经腹膜外改良逆行膀胱全切术治疗男性肌层浸润性膀胱癌18例

谈宜傲，周林玉，董晓程，陈昊，宣强

(1安徽省肿瘤医院，合肥230001；2安徽省立医院)

经腹膜外改良逆行膀胱全切术治疗男性肌层浸润性膀胱癌18例

谈宜傲1，周林玉2，董晓程1，陈昊2，宣强2

(1安徽省肿瘤医院，合肥230001；2安徽省立医院)

目的 观察经腹膜外途径行改良逆行膀胱全切术治疗男性肌层浸润性膀胱癌的效果。方法 对18例男性T2期肌层浸润性膀胱癌患者施行经腹膜外改良逆行膀胱全切术。膀胱全切术后，4例行双侧输尿管皮肤造口术、1例行原位回肠新膀胱术、13例行回肠膀胱术。记录手术时间、术中出血量、术中输血情况和腹腔脏器暴露时间。记录术后盆腹腔引流管留置时间、通气时间和住院时间。术后随访并发症及局部复发和远处转移情况。结果 本组18例手术均获得成功，手术时间145～310 min，术中出血量110～860 mL，术中输血3例，术中腹腔脏器暴露时间0～65 min；盆腹腔引流时间5～14 d，术后通气时间1～5 d，术后住院时间8～17 d。所有切除肿瘤组织切缘检查均为阴性，2例术后盆腔淋巴结报告阳性，给予GC方案化疗。术后无出血、周围组织及脏器损伤和切口感染等并发症发生。随访3～28个月，患者肾功能正常，未见局部复发及远处转移，随访期间无粘连性肠梗阻发生。结论 经腹膜外途径行改良逆行膀胱全切术治疗男性肌层浸润性膀胱癌术中出血较少，腹腔干扰少，损伤较小，患者术后恢复快，住院时间缩短，粘连性肠梗阻发生率较低，疗效较好。

膀胱癌；肌层浸润性膀胱癌；根治性膀胱切除术；顺行膀胱全切术；逆行膀胱全切术；回肠膀胱术；回肠原位新膀胱术

膀胱癌是泌尿外科最常见的恶性肿瘤，目前根治性膀胱全切术是治疗肌层浸润性膀胱癌的主要术式，也是公认的标准治疗方法，可提高患者生存率，减少复发和远处转移[1]。传统根治性膀胱切除术一般经腹腔途径，切除膀胱顶壁腹膜；但对T2期的肌层浸润性膀胱癌患者可选择保留膀胱顶壁腹膜，行经腹膜外途径根治性膀胱切除术。目前经腹膜外路径有顺行膀胱全切术和逆行膀胱全切术两种术式，各有优势。我们采用将顺行和逆行相结合的改良逆行根治性膀胱切除术，目的是将两种术式的优势相结合，降低手术难度，使术中操作更简单，便于术者掌握。2013年11月～2016年1月，我们对18例男性T2期肌层浸润性膀胱癌患者行经腹膜外改良逆行膀胱全切术，取得了良好的临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组18例患者均为男性，年龄42～81岁。初发肿瘤11例，复发肿瘤7例。临床分期为T2N0M0。所有患者术前均行经尿道膀胱镜检查提示肿瘤广基无蒂，有肌层浸润可能；取组织活检，病理诊断为浸润性尿路上皮癌。术前行螺旋CT检查提示有肌层浸润，行常规超声、胸片、心电图、CTU或MRU检查，均未发现邻近脏器浸润及远处转移。所有患者术前均未接受盆腔放疗和全身化疗。术前3 d做肠道准备，从低渣饮食、半流饮食过渡到全流质饮食，口服肠道抗生素，静脉补充营养，术前晚及术晨清洁灌肠。常规备血，留置胃肠减压管。术前30 min预防性应用抗生素。膀胱全切术后，13例行回肠膀胱术(Bricker术)，4例行输尿管腹壁造口术，1例行回肠原位新膀胱术。

