产后出血合并席汉综合征医疗损害鉴定1例

李菊萍，王锋，刘丹，陈腾

（1.西北政法大学法学研究所，陕西西安 710063；2.西安交通大学法医学院，陕西西安 710061；3.神木县公安局，陕西神木 719300）

·医疗损害·

产后出血合并席汉综合征医疗损害鉴定1例

李菊萍1，2，王锋3，刘丹2，陈腾2

（1.西北政法大学法学研究所，陕西西安 710063；2.西安交通大学法医学院，陕西西安 710061；3.神木县公安局，陕西神木 719300）

法医病理学；产后出血；剖宫产术；垂体功能减退症；医疗损害

1 案例

1.1 简要案情

杨某，女，28岁，于2012年3月9日以“停经9个月，要求住院待产”之主诉入住某县第二医院（属于一级医院）待产，入院后诊断：孕1产039周妊娠（双胎），LOA/ROP待产；脐绕颈一周（其一）；妊娠合并高血压。3月11日上午，某县第二医院为杨某施行了“子宫下段剖宫产术”，杨某娩出两名女婴。2012年3月18日杨某出院。2013年6月30日，杨某以“闭经1年，气短、乏力、精神萎”之主诉到某三甲医院就诊，经实验室检查后诊断为席汉综合征。患者需要终生服药。

杨某认为其所患席汉综合征与某县第二医院为其施行剖宫产过程中存在过错而申请医疗事故鉴定。2014年3月，经某市医学会进行医疗事故技术鉴定，认为此案例席汉综合征不构成医疗事故。杨某对上述医疗事故鉴定意见有异议。2015年9月，法院遂委托某司法鉴定中心对该案的医疗过错以及医疗过错与损害的因果关系及参与程度进行法医学鉴定。

1.2 病史摘要

2012年3月9日，杨某以“停经9个月，要求住院待产”为主诉入院。患者既往月经规律，末次月经2011年6月9日，预产期2012年3月16日，停经50+d，自觉恶心、呕吐，择食等不适，确诊早孕后持续1月余未治自愈。孕早期无感冒、发烧、服药及药物过敏史。孕5个月自觉胎动，腹渐膨隆，B超检查为双胎。孕中、晚期无心慌、气短，双下肢浮肿（-），近期无盆浴及性生活史。入院前无腹痛及阴道流血、流水，食纳、二便正常。查体：T 36.6℃，P 80次/min，R 20次/min， BP 20.0/14.7 kPa（150/110 mmHg）。神志清，精神可，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、浅表淋巴结无肿大，头颅五官无畸形，颈软，气管居中，甲状腺无肿大，气管居中。胸廓对称，双肺呼吸音清，心律齐，未闻及病理性杂音，肝脾肋下未及。四肢活动自如，神经生理反射存在，病理反射未引出。产科情况：宫高33cm，腹围100cm。胎方位：双胎、LOA/ROP，胎心音150次/min、148次/min。骨盆外测量：髂前上棘间径24 cm，髂棘间径26 cm，骶耻外径19cm，坐骨结节间径9cm。血常规：WBC 9.4×109/L，RBC 3.5×1012/L，HGB 93g/L。B超示：9个月妊娠，双胎头位，胎儿存活；胎盘功能Ⅱ级；羊水适量；其中一胎儿脐绕颈一周。入院诊断：孕1产039周妊娠LOA/ROP待产；脐绕颈一周（其一）；妊娠合并高血压。2012年3月11日在硬脊膜外麻醉下行“子宫下段剖宫产术”。术后见宫底在脐下二指处，收缩欠佳，清理阴道及宫腔积血约800 mL，静脉加催产素，口服米索，并给予低分子右旋糖酐及代血浆补充血容量。3月16日复查血常规，RBC 2.11×1012/L，HGB 54 g/L。2012年3月18日出院。出院诊断：孕1产039周妊娠LOA/ROP剖宫产，脐绕颈1周（其一），足月新生儿（两个），妊娠合并高血压，妊娠合并贫血。

