动学习转为主动学习，但由于教学任务和教学时间的限制，此方法不能全面推广应用于教学中。同时，学生自学、汇报的内容也仅限于章节中的部分知识点，其他内容仍然采取灌输接受的方式，没有从根本上对学习方式进行转变。

在医学生进入医学院校学习前的基础教育中，一直接受被动式知识灌输的学习方式，想要对其进行根本转变还需要适应过程，利用病例、案例等教学资源调动学生学习的热情，主动产生对法医学专业知识的学习积极性，这需要整合课程建立起从宏观到微观、从整体到局部、从疾病发生到诊断、从接触案件到运用法医学知识的完整学习过程，为专业实践打下优良基础。

2.3 理论与实践脱离

法医学是一门应用医学学科，不仅具有极强的专业性，还要求极高的实践性。而传统的教学模式只集中在一个学期开设法医学专业实践，专业实习的时间则更短，不足以让法医学专业学生将学习到的理论知识熟练运用于法医学专业实践，仍然存在着理论与实践相分离的情况。因教学的重点和中心更多放在知识的传授上，对于法医学鉴定工作在实践中如何开展、检案中如何将理论知识与实践联系则兼顾不够。传统的培养计划希望学生在专业实习中对此进行弥补，但由于实习时间较短、学生对待专业实习的态度有差别，因此经过专业实习，学生的学习效果也是参差不齐。

在现有的教学模式内，想要改变这种现状实为不易，因教学课程数量多、教学时间紧，要安排更多的实践环节恐非易事。因此，宜借鉴临床医学课程整合的经验，在打破原有的独立学科授课模式的基础上，缩短理论课学时，增加专业实践环节，从而将理论知识与实践较好衔接。

3 法医学课程整合构想

3.1 基础医学与临床医学课程的整合

如同对临床医学专业而言，基础医学的学习旨在更好地理解临床知识，一般法医学专业的学生对于基础医学、临床医学知识的学习是为法医学专业课程的学习作铺垫。如前所述，目前我国的医学课程整合还不能完全建立以器官系统为中心、纵向整合基础医学与临床医学的课程体系，主要面向临床医学八年制学生开设，目的是将基础医学与临床医学相沟通，减去部分重复的知识点从而完成从基础医学向临床医学的良好过渡。因此，首先可以将基础医学自身的整合课程适用在法医学专业中，帮助法医学专业学生尽早完成从基础医学向临床医学课程的转换。

参照国外医学院校的课程整合模式，我国医学院校正在积极学习、借鉴整合经验，向基础医学与临床医学的纵向整合努力，最终完成以器官系统为中心的医学课程整合。对于法医学专业学生来说，纵向整合有利于形成良好的医学专业基础，形成完整、全面的医学知识体系，避免知识的重复学习，尽快完成从法医学专业前课程向法医学专业课程的过渡。

3.2 法医学专业的课程整合

3.2.1 法医学课程与基础医学、临床医学的整合构想

对于法医学专业学生，基础医学、临床医学课程是为法医学专业课程的学习铺垫基础，相比于疾病的治疗，法医学专业学生学习的侧重点更偏向于疾病的病因、病理生理过程及疾病的诊断等内容，故而可以尝试将法医学课程与基础医学、临床医学课程进行纵向整合，有选择性地讲授基础医学、临床医学相关知识。

法医病理学不仅与解剖学、组织学与胚胎学、病理学、内科学、外科学、妇产科学、儿科学、肿瘤学等基础医学与临床医学课程关联度较高，同时与法医毒理学、刑事科学技术、法医现场学等法医学课程也有较强的相关性，因此可以将法医病理学、法医毒理学、刑事科学技术、法医现场学等法医学课程先进行内部整合，再按照器官系统进行分类，整合到基础医学、临床医学课程中。

法医临床学与法医人类学的内容与基础医学、临床医学课程贴合度相对较高，因此也可以将法医临床学、法医人类学的知识按照器官系统进行整合，每一个系统模块分别由基础医学、临床医学、法医学的教师轮流授课，使法医学专业学生建立对器官系统的全局知识结构。

法医精神病学与临床精神病学的联系较为紧密，可以尝试先将临床精神病学与法医精神病学的内容进行整合，在课程学习中，由临床的教师与法医学的教师轮流授课，避免在法医精神病学的教学过程中重复临床精神病学的相关知识。