1.2 手术方法 采用改良逆行膀胱全切术。患者取仰卧位，头低脚高，臀部垫软垫，采用气管插管全身麻醉。常规消毒铺巾，插气囊导尿管。取下腹部正中切口(从耻骨联合上缘到脐下)，切开皮肤及皮下各层组织，进入腹膜外间隙，经气囊导尿管向膀胱内注入150 mL生理盐水充盈膀胱。术者用左手将膀胱压向中线，右手用长镊，逐渐将膀胱右侧与盆壁分开，直达盆底筋膜，同法分离膀胱左侧壁与盆壁。于膀胱顶部中线处钳住并切断膀胱脐韧带，将腹膜与膀胱分离直达膀胱底部。在膀胱侧壁游离输精管，切断并结扎，游离输尿管，在靠近膀胱处切断，结扎远端，近端插入已剪侧孔的8号硅胶导尿管,同法处理对侧。沿输精管远端向精囊分离，直至精囊颈部及输精管壶腹部，进入膀胱直肠间隙，暂不处理膀胱侧韧带。再分离膀胱前间隙，切开盆内筋膜，将肛提肌自前列腺侧面推开至前列腺尖部，切断前列腺韧带，缝扎横断前列腺背侧静脉复合体。用剪刀剪开尿道前壁，暴露导尿管，将导尿管拖入切口内剪断，近端用血管钳夹住留备牵引。尿道后方置直角钳，切断尿道后壁暴露denonvillier筋膜，用7号丝线结扎前列腺尖部尿道，避免肿瘤细胞自尿液漏出。将导尿管向头侧牵引，游离前列腺，靠近精囊切断前列腺侧韧带，避免损伤神经血管束。在denonvillier筋膜后面将前列腺自直肠表面分离，切断膀胱侧韧带，完整取出膀胱及前列腺。进行盆腔淋巴结清扫。如行输尿管皮肤造瘘，可将双侧输尿管末端在髂前上棘内侧腹壁引出。如行回肠膀胱或回肠原位新膀胱，则打开腹膜，截取肠段放置腹膜外，恢复肠管连续性，关闭腹膜。在腹膜外进行尿路重建，即输尿管-新膀胱-尿道吻合或输尿管与回肠膀胱流出道吻合。盆腔放置乳胶管或双套管引流。

1.3 观察方法 记录手术时间、术中出血量、术中输血情况和腹腔脏器暴露时间。记录术后盆腹腔引流管留置时间、通气时间和住院时间。术后随访并发症及局部复发和远处转移情况。

2 结果

本组18例手术均获得成功，手术时间145～310 min，术中出血量110～860 mL，术中输血3例，术中腹腔脏器暴露时间0～65 min；盆腹腔引流时间5～14 d，术后通气时间1～5 d，术后住院时间8～17 d。18例患者术后病理明确诊断为浸润性尿路上皮癌，所有切除肿瘤组织切缘检查未见肿瘤细胞，2例有盆腔淋巴结转移，给予GC方案化疗。术后无出血、盆腔周围组织脏器损伤及切口感染等并发症发生。随访3～28个月，患者肾功能正常，未见肿瘤局部复发及远处转移，随访期间无粘连性肠梗阻发生。

3 讨论

世界范围内，膀胱癌发病率居恶性肿瘤第十一位，直接威胁患者生存[2]。国内学者[3]报道，男性膀胱癌发病率是女性的3.3倍。目前研究发现肌层浸润性膀胱癌与患者病死率有明显相关性。尽管近年来对浸润性膀胱癌采用局部放射治疗和全身化疗取得了一定疗效，但根治性膀胱全切术同时行盆腔淋巴结清扫、尿流改道仍然是最有效的治疗手段，是目前公认的惟一可以挽救肌层浸润性膀胱癌患者生命的标准治疗方法，也是避免局部复发和远处转移的有效治疗方法[4]。

