胫腓骨骨折术后肺栓塞猝死医疗损害1例

2017-04-05张海林

法医学杂志 2017年1期

关键词：医方腓骨肺动脉

张海林

（淮安市第二人民医院，江苏淮安 223002）

·医疗损害·

胫腓骨骨折术后肺栓塞猝死医疗损害1例

张海林

（淮安市第二人民医院，江苏淮安 223002）

法医病理学；骨折固定术；肺栓塞；猝死；医疗损害

1 案例

1.1 简要案情

某男，61岁，某年12月24日因“电动自行车撞伤后致右侧胫腓骨开放性骨折”入院治疗。12月26日行内固定手术。次年1月16日患者突然出现意识不清、面色青紫、呼之不应等，经抢救无效死亡。1月17日尸体检验证实患者死于肺动脉栓塞致急性呼吸循环衰竭。患者家属认为医方的医疗行为存在过错，与患者死亡结果之间存在因果关系，遂诉至法院。

1.2 病史摘要

某年12月24日，患者因“外伤致右小腿疼痛出血伴活动障碍2h”入院。既往有高血压病史7年，血压控制良好。入院查体：BP 16.0/10.7kPa（120/80mmHg），右小腿肿胀明显，右小腿中段前面见一长约4 cm创口，创缘不整，组织挫伤较重，压痛（+），纵向叩击痛（+），可及骨擦音及骨擦感，右下肢活动受限，右足背动脉搏动存在，右足各趾末梢血运及感觉正常。右侧胫腓骨正侧位片示右侧胫腓骨骨折，移位明显。入院诊断：右侧胫腓骨开放性骨折，高血压病。予伤肢皮牵引、清创缝合、注射破伤风抗毒素、补液、抗感染等治疗。查心电图示陈旧性前间壁心肌梗死，左心室肥厚伴劳损。请心内科会诊建议行心脏彩超检查，检查提示左心室增大，左心室前壁运动减弱，予以调整血压。在与家属进行医患沟通后，于12月26日行右侧胫腓骨开放性骨折切开复位+交锁髓内钉内固定术。术后第1天患肢肿胀明显，给予抗感染、消肿等治疗，并指导患者抬高患肢以加速静脉回流；术后第3天开始予红花黄色素氯化钠注射液活血治疗。复查X线片示骨折对位对线可，内固定在位。次年1月13日拆线，因右小腿胫前约1cm切口愈合延迟，继续予以换药促骨折愈合及活血治疗。1月16日19：10，患者突然出现意识不清、面色青紫、呼之不应，立即予以吸氧，心电监测示心率130次/min，BP 9.3/5.3kPa（70/40mmHg），告知患者家属病情危重，立即请内科会诊指导治疗及抢救。19：14患者呼吸突然停止，心电监测示心率150次/min，BP 8.0/5.3 kPa（60/40 mmHg），血氧分压无法测出，立即予以人工呼吸，心脏按压，急请麻醉科行气管插管，患者经抢救无效于21：35宣布死亡。

12月31日和次年1月3日病程记录均记载“右足背肿胀明显消退”，但1月6日、1月9日、1月15日三次病程录均记载“右足背肿胀明显，末梢循环良好”。

1.3 尸体检验

尸表检查：死者尸斑较显著，十指甲床中度发绀，右下肢多处陈旧性皮下出血，右小腿有多处瘢痕。余体表未见致命性损伤。

尸体解剖：两肺有片状出血，无梗死灶。心脏体积增大，质量595g，无破裂，心脏膈面有少许点状出血。心房及心室内充满凝血块，右心室内心尖近室间隔处见质硬血块，不易分离，并呈条索状延伸至肺动脉主干，左、右肺动脉起始处见“Y”型血栓。左、右腘静脉内发现血栓，血栓形态与肺动脉内栓子相似。主动脉内壁见腔内隆起的大小不等粥样斑块，斑块表面未见缺损。脑基底动脉及椎动脉粥样硬化及斑块明显。

