后腹腔镜无功能肾切除术的临床体会(附16例报告)

车广亮，张二峰，李万峰

(平顶山市第二人民医院，河南 平顶山，467002)

后腹腔镜无功能肾切除术的临床体会(附16例报告)

车广亮，张二峰，李万峰

(平顶山市第二人民医院，河南 平顶山，467002)

目的：总结后腹腔镜无功能肾切除术的安全性及手术方法、技巧。方法：回顾分析2013年1月至2016年1月为16例无功能肾患者行后腹腔镜肾切除术的临床资料，观察术前患肾体积、手术时间、手术出血情况、术后并发症情况。结果：16例手术均完成，无一例中转开放手术。患肾直径20～200 mm，平均(102.5±11.3) mm；手术时间105～450 min，平均(208.1±24.1) min；术中出血量40～280 ml，平均(160.0±14.3) ml；术中、术后均未输血；术后发生不全性肠梗阻1例，予以灌肠后恢复；切口拆线后均愈合良好。结论：后腹腔镜无功能肾切除术中对肾动静脉的处理是手术关键。对于积水明显的肾脏可先吸出积水，缩小肾脏体积，沿肾脏边缘分离，这是保证手术安全可靠的方法；后腹腔镜无功能肾切除术后无明显并发症发生，是微创治疗的发展方向，值得进一步推广应用。

无功能肾；肾切除术；腹腔镜检查；腹膜后路径

腹腔镜肾切除术至今已开展二十余年。微创手术对于减轻患者痛苦、利于术后恢复、减少术后并发症具有很重要的意义。2013年1月至2016年1月我科为肾积水无功能肾、结核肾、多发肾结石合并无功能等病例行腹腔镜肾切除术，效果良好。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组16例患者中男6例，女10例；10～65岁，平均(42.7±4.3)岁，患肾直径20～200 mm，平均(102.5±11.3) mm，患肾肾小球滤过率测定数值明显降低，显示无功能。导致患肾无功能的原因：4例为输尿管结石，11例为肾萎缩无功能，1例为结核肾，术前经正规抗结核治疗4个月，16例患者全身功能均良好，符合手术前标准，无严重心脑血管疾病及凝血机制异常，对侧肾脏功能检查均正常。

1.2 手术方法 全麻，患者取健侧卧位，在腋中线于髂前上棘交界点置入腹腔镜，查看无周围脏器及大血管损伤，分别于腋前、后线与肋缘交界点穿刺Trocar，置入电钩及无损伤钳。用电钩分离Gerota筋膜，钝性分离肾周脂肪，充分游离患肾并暴露肾动静脉，用生物夹夹闭后剪断，彻底游离患肾，肾积水可吸出，以利游离肾脏；游离上段输尿管，结核肾患者游离至膀胱输尿管移行处行套袖状切除，生物夹夹闭膀胱切口。将切除标本置入标本袋，沿穿刺点切开皮肤，将标本袋完整取出。冲洗后充分止血，无明显出血点后清点器械敷料无误后留置后腹腔引流管至体外，结束手术。术后抗炎、止血及对症支持治疗，拔除引流管及尿管，患者可自主活动，恢复正常饮食后出院。

2 结 果

16例手术均成功完成，无一例中转开放手术。患肾直径20～200 mm，平均(102.5±11.3) mm；手术时间105～450 min，平均(208.1±24.1) min；术中出血量40～280 ml，平均(160.0±14.3) ml；术中、术后均未输血；术后发生不全性肠梗阻1例，予以灌肠后恢复；切口拆线后均愈合良好。术前患者血压偏高，术后均不同程度降低。无其他特殊并发症发生，患者均痊愈出院。

3 讨 论

腹腔镜肾切除术自Clayman等[1]首次开展以来已有二十余年，经过不断适应与改进、完善，目前已成为泌尿外科微创手术的主要术式之一。相较开放手术，腹腔镜手术具有术野清晰、出血量少、痛苦小、康复快等优点[2]，容易被患者接受，具有良好的临床应用前景。

腹腔镜肾切除术的体位选择要求尽量减少对腹腔脏器的干扰与损害、降低肿瘤转移、使解剖清晰，因此我们一般选择健侧卧位。于第12肋骨远端腋后线交界点切开，大弯钳插入后腹膜腔并扩大，手指探查后置入自制橡胶手套，推入约600 ml气体进行后腹膜间隙的扩展，充分打开后腹腔，无一例出现胸膜损伤等并发症。徐尊礼等[3]认为，经腹或经腹膜后行腹腔镜肾切除术无明显差别。我们为1例10岁儿童行腹腔镜肾切除时考虑幼儿解剖空间小，气腹压力不宜过大，取平卧位经腹手术切除效果会更好，因此在实施成人与儿童手术时分别选取侧卧位及平卧位。