标准的男性根治性膀胱切除术范围包括完整的膀胱及周围脂肪组织、输尿管远端、前列腺、精囊，并行盆腔淋巴结清扫术[5]。根治性膀胱切除术和尿流改道术手术步骤多，手术时间长，操作繁琐，出血较多，手术涉及泌尿、生殖、消化系统，术中及术后可能有一种或多种并发症。虽然目前腹腔镜下根治性膀胱切除术和机器人根治性膀胱切除术已经应用临床[6～10]，但手术费用较高，学习曲线较长，对术者的操作技巧要求高，在临床上仍未普遍开展，开放性根治性膀胱切除术仍然占有重要地位。本组对18例男性T2期肌层浸润性膀胱癌患者行腹膜外改良逆行膀胱全切术，该术式的操作最大特点是完全在腹膜外行膀胱全切术。我们认为T2期肿瘤仅侵犯膀胱肌层，未侵犯膀胱周围脂肪以及腹膜，也未侵犯盆腔脏器和盆腔侧壁或腹壁组织[11]，所以对T2期膀胱肿瘤患者保留膀胱顶壁的腹膜，在腹膜外行膀胱全切是完全可行的。经腹膜外膀胱全切术的优点在于最大限度降低了对腹腔内肠管等脏器的干扰，同时减少肿瘤在腹腔内种植的风险，也减少了肠管暴露在空气中的时间及污染机会，因此术后肠粘连发生率较低，本组18例随访期间均未出现粘连性肠梗阻。这可能与纳入病例较少、随访时间较短也有关，远期是否发生粘连性肠梗阻还需要大样本和长时间随访观察。

目前经腹膜外膀胱全切术有顺行膀胱全切术、逆行膀胱全切术，两种术式各有优势[12～16]。邓助朋等[17]对比分析腹膜外与经腹腔开放性根治性膀胱切除+回肠膀胱术的效果，认为采用经腹膜外入路较经腹腔入路对腹腔干扰少、出血少及恢复快。秦晓健等[18]应用全逆行根治性膀胱切除术治疗男性膀胱癌110例，发现全逆行根治性膀胱切除手术入路解剖清晰，全程腹腔脏器暴露时间相对较短，肠道与术野相互干扰相对较少，认为该术式有助于加快患者术后肠道恢复，减少术后相关并发症的发生，特别是减少了术后肠道梗阻的发生率及严重程度。有学者[19,20]报道了男性T2期肌层浸润性膀胱癌患者行经腹膜外腹腔镜膀胱全切术的效果，认为可行性和安全性均较好。

我们在腹膜外改良逆行膀胱全切术采用的是顺行和逆行相结合的改良方法，我们有自己的体会。进入耻骨后间隙，先分离膀胱顶壁和腹膜间隙，两者之间有脂肪组织，进入正确的平面后很少出血，切断输精管和输尿管，向下分离进入膀胱直肠间隙，暂不进行盲目钝性分离和处理膀胱侧韧带；如继续盲目分离，可引起失血过多、分离间隙失误、损伤直肠、膀胱穿破导致肿瘤种植的危险。分离耻骨后间隙，切开两侧盆内筋膜，切断结扎耻骨前列腺韧带及背侧血管复合体，切断尿道，然后翻起前列腺，直视下逆行向上将前列腺、膀胱及精囊整块切除，这样保留血管神经束效果更好。取出膀胱前列腺后再行盆腔淋巴结清扫术，这样可以减少对膀胱及肿瘤的挤压，耻骨后空间大，淋巴清扫相对简单而彻底。之后再切开腹膜，截取肠管，行尿流改道或原位新膀胱。将尿流改道或回肠原位新膀胱放置腹膜外，即使出现吻合口瘘，尿液也不会进入腹腔，保证腹腔内环境相对稳定，减少对患者机体的损害，缩短术后恢复时间。本组18例患者术后平均住院时间为11 d。本组18例患者手术均成功，术后随访恢复良好。

总之，我们认为，采用经腹膜外改良逆行膀胱全切术，术中解剖清晰，血管神经束保留可靠，术中出血相对较少，腹腔器官暴露时间较短，肠道及术野干扰少，肠道功能恢复快，减少了粘连性肠梗阻发生率，缩短了住院时间，适用于T2期膀胱肿瘤，值得临床推广应用。

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谈宜傲(E-mail: tanyiaoa@163.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.15.017

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1002-266X(2017)15-0060-03

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