组织病理学检验：肺动脉血栓为红色血栓，凝血块内纤维素析出，未见炎症细胞浸润，基底部无肉芽组织。腘静脉内栓子与肺动脉血栓结构一致。两肺多处灶性出血，无坏死。左心室、右心室、室间隔见心肌纤维肥大，形态特异，核大、深染、畸形、排列紊乱，尤以左心室及室间隔心肌纤维细胞改变明显，间质内灶性炎症细胞浸润及灶性心肌纤维细胞溶解、断裂，未见坏死。

法医病理学诊断：（1）肺动脉主干及左、右肺动脉血栓栓塞；（2）右心室附壁血栓；（3）肥厚性心肌病，心内膜炎，心外膜炎；（4）主动脉粥样硬化，脑基底动脉及椎动脉粥样硬化。

2 讨论

2.1 关于鉴定的理论依据

开放性骨折是手术内固定的指征之一，固定方法可选择钢板髓外固定或克氏针髓内固定[1]，其并发症有骨筋膜室综合征、感染、延迟愈合、不愈合或畸形愈合及下肢深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）等，严重者甚至并发肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE）[2]。DVT作为骨折晚期并发症，多见于骨盆骨折或下肢骨折[3]。下肢近端（腘静脉上段到髂静脉段）DVT是PTE栓子的主要来源（约占50%～90%），DVT与PTE实质上为一种疾病过程在不同部位、不同阶段的表现。《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》（以下简称《指南》）特别指定人工全髋和全膝关节置换、髋部周围骨折手术为骨科大手术。骨科大手术后静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）发生率较高，是患者围手术期死亡的主要原因之一，也是医院内非预期死亡的重要原因。学术指导性意见要求行基本、物理、药物三种预防措施预防VTE。骨科手术的静脉血栓栓塞症危险表分度表明，手术时间＞45min、年龄为40～60岁属高度危险[4，5]。

肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括PTE、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等[6]。其中血栓是PE栓子的最常见来源，约70%～90%来自下肢深静脉，右心的血栓也是常见来源。高龄、外伤、手术、制动都是PE常见的诱发因素[7]。PTE是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征，是最常见的PE类型[8，9]。

PTE多发生在DVT后3～7d，临床表现多样，包括（1）猝死，肺动脉主干堵塞；（2）急性肺心病（常见栓塞两个肺叶以上）；（3）肺梗死，肺外周血管堵塞；（4）不明原因的呼吸困难[10]。PTE的表现均无特异性，80%～ 90%出现呼吸困难及气促，40%～70%出现胸痛，11%～ 30%出现咯血，约不足30%的患者出现呼吸困难、胸痛、咯血三联征。约10%的患者死于症状出现后1 h内[11]。治疗方法包括对症、呼吸循环支持、溶栓、抗凝等。预防PE的方法主要是预防DVT，必要时溶栓、切开取栓和下腔静脉植入滤器[12，13]。

2.2 关于医方的诊疗行为

2.2.1 医方基本尽到了合理的诊疗义务

根据患者伤后的临床表现，结合X线检查，医方诊断“右侧胫腓骨开放性骨折”明确，手术指征把握及术式选择正确，符合胫腓骨开放性骨折的诊疗规范。术前针对心电图改变请专科会诊并执行会诊意见，彩超检查提示心脏病变无骨科手术禁忌证，符合会诊制度规定。术后即指导患者抬高患肢以加速静脉回流，防止血液淤滞形成血栓，并给予红花黄色素氯化钠注射液活血治疗，对于预防血栓形成亦有意义，这些术后处理符合诊疗规范。患者病情剧变后，采取的抢救措施正确，组织和参加抢救的人员安排、抢救药品、器械等符合危重病人抢救制度的要求。

