红花注射液致急性过敏性休克死亡1例

2017-04-05朱泽磊吴旭赵锐王洪波于浩王晓龙张楚楠李博高越张国华

法医学杂志 2017年1期

关键词：红花本例肺泡

朱泽磊，吴旭，赵锐，王洪波，于浩，王晓龙，张楚楠，李博，高越，张国华

（1.中国医科大学法医学院，辽宁沈阳 110122；2.营口市人民检察院技术处，辽宁营口 115000）

红花注射液致急性过敏性休克死亡1例

朱泽磊1，吴旭1，赵锐1，王洪波1，于浩1，王晓龙1，张楚楠1，李博2，高越2，张国华1

（1.中国医科大学法医学院，辽宁沈阳 110122；2.营口市人民检察院技术处，辽宁营口 115000）

法医病理学；过敏反应；静脉注射；红花注射液

1 案例

1.1 简要案情

某女，63岁，某日以“心前区疼痛、胸闷3d”为主诉到某卫生所就诊。既往史：高血压病3年。诊断：冠心病？处置：给予静脉滴注5%葡萄糖注射液250mL、红花注射液15mL。2d后，给予相同用药2～3min后，患者突然出现面部发青、口唇发绀、意识不清。医生立即给予胸外按压、肌注肾上腺素等，遂送至县中心医院，经抢救无效死亡。

1.2 尸体检验

尸体解剖：发育正常，营养良好，身长165cm。尸斑呈紫红色，分布于项背部未受压部位，压之不退色。头皮表面未见异常。双眼球、睑结膜苍白。角膜重度混浊，不可透视瞳孔。鼻骨居中，未触及骨折。口、鼻腔及双侧外耳道未见异常分泌物。人中上方可见一处点状紫红变色区。口唇黏膜和颊黏膜呈淡紫红色。左手背可见注射针痕2处，伴周围皮肤青紫变色。喉头、会厌、咽后壁充血，杓会厌襞水肿。咽后壁、舌根淋巴滤泡增生。喉室、气管及支气管黏膜表面附有少量淡黄色泡沫状黏稠物。心脏质量409 g，心腔内血液流动性，暗红色。左、右冠状动脉及其分支管腔通畅，未见明显狭窄病变。心内膜及各瓣膜光滑。心肌质软，紫红色。心肌切面紫红色，右心室前、后壁近心尖处心壁变薄，局部脂肪组织浸润，累及右室壁厚度二分之一。左室壁厚1.3cm，右室壁厚0.4cm，室间隔厚1.3cm。双肺膨隆，浆膜光滑，暗紫红色，浆膜下散在点状被膜下出血；双肺切面质地实，含液量较多。右肺上叶切面呈灰红及暗紫红色交错分布，挤压可见较多泡沫液体溢出。肝、脾、肾、胰腺等器官组织淤血。

组织病理学检验：大脑蛛网膜下腔和脑实质血管扩张、淤血，小血管周围见散在渗出性出血。神经细胞尼氏体消失或在胞膜下积聚，胶质细胞增生。冠状动脉管腔无明显狭窄，心外膜下和心肌间质血管扩张、淤血，散在嗜酸性粒细胞浸润；右心室外膜下脂肪组织增多，局部心肌间质脂肪组织浸润，未见纤维组织增生；局部心肌纤维横纹不清，嗜伊红染色增强，心肌纤维波浪样变。喉头、气管黏膜下血管扩张、淤血，组织较疏松、水肿，黏膜下层及管壁组织内见散在嗜酸性粒细胞浸润。肺内小血管和肺泡壁毛细血管扩张、淤血，肺内支气管黏膜上皮部分脱落，支气管壁内及周围组织、肺泡壁散在嗜酸性粒细胞浸润；肺泡腔扩张，部分肺泡腔内含有少量中性粒细胞和吞噬细胞。胃、肠黏膜部分自溶，黏膜层、黏膜下层及肌间见散在嗜酸性粒细胞浸润。脾血窦中散在分布嗜酸性粒细胞。肝、脾、肾、肾上腺、甲状腺等器官组织小血管扩张、淤血，组织水肿，脑、肝、脾、肾等器官小动脉管壁轻度增厚，肝细胞脂肪变性，甲状腺滤泡胶质含量较少。

