后腹腔镜结核性无功能肾切除术23例报告

刘 镇，周玉凯，王 伟

(青岛市胶州中心医院，山东 青岛，266300)

后腹腔镜结核性无功能肾切除术23例报告

刘 镇，周玉凯，王 伟

(青岛市胶州中心医院，山东 青岛，266300)

目的:探讨后腹腔镜结核性无功能肾切除术的临床应用价值。方法:回顾分析2012年7月至2016年3月为23例结核性无功能肾患者行后腹腔镜肾切除术的临床资料，其中男9例，女14例，平均(39±3)岁;患者均为无功能肾，右侧11例，左侧12例。经过2周抗结核治疗后患者均行后腹腔镜肾切除术。结果:23例患者均成功完成肾切除术，无一例中转开放手术。手术时间73～196 min，平均(125±12)min;术中失血量79～420 ml，平均(198±17)ml;术后住院5～10 d，平均(7．5±0．7) d。术中均未发生脓肾破裂、腹膜损伤，其中1例术后发生输尿管残端积脓感染，二期行输尿管切除术。随访1～36个月，平均(17．0±1．3)个月，肾功能正常。结论:后腹腔镜结核性无功能肾切除术具有良好的安全性、可行性，值得在具备条件的医院推广应用。但因腹膜外空间较小，且结核肾周围粘连较重，对术者技术水平要求较高，需熟练掌握解剖，严格把握手术适应证，术中仔细辨认组织层次。

结核，肾;肾切除术;腹腔镜检查;腹膜后路径

泌尿生殖系结核的发病率位于肺外结核病的第二位［1］，其中最常见的为肾结核。无功能肾结核系肾脏长期的特异性感染引起肾组织的严重破坏，肾脏的正常生理功能丧失，多伴有严重的肾周粘连，解剖层次不清，手术游离较困难。2012年7月至2016年3月我院为23例结核性无功能肾患者行后腹腔镜肾切除术，手术均获成功，效果满意。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1．1 临床资料 本组23例患者中男9例，女14例，平均(39±3)岁;右侧11例，左侧12例;临床表现多样，出现尿路刺激征17例，肉眼血尿8例，脓尿2例，腰痛13例，盗汗、乏力、消瘦等全身症状6例。术前行血结核杆菌抗体、尿液查找抗酸杆菌、尿路平片+静脉肾盂造影、CT、血沉、肾图等检查，明确诊断为单侧肾结核，无肾外活动性病灶，患肾功能丧失或严重受损，对侧肾功能基本正常;术前常规予以异烟肼、利福平及乙胺丁醇治疗至少两周，治疗目标为尿路刺激症状基本控制、血沉正常。

1．2 手术方法 均气管插管全麻，患者取完全健侧卧位，升高腰桥。常规采用三通道法制备腹膜后操作空间，于患侧腋中线髂前上棘上方做2 cm切口，用血管钳钝性分开各肌层及腰背筋膜，食指扩张后放入自制气囊，充气800 ml，3 min后排气拔出;置入腹腔镜，缝合切口以防漏气，接通气腹机，压力维持在14 mmHg;直视下于腋前线肋缘下穿刺第二枚Trocar(左侧卧位为12 mm，右侧为5 mm)，腋后线第十二肋缘下穿刺第三枚Trocar(左侧卧位时为5 mm，右侧卧位为12 mm)。清理腹膜后脂肪组织，仔细辨认腰大肌、肾周筋膜及腹膜返折，靠近腰大肌处打开肾周筋膜、肾周脂肪。于腰大肌深面肾门处识别动脉搏动，因粘连较重以锐性游离为主，以防止渗血影响手术视野，显露动脉后用Hem-o-lok夹闭并离断，进一步显露动脉下方的静脉，游离一定长度的肾静脉主干试夹无充盈后用Hem-o-lok夹闭后离断;沿腹侧脂肪囊、肾周筋膜间锐性向上分离，在肾脏上极与背侧平面相汇合，紧贴肾上极锐性游离将肾上腺留在体内。游离肾下极找到输尿管，充分游离，尽量于低位结扎输尿管，用两枚Hem-o-lok夹闭，在其之间离断输尿管。完整游离后的肾脏放入标本袋，扩大切口取出。