游离解剖肾脏是手术的关键。由于肾脏积水膨大，且与周围组织粘连难以分离，肾蒂处动脉搏动不明显，肾积水较严重时会影响患肾的游离效果，无法进一步分离时可先穿刺吸出积水，缩小肾体积，以节约手术时间、降低游离难度；可用电钩或超声刀沿肾表面游离。游离肾动静脉是关键。此处靠近腔静脉粘连，未寻及肾动静脉时可顶起患肾，使患肾与腔静脉分离；再靠近肾脏处分离，逐步游离切断，最终将肾动静脉分离出来，绝不能盲目切除分离，以免造成大出血及腔静脉损伤等，不得不中转开放手术。按高江平等[4]总结的方法，使用“牵拉、隆起、搏动、纤维”五步法可找到并切断肾动静脉，手术过程顺利、安全，术中出血少，能完成肾切除的关键步骤，可减少出血等并发症的发生。本组16例手术均按计划完成，无一例中转开放。我们体会，熟悉解剖、层次清晰尤为重要；完善术前检查，行三维成像，充分把握动静脉的数量与位置、解剖变异的程度，以及防止误伤腔静脉的要点；向患者及家属讲明术中可能出现的中转情况，以顺利完成手术、减少医疗纠纷。

完成肾脏游离时，我们认为可直接用可吸收夹夹闭动静脉，再切除血管，观察出血情况，无异常后进行下一步输尿管的手术，如肾脏周围粘连紧密，游离困难时也可先游离输尿管，采用逆行法游离肾脏，此优点是多点游离，避免盲目暴力分离损伤肾脏血管，确保肾脏游离切除术的完成。回顾手术过程我们发现主要的手术时间都用于游离肾脏，导致手术时间延长，手术风险加大。因此积累手术经验后，一旦顺行手术受阻即可改变游离顺序多点游离，可使手术顺利完成。黄小龙等[5]报道，对于肾结核或肿瘤患者，解剖不明确时应及早行开放性肾切除术。谢永鹏等[6]认为，应根据术者的技术与经验决定是否中转开放手术，避免手术时间过长，以免增加术中并发症。我们体会，术中应采取多种措施进行游离，以增加手术信心。

最后是输尿管的游离切除，此处游离一般困难不大，应避免误将腔静脉或异位血管当作输尿管；游离输尿管时尽量将其挑起游离，尽量游离至中下处夹闭后剪断。我们认为，输尿管尽量多切除，可减少术后感染及发热等并发症。行腹腔镜手术应以开放手术为基础，手术结束时彻底冲洗，减少术后感染、发热等并发症的发生，更利于术后康复。后来，我们术后清洗时使用低温生理盐水，使局部温度降低，减少出血，效果良好，但需进一步临床总结。

在无功能肾脏切除的基础上我们开展了腹腔镜结核肾脏切除术。结核肾粘连更紧密，游离时间明显延长，按我们积累的手术经验，仔细分离，决心、恒心、耐心起了重要作用。张旭等[7]认为可行肾包膜下切除，避免肾周粘连，达到游离肾脏的目的。这对下一步手术具有很大的指导意义。对于结核肾患者的输尿管切除，我们采用与后腹腔镜肾切除加下腹部斜行小切口切除全长输尿管相同的方法[8]，并将切除标本装入标本袋，经小切口取出，保持标本的完整性。结核肾患者应充分游离至膀胱输尿管移行处，呈套袖状切除；也可先在膀胱内行电切镜下输尿管口套袖状切开游离待用，便于腹腔镜下完整地切除全程输尿管。我们采用后者方案，手术操作更方便，标本完整性更好。

可以预测，随着技术的不断发展，腹腔镜肾切除术因安全、有效，患者创伤小，具有良好的应用前景[9]，对机体应激反应较开放手术明显减少[10]，会得到越来越广泛的普及，逐渐取代开放手术成为手术的金标准，而且随着3D技术的推广应用，手术操作难度会进一步降低[11]。采用单孔腹腔镜肾切除术，术后疼痛轻，切口美观，满意度高[12]。

总之，后腹腔镜肾切除术需在开放手术的基础上，术前完善三维成像等检查，使解剖层次明晰，术中仔细操作、细致解剖，对肾动静脉的处理是手术的关键；对于积水明显的肾脏，可先吸出积水，缩小肾脏体积，沿肾脏边缘分离是安全的，术中游离及术后冲洗可用低温生理盐水，以减少出血及热损伤，术后并发症少，手术安全、可靠，疗效确切，创伤小，适合在临床推广应用。

[1] Clayman RV,Kavoussi LR,Soper NJ,et al.Laparoscopic nephrectomy:initial case report[J].J Urol,1991,146(2):278-282.