药物检验：提取与本例使用的同批号红花注射液原药作为对照，应用高效液相色谱仪和紫外检测器检测心血中红花注射液中药物成分，其质量浓度为0.0027μg/mL。

2 讨论

经系统尸体解剖及详细的组织病理学检验，发现本例死者喉头充血、水肿，喉室、气管及支气管黏膜表面附有少量淡黄色泡沫状黏稠物，双肺膨隆，浆膜下点状出血。镜检见肺泡扩张，散在肺泡壁破裂，肺泡腔内较空虚；喉头、气管、肺、心、胃、肠等组织见嗜酸性粒细胞浸润，各器官组织淤血、水肿，符合急性过敏反应的病理学改变。当怀疑过敏性休克死亡时，需与心源性猝死相鉴别。本例心脏质量增加不明显，冠状动脉管腔未见明显狭窄，心肌细胞未见明显肥大，仅发现心、脑、肝、脾、肾等器官小动脉管壁轻度增厚，右心室局部脂肪浸润，未检见纤维组织增生。因此，就上述病变的程度和范围尚不足以诊断为致心律失常型右室心肌病和高血压性心脏病。

经法医学药物分析，死者血样中检出红花注射液中药物成分。红花注射液主要成分为红花，具有活血化瘀的作用，用于治疗闭塞性脑血管疾病、冠心病、脉管炎等，可引起发热[1]、皮疹[2]、哮喘[3]及过敏性休克[4]等不良反应。李茵等[5]从患者的性别、年龄、原患疾病、不良反应时间等方面进行分析，综合判断47例患者应用红花注射液后发生过敏反应的原因，结果发现，中老年人使用红花注射液易发生不良反应，认为原患疾病可能与红花注射液致敏有关。计建军等[6]对17例红花注射液致过敏性休克文献分析认为，过敏性休克主要分布于40岁以上的中老年患者，女性（占70.59%）明显多于男性（占29.41%）。程鹏等[7]发现红花注射液超剂量使用和不恰当的配伍会导致不良反应，红花注射液中未除尽的杂质经静脉进入人体后可作为半抗原与血浆蛋白的氨基结合成更大分子的复合物，引起变态反应。本例被鉴定人死前曾出现“心前区疼痛、胸闷”等症状，并有“高血压”病史，提示可能存在心肌缺血。经首次红花注射液治疗后病情有所缓解，当再次用药数分钟后患者突然出现面部发青、口唇发绀、意识不清等过敏性休克临床表现，由于机体接触抗原至形成抗体需一定时间，在用药过程中，当抗体达到足以使过敏性休克发生数量时，接触相应抗原即可发生过敏性休克。综上所述，根据检验结果，结合案情，分析认为本例被鉴定人符合因静脉滴注红花注射液引起急性过敏性休克而死亡。IgE及类胰蛋白酶等生化指标的检测在过敏性休克的诊断中有重要的意义，但本例尸体血液因死后变化已经严重溶血，IgE等生化指标的检测受溶血影响严重[8]，故不具备生化检测的客观条件。

在临床上使用红花注射液前，医生应仔细询问患者过敏史，当患者就诊治疗时出现胸闷等症状，必须调慢滴速并从较小剂量开始，发现有过敏性休克症状立即停止用药并进行抢救。在法医学鉴定中，鉴定人应通过了解案情明确患者既往过敏史、注射液具体成分、注射次数、有无其他药物联合应用以及死前临床表现；对于怀疑过敏性休克的案件尽可能及时进行解剖取材，避免冷冻及死后变化等对检材的影响；通过尸体解剖及常见毒（药）物检验排除心源性猝死及其他原发性疾病、机械性窒息、机械性损伤及中毒等情况，并结合组织病理学的特征性形态学改变及IgE等生化指标的升高，才可诊断为急性过敏性休克死亡。

[1]张祝.红花注射液致发热1例[J].现代中西医结合杂志，2004，13（12）：1563.

[2]董娜，杨慧.红花注射液致全身过敏性皮疹2例[J].现代中西医结合杂志，2006，15（10）：1378.

[3]梁艳霞，王玉英.红花注射液致哮喘发作一例[J].北方药学，2013，（10）：194-195.

[4]杨桂红，徐晓芹，张晓娟.红花注射液致过敏性休克1例[J].河北医药，2011，33（13）：2055.

[5]李茵，于高路.47例红花注射液不良反应分析[J].中国药事，2007，21（4）：279-281.

[6]计建军，王长江.红花注射液致过敏性休克17例文献分析[J].中国药房，2015，26（9）：1192-1194.

[7]程鹏，武超，师佩兰，等.51例红花注射液不良反应文献分析[J].中国实用医药，2010，5（12）：40-42.

[8]米丽，高卫民，杜中波，等.大鼠过敏性休克死后血清IgE、类胰蛋白酶的变化[J].法医学杂志，2015，31（3）：181-184.

DF795.4

10.3969/j.issn.1004-5619.2017.01.026

1004-5619（2017）01-0094-02

2015-11-23）