2 结果

23例患者均成功完成肾切除术，无一例中转开放手术。手术时间 73～196 min，平均(125± 12)min;术中失血量 79～420 ml，平均(198± 17)ml;术后住院5～10 d，平均(7．5±0．7)d。术中均未发生脓肾破裂、腹膜损伤，其中1例因残留输尿管较长，术后发生输尿管残端积脓感染，二期行输尿管切除术。患者术后病理均与术前诊断完全相符，出院后继续抗结核治疗半年，随访1～36个月，平均(17．0±1．3)个月，肾功能正常。

3 讨论

肾结核发病隐匿，且无特异性表现，容易漏诊、误诊，错失治疗的最佳时期;部分患者就诊时患肾功能严重受损，甚至失去功能;由于结核性无功能肾常伴有严重的肾周围炎症，解剖结构紊乱，分离困难，手术难度大，手术视野出血多，术中中转开放手术的几率较大，以至于Rassweiler等认为结核性无功能肾是腹腔镜手术的相对禁忌证［2］。近年随着腹腔镜技术的进步、新器械的应用及术者手术经验的积累，后腹腔镜无功能结核肾切除术能达到与开放手术相同的治疗效果，且具有创伤小、出血少、康复快等优点，为无功能结核肾的治疗提供了安全可靠的选择［3］，甚至可成为首选方法［4］。

虽然经腹腔与经腹膜后两种途径的手术时间及出血量差异无统计学意义［5］，但经腹腹腔镜行结核肾切除有导致结核在腹腔内播散的危险，本组中我们均采用经腹膜后途径，肾结核病变尤其后期无功能肾常导致肾脏包膜与肾周脂肪粘连严重且广泛纤维化，难以找到间隙，沿肾包膜游离较困难;本组23例患者均在脂肪囊与肾周筋膜间潜在的无血管区进行分离，此层面距患肾较远，可减轻对肾脏的挤压，减少肾脏破裂的风险;虽然亦有粘连，但多数可用超声刀、电凝钩等器械进行锐性分离，尽量减少或不用钝性分离，以减少术中出血，可保持视野清晰，维持在此间隙游离。国内张旭等报道采用包膜下肾切除，在包膜内游离肾脏至肾门再处理肾蒂取得良好的效果［6-7］，我们体会结核性无功能肾多伴有重度积水，皮质菲薄，在此平面游离对术者、器械要求很高，否则容易损伤肾皮质导致脓液外溢，且残存的肾包膜、脂肪囊可能仍存在炎症，术后会进一步扩散。

肾蒂的处理是手术的关键，也是难度最大的步骤，我们术前常规行肾脏血管CTA检查，仔细阅片，以便于术中寻找解剖标志;如果粘连不严重，游离背侧时将肾脏推向腹侧，使肾蒂血管保持一定的张力，便于辨认动脉的搏动;但结核性无功能肾的肾门往往多有粘连，纤维条索、肿大的淋巴结包绕在肾蒂周围增加了寻找动静脉的难度，我们体会对于不能排除含有血管的较粗的纤维索带，需用Hem-o-lok夹闭两端后再切断;肾蒂周围的淋巴结较多，且质地脆，容易出血，游离过程中以锐性游离为主，操作轻柔，保持视野清晰，仍可完全显露动静脉，分别予以结扎。本组6例患者因肾蒂周围粘连严重，未完全游离显露出动静脉，尤其静脉，因其位置较深且壁薄，过度解剖可能造成不可控制的出血，我们用Hem-o-lok将肾血管连同部分脂肪组织一并结扎，效果良好;肾结核时输尿管增粗、僵硬，充分切除输尿管周围粘连的脂肪、纤维组织以减小输尿管直径，于低位切断输尿管。本组1例因残留输尿管较长，术后出现积脓感染，药物控制失败后二期行输尿管切除术;对于是否需要切除全程输尿管，至今尚无定论［8］;而单纯性肾切除则不提倡，容易发生输尿管残端综合征，需行二期手术切除［9］。我们体会，根据术前CT及术中所示未见明显受累的输尿管，应尽量于低位离断;而对于术前明确诊断输尿管结核的患者，有学者认为不必为切净病变输尿管而增加手术难度，可通过术后药物治疗控制残存的病灶［8］。国内刘智勇等［10］采用后腹腔镜肾输尿管全长切除加经尿道膀胱袖状切除术治疗无功能肾结核，取得了良好的效果。

综上所述，后腹腔镜肾切除术治疗结核性无功能肾具有良好的可行性与安全性;但因腹膜外空间较小，且结核肾周围粘连较重，对术者技术水平要求较高，需熟练掌握解剖，严格把握手术适应证，术中仔细辨认组织层次。随着手术经验的积累、后腹腔镜技术的改进与提高，后腹腔镜肾切除术治疗无功能结核肾是理想、安全、可靠的办法，值得推广应用。