2.2.2 医方的诊疗行为亦存在不足之处

患者系胫腓骨开放性骨折，既有血管壁的损伤，又涉及术中使用止血带及卧床制动，其血流滞缓、损伤的应激反应及炎症介质的释放等均易导致DVT的发生。同时该患者既往有高血压、吸烟等心血管高危因素，还存在陈旧性心肌梗死，这些危险因素均易引起患者的高血凝状态，从而触发DVT的发生。虽然患者的伤情不属于《指南》中的骨科大手术，围手术期未预防性应用药物抗凝预防DVT，不违反《指南》的规定，但患者存在DVT的诸多危险因素，医方在术前应充分考虑到有发生DVT甚至PTE的风险，并针对性地采取积极的预防措施。

虽然胫腓骨骨折术后发生DVT及PTE的概率较低，但对于存在冠心病，同时合并有高血压、吸烟等高危因素的心血管病患者而言，术后DVT及PTE的发生率会明显提高。医方术前医患沟通记录和手术同意书仅告知有心、肺等并发症及其他不可预知的不良后果，未明确告知有DVT及PTE的医疗风险，告知欠充分，这可能与医方对该医疗风险的认识不足有关。

患者术后第1天（即12月27日）患肢肿胀明显，给予抗感染、消肿等治疗。12月31日和次年1月3日病程录均记载“右足背肿胀明显消退”，但1月6日、1月9日、1月15日三次病程录均记载“右足背肿胀明显，末梢循环良好”。对于手术1周后组织反应性水肿消退又出现的肢体远端肿胀明显，而末梢循环良好，医方未能进一步分析肿胀的原因，考虑有DVT的可能。医方应及时行D-二聚体测定及下肢血管超声、造影等进一步检查，以明确是否存在DVT，以便采取必要的预防和治疗措施。但医方对术后患肢肿胀变化并可能发生DVT及PTE的风险未能引起重视，没有采取有效抗凝、溶栓措施及预防性放置静脉滤器等处理。

2.3 关于因果关系

死者右心室内心尖近室间隔处见质硬血块延伸至肺动脉主干，左、右肺动脉起始处见“Y”型血栓，双侧腘静脉内发现血栓，可以明确患者的死亡原因为急性肺动脉栓塞。根据尸体解剖及组织病理学检验，肺动脉栓子来源于腘静脉，为新鲜血栓。引起PE的主要原因是患者有长期吸烟、高血压及肥厚性心肌病等，右心室形成附壁血栓，伤前已存在血栓形成的危险因素；创伤手术术后肢体活动的减少致下肢DVT，血栓脱落至肺动脉内形成血栓栓塞，导致急性呼吸循环衰竭死亡。

患者既往有肥厚性心肌病、动脉粥样硬化、高血压及心室壁附壁血栓等心血管基础疾病，证明患者伤前即存在DVT的诸多危险因素。患者车祸外伤后致右侧胫腓骨开放性骨折，该损伤严重，需要长时间卧床、制动，亦易导致DVT的发生。DVT是骨科患者的晚期并发症，多见于下肢骨折，该患者合并有DVT诸多危险因素，医方在术前理应预见到有发生DVT甚至发生PTE的可能，并向患方告知，加以预防、治疗；尤其是在患者术后10 d出现肢体远端肿胀时，医方未能及时行D-二聚体测定、下肢血管超声及造影等检查证实DVT的发生，以致未能采取积极、有效的治疗措施（如抗凝、溶栓及预防性放置静脉滤器），导致患者下肢DVT后进入肺动脉造成PTE并最终导致患者猝死的严重后果。对此，医方未尽到高度注意义务以避免这一危险后果的发生，存在一定的过失。

综上，患者遭车祸致右侧胫腓骨开放性骨折后，发生下肢深静脉血栓并脱落致肺动脉栓塞死亡。该不良后果发生的主要原因是车祸外伤与患者的自身因素；医方在对该患者诊疗过程中存在医疗过失，其与患者PTE的发生存在因果关系，鉴于该患者PE的类型一旦发生，死亡率极高，故医方过错与患者死亡结果之间亦有一定的因果关系，为次要因素。

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