2013年6月30日患者因无月经、气短、乏力、精神萎至某市三甲医院就诊，诊断：席汉综合征，不孕症。

2014年1月28日到某市另一家三甲医院就诊，诊断：席汉综合征（产后垂体功能不全综合征）。需终生服用大量激素：雌二醇（雌二醇地屈孕酮），泼尼松及甲状腺素等。

1.3 鉴定意见

某县第二医院在对杨某的医疗过程中，存在术中、术后未及时输血等过错，该过错与杨某剖宫产术后发生的席汉综合征之间存在一定的因果关系（医疗过错参与程度拟为30%～40%）。

2 讨论

席汉综合征（Sheehan syndrome）即垂体前叶机能减退症（西蒙－席汉综合征），是多种病因所致腺垂体激素分泌不足，继发性腺、甲状腺、肾上腺皮质功能低下所呈现的临床症候群[1]。导致席汉综合征的常见病因有垂体瘤、下丘脑病变、垂体缺血性坏死、蝶鞍区手术放疗和创伤、感染和炎症、糖皮质激素长期治疗、垂体卒中等。由于席汉综合征多见于产后出血患者，因此，有观点认为席汉综合征就是“由于产后大出血，尤其是伴有长时间的失血性休克，使垂体前叶组织缺氧、变性坏死，继而纤维化，最终导致垂体前叶功能减退的综合征”[2]。

本例杨某有剖宫产手术史，术后有出血表现，出血后医院没有及时、有效进行治疗，因此，其术后出现的席汉综合征与医院的医疗行为之间有一定的关系。

席汉综合征作为一种严重的疾病，治疗比较棘手，如果脑垂体坏死不多，可以用下丘脑分泌的神经多肽促进脑垂体前叶的功能。一般采用药物替代疗法，即应用甲状腺素、肾上腺皮质激素、雌激素、孕激素等作为各种激素的替代，以此控制及改善症状。但如果垂体坏死范围较大，且垂体坏死后功能不可逆转，往往因垂体功能严重减退，需终生依赖药物维持垂体功能。缘于对于席汉综合征的认知的局限，在产科对于产妇的大出血往往只在于抢救生命而忽略了垂体功能的救治和保健。对于席汉综合征重要的是产前保健和预防产后出血，一旦产后大出血，就应及时补充循环血容量，避免失血性休克的发生，避免席汉综合征的发生。

孕妇产后24 h内的多量出血称为早期产后出血，超过产后24 h的出血称为晚期产后出血。一般情况下，阴道分娩和剖宫产的平均出血量分别超过500mL和1000mL时，即可定义为产后出血，是目前临床医师面临的最有挑战性的并发症之一[3]。本例杨某于2012年3月11日行“子宫下段剖宫产”，术后出现阴道出血及血压下降等表现，阴道及宫腔清理出积血约800mL（估计其实际失血量应高于1000mL），医方没有及时给予输全血，至术后第6天检查仍然存在贫血，符合产后出血的临床表现。由此可见，经治医院没有进行有效的治疗，且就现有送鉴材料分析，杨某产后出院至2013年6月30日再次就诊期间，未见存在引起席汉综合征的不利因素。当然，理论上来讲，所有产妇在分娩时均有不同程度的出血，有些产妇即使未达到产后出血的诊断标准，也可能会出现严重的病理、生理改变，如合并妊娠期高血压疾病，妊娠合并贫血等血容量储备不足的产妇[4，5]。因此，对合并妊娠期高血压疾病，妊娠合并贫血等血容量储备不足的产妇，对产后出血一定要树立预防为主的思想，对那些有高危因素者应提高警惕，及早预防，如开放静脉、检测凝血功能、交叉配血和做好麻醉准备。对高危孕妇应于分娩前转诊到有输血和抢救条件的医院[1]。由于基层医院缺乏处理产后出血的药物和熟练掌握止血技能的医务人员，因此应严格执行高危孕妇三级转诊制度。一些基层医院及私立医院，对采取剖宫产分娩患者，并未于术前常规备血，常引发不良后果。刘兴会等[4]在《产后出血预防与处理指南（草案）》中建议，对所有采取剖宫产手术分娩患者，必须于术前常规预备足量红细胞悬液，对产后出血高危孕妇，应根据病情增加备血量。对于产后出血导致席汉综合征的病例，最重要的措施是产前保健和预防产后出血，同时，一旦发生产后大出血，医院应及时补充循环血容量，以避免失血性休克以及其他并发症的发生[5]。