［1］ Hsu HL，Lai CC，Yu MC，et al．Clinical and microbiological characteristics of urine culture-confirmed genitourinary tuberculosis at medical centers in Taiwan form 1995 to 2007［J］．Eur J Clin Microbiol Infect Dis，2011，30(3):319-326．

［2］ Rassweiler J，Fornara P，Weber M，et al．Laparoscopic nephrectomy:the experience of the laparoscopic working group of the German Urologic Association［J］．J Urol，1998，160(1):18-21．

［3］ Hemal AK，Mishra S．Retroperitoneoscopic nephrectomy for pyonephrotic nonfunctioning kidney［J］．Urology，2010，75(3):585-588．

［4］ 陈明，许丹枫，任吉忠，等．后腹腔镜结核性无功能肾切除术［J］．临床泌尿外科杂志，2008，23(2):129-131．

［5］ Lee KS，Kim HH，Byun SS，et al．Laparoscopic nephrectomy for tuberculous nonfunctioning kidney:comparison with laparoscopic simple nephrectomy for other diseases［J］．Urology，2002，60(3):411-414．

［6］ 张旭，马鑫，王少刚，等．后腹腔镜包膜下肾切除术治疗严重感染粘连性无功能肾(附12例报告)［J］．中华泌尿外科杂志，2004，25(5):296-299．

［7］ Xu Z，Xin M，Hong-Zhao L，et al．Retroperitoneoscopic subcapsular nephrectomy for infective nonfunctioning kidney with dense perinephric adhesions［J］．BJU Int，2004，94(9):1329-1331．

［8］ 毕海，侯小飞，马潞林，等．后腹腔镜手术切除结核性无功能肾与开放手术的临床比较［J］．临床泌尿外科杂志，2010，25 (12):902-905．

［9］ 梁国标，沈寅初，罗旭，等．肾结核诊治分析(附52例报告)［J］．中华泌尿外科杂志，2004，25(1):15-17．

［10］ 刘智勇，纪月岭，代晓微．后腹腔镜肾输尿管全长切除加经尿道膀胱袖装切除术治疗无功能肾结核的疗效观察［J］．临床泌尿外科杂志，2016，31(1):50-58．

Retroperitoneoscopic nephrectomy for nonfunctioning tuberculous kidney:a report of 23 cases

LIU Zhen，ZHOU Yu-kai，WANG Wei．Department of Urology，Jiaozhou Central Hospital of Qingdao，Qingdao 266300，China

Objective:To investigate the clinical efficacy of retroperitoneoscopic nephrectomy for tuberculous nonfunctioning kidneys．Methods:From Jul．2012 to Mar．2016，the clinical data of 23 patients(9 males，14 females)with tuberculous nonfunctioning kidneys who underwent retroperitoneoscopic nephrectomy were collected and retrospectively reviewed．The average age was(39±3) years old，11 cases were on the right and 12 cases were on the left．Retroperitoneal laparoscopic nephrectomy was performed on all cases after they had been treated with anti-tuberculosis chemotherapy for 2 weeks．Results:Retroperitoneoscopic nephrectomy was successfully completed in all 23 cases without conversions to open surgery，the operation time ranged form 73 to 196 min with an average of(125± 12)min．During the operation，the mean blood loss was(198±17)ml(range，79-420 ml)．After the surgery，the mean of postoperative hospital stay was(7．5±0．7)d(range，5-10 d)．No peritoneum damage or pyonephrosis rupture occurred in any cases，one patient underwent secondary resection of remnant ureter because of postoperative empyema in remnant．Follow-up of(17．0±1．3)months(range，1-36 months)showed normal function of the kidney．Conclusions:Retroperitoneoscopic nephrectomy for tuberculous nonfunctioning kidney is safe and feasible，and it is worthy of promotion for qualified hospitals．Because of little extraperitoneal space and severe adhesion around tuberculous kidney，surgeons should have high technique，be familiar with anatomy，strictly follow operative indications and carefully identify organizational level．

Tuberculosis，renal;Nephrectomy;Laparoscopy;Retroperitoneal approach

1009－6612(2017)02－0144－03

10．13499/j．cnki．fqjwkzz．2017．02．144

R699．2

A

2016－07－28)

(英文编辑:杨庆芸)

刘 镇(1982—)男，山东省青岛市胶州中心医院泌尿外科主治医师，主要从事腹腔镜外科的研究。