法医物证学与生理学、细胞生物学、分子生物学、医学遗传学、医学免疫学等基础医学课程相关，因此在基础医学的课程整合中，可以将法医物证学的内容进行整合。

法医毒物分析则可与无机化学、有机化学、分析化学、药理学等基础学科、基础医学的相关内容进行整合。

3.2.2 法医学专业人文主义教育

现代医学教育不仅注重对医学生的专业素质培养，同时注重医学生人文主义教育。西安交通大学医学部面向法医学专业学生开设了医学心理学、医患关系学等人文课程，四川大学华西基础医学与法医学院则开设了关爱与照顾、医疗纠纷的处理与规范等课程，以帮助法医学专业学生补充必要的沟通技能。但这些人文课程与临床医学的贴合度较高，而法医学专业学生在今后的工作中面向的是公检法三机关及案件当事人，在工作中会适用相关的法律，其工作对象既可能是已故的受害人，也可能是受到暴力伤害的患者，因此如何在职业工作中进行自我保护，如何与司法鉴定委托人、被鉴定人、法官进行沟通交流及对患者和死者保有必要的尊重都需要进行引导，故而还需在课程体系中增加法学、心理学、沟通交流学等人文课程，以增强对法医学专业学生的职业教育，使学生具备工作必需的法律知识，掌握工作中必要的心理学知识，与案件委托人、被鉴定人、法官能够进行良好的沟通交流，对患者及逝者均能保持充分的尊重。

3.2.3 法医学专业课程整合的困难

法医学专业的课程整合需要基础学科、基础医学、临床医学各学科的密切合作，而目前医学课程的整合较多集中在基础医学课程内部，临床医学与基础医学的纵向整合还不完全，而法医学专业课程则仍然沿用以往的传统教学模式。要进行前述的课程整合，需要较大力度的课程改革。然而医学院校普遍较为重视临床医学专业教育，对法医学教育的重视度不及临床医学专业，因此进行课程整合时，要求基础医学、临床医学相关专业的教师给予全力协助的难度较大。因课程整合需要各专业教师的密切配合、沟通交流，且需要将原本较为集中的教学实践碎片化，会影响到教师的科研、临床、司法鉴定等其他工作的正常开展，故而调动教师的积极性是影响法医学课程整合开展的重要因素之一。部分法医学专业的知识相对独立，进行全面的课程整合时，可以考虑将未衔接在整合课程中的知识以讲座等形式向学生传授。

[1]顾鸣敏，黄钢.中美英医学院校医学课程整合的比较与分析[J].医学与哲学，2009，30（9）：68-69，80.

[2]窦春潇，刘强，孙宝志.哈佛大学医学院2010年整合课程体系概况与启示[J].中华医学教育杂志，2009，29（6）：152-154.

[3]Peters AS，Greenberger-Rosovsky R，Crowder C，et al.Long-term outcomes of the New Pathway Program at Harvard Medical School：a randomized controlled trial[J].Acad Med，2000，75（5）：470-479.

[4]Moore GT，Block SD，Style CB，et al.The influence of the New Pathway curriculum on Harvard medical students[J].Acad Med，1994，69（12）：983-989.

[5]孙鹏，黄继东，柏杨，等.整合课程教学在医学教育中的历程与展望[J].中国高等医学教育，2012，（5）：62-63.

[6]刘瑞梓，鲁映青.伦敦大学玛丽女王学院基于系统整合的医学课程体系及其对我国医学课程改革的启示[J].复旦教育论坛，2008，6（5）：90-93.

[7]臧伟进，王渊.八年制医学人才培养体系的构建与教育改革的探索[J].中国高等医学教育，2011，（1）：26，29.

[8]臧伟进，王渊.以问题为导向的医学跨学科整合课程建设的初步探索与实践[J].中国医学教育技术，2010，24（6）：659-661.

[9]乔敏，张云，杨泽礼，等.基础医学整合课程教学效果的实验性研究[J].医学教育，2005，（4）：26-29.

[10]何萍，杨棉华，林晓珊，等.以系统整合为基础，构建临床医学本科课程体系[J].中国高等医学教育，2003，（3）：5-7.

[11]邓玲，蒋凤艳，贾冰.医学院校整合课程教学效果评价及影响因素探析[J].黑龙江教育（高教研究与评估），2014，（1）：69-71.

DF795.4

10.3969/j.issn.1004-5619.2017.01.017

1004-5619（2017）01-0072-05

2015-10-09）