[2] 张旭,叶章群,陈忠,等.腹腔镜与开放手术行根治性肾切除的效果比较(附33例报告)[J].中华泌尿外科杂志,2002,23(2):97-99.

[3] 徐尊礼,王林辉,陈伟,等.经腹与经后腹膜途径行腹腔镜根治性肾切除术的临床疗效比较[J].第二军医大学学报,2011,32(9):938-941.

[4] 高江平,郭刚,朱捷,等.后腹腔镜肾切除术快速寻找肾血管的方法[J].临床泌尿外科杂志,2007,22(3):172-174.

[5] 黄小龙,邱实,范连慧,等.后腹腔镜肾切除术治疗无功能积水、萎缩肾[J].腹腔镜外科杂志,2015,20(11):801-803.

[6] 谢永鹏,马鑫,高宇,等.后腹腔镜肾切除术治疗重度积水无功能肾(附36例报告)[J].微创泌尿外科杂志,2014,3(3):142-145.

[7] Xu Z,Xin M,Hong-Zhao L,et al.Retroperitoneoscopic subcapsular nephrectomy for infective nonfunctioning kidney with dense perinephric adhesions[J].BJU Int,2004,94(9):1329-1331.

[8] 徐丹枫,崔心刚,郑军华,等.后腹腔镜加下腹部斜行小切口行肾盂癌根治术(附12例报告)[J].第二军医大学学报,2006,27(8):916-917.

[9] 常德辉,王养民,曹绒霞,等.腹腔镜肾切除术73例临床分析[J].腹腔镜外科杂志,2010,15(12):939-941.

[10] 查泽玉,关超,谷明利,等.后腹腔镜与开放肾切除术对机体应激反应的影响[J].中华全科医学,2015,13(10):1591-1610.

[11] 沈旭东,周骏,梁朝朝,等.3D腹腔镜技术在肾脏疾病手术中的应用[J].临床泌尿外科杂志,2014,29(7):581-583.

[12] 张万生,郭彬彬,于航,等.单孔后腹腔镜与标准后腹腔镜肾切除术疗效比较[J].吉林医药学院学报,2016,37(6):430-432.

(英文编辑：程玉刚)

Clinical summary of retroperitoneal laparoscopic nephrectomy for nonfunctioning kidney:with a report of 16 cases

CHEGuang-liang,ZHANGEr-feng,LIWan-feng.

DepartmentofUrinarySurgery,theSecondPeople'sHospitalofPingdingshan,Pingdingshan467002，China

Objective:To summarize the safety and surgical skills of retroperitoneal laparoscopic nephrectomy for nonfunctioning kidney.Methods:From Jan.2013 to Jan.2016,16 patients underwent retroperitoneal laparoscopic nephrectomy for nonfunctioning kidney.Clinical data were recorded to observe preoperative renal volume,the operative time,blood loss,postoperative complications and efficacy of treatment.Results:Retroperitoneal laparoscopic nephrectomy was successfully performed in 16 cases and none was converted to open operation.The diameter of diseased kidneys was 20-200 mm with an average of (102.5±11.3) mm.Operative time was 105-450 min with the average of (208.1±24.1) min.Blood loss was 40-280 ml with the average of (160.0±14.3) ml.None case required blood transfusion in operation and after surgery.One case recovered from the incomplete intestinal obstruction after the enema.Surgical incisions of patients healed well after taking out stitches.Conclusions:The key part of retroperitoneal laparoscopic nephrectomy for nonfunctioning kidneys is processing the renal artery and vein.For the hydronephrosis,surgeons should suck out the hydrops firstly to reduce the size of kidneys,and separate along the edge of kidney to complete the operation,that is safe and effective method.No serious complications occur after retroperitoneal laparoscopic nephrectomy for nonfunctioning kidneys,which is the development direction of minimally invasive treatment and is worth popularization and application.

Nonfunctional kidney;Nephrectomy;Laparoscopy;Retroperitoneal approach

1009-6612(2017)07-0494-03

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.07.494

车广亮(1976—)男，河南省平顶山市第二人民医院泌尿外科主治医师，主要从事泌尿外科腔内及微创治疗方面的研究。

R692

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2016-11-14)