本例，杨某分娩前具有产后出血高危因素：妊娠合并贫血表现（其产前血常规：RBC 3.5×1012/L，HGB 93 g/L，即其红细胞计数属于正常低限，HGB 93 g/L也在100g/L以下，而正常成年女性应为110～150g/L）以及双胎剖宫产。因此，医院应将其转诊到有输血条件和抢救条件的医院，或者术前备血充分（全血）。而某县第二医院属于一级医院，不具备输血条件，因此严格上来讲，其不具备完成该病例诊疗工作的条件，这也是医院存在过错的表现之一，杨某所患席汉综合征的隐患之一。

某县第二医院在杨某出现产后出血表现后，未能及时输血以改善患者出血、贫血状况，只是给予静脉加催产素，口服米索，并给低分子右旋糖酐及代血浆补充血容量，导致其最终发生席汉综合征。该院对杨某产后大出血，产后贫血加重的危害认识不足，重视不够，对产后大出血计算不够准确，贫血纠正不力，没有及时进行产后血常规检查和有效治疗，因此医院在对杨某的诊疗处理过程中存在一定过错，该过错亦和患者目前的损害后果之间存在一定因果关系。

当然，由于席汉综合征的发病具有一定的复杂性，而且缘于对席汉综合征的认知的局限，在产科，对于产妇的大出血往往只在于抢救生命而忽略了垂体功能的救治和保健。而且与创伤性大出血相比，产后大出血虽然有很多比较明确的危险因素，但是否发生大出血通常无法预知[4]，即杨某产后出血并发席汉综合征具有复杂性和难以预料的方面。同时，杨某孕有双胞胎，而其就诊时所选择的医院的水平和条件有限，医院医护人员对少见疾病的预防缺乏相应知识，以及疾病的发生存在个体差异等。

综上，笔者认为，导致杨某剖宫产术后出现席汉综合征的主要原因与疾病的复杂性（即难以预料性）、患者自身的因素以及所选择的医院的医疗条件及医疗水平等有关。医院在对患者杨某的诊疗处理过程中，由于医院对杨某产后贫血加重的危害认识不足，重视不够，对产后大出血量计算不够精准，贫血纠正不到位，对其病情观察注意不周之过错，导致原本可能避免的并发症最终发生，杨某需要终身服用大量的激素药物，如雌二醇（雌二醇地屈孕酮）、泼尼松、甲状腺素等。

综上所述，某县第二医院在对杨某的医疗过程中，存在术中、术后未及时输血等过错，该过错与杨某剖宫产术后发生的席汉综合征之间存在一定的因果关系（医疗过错参与程度拟为30%～40%）。

[1]陈灏珠.实用内科学[M].第10版.北京：人民卫生出版社，1998.

[2]郭俊玲，全金梅.1例席汉氏综合症并发垂体危象的护理[J].中国美容医学，2011，20（z4）：251.

[3]Schuurmans Nan，MacKinnon Catherine，Lane ON Carolyn，等.产后出血的预防和处理指南[J].刘铭，段涛，译.现代妇产科进展，2007，16（3）：175-185.

[4]刘兴会，张力，张静.《产后出血预防与处理指南（草案）》（2009）及《产后出血预防与处理指南（2014年版）》解读[J].中华妇幼临床医学杂志（电子版），2015，（4）：433-447.

[5]李卫东，佘晓波.一例席-汉氏综合症的病例讨论[J].当代医学（学术版），2008，（149）：64-65.

DF795.4

B

10.3969/j.issn.1004-5619.2017.01.019

1004-5619（2017）01-0080-02

2016-05-18）

（本文编辑：王亚辉）

李菊萍（1974—），女，主要从事法医临床学研究与司法鉴定工作；E-mail：baihehao239@sohu.com

陈腾，男，教授，博士研究生导师，主要从事法医临床学的研究以及司法鉴定；E-mail：chenteng@mail.xjtu.edu.cn