孙思邈治疗消渴病证探析*

文颖娟

陕西中医药大学(咸阳712046)



·学术探讨·

孙思邈治疗消渴病证探析*

文颖娟

陕西中医药大学(咸阳712046)

孙思邈结合前代医家对于消渴的认识，提出消渴的病因病机为饮食不节导致浊邪停滞，郁而化热，耗伤津液或五劳、七伤、六极等导致气血精津等精微物质过度损耗，导致燥热内盛、津液亏虚引发消渴。症见口渴、多食、多尿、心烦、少气乏力甚至痈疽等，且其在阳气盛的季节更容易发病，脉象多见直前而中见散绝者，其中脉象数大、实大，或脉象沉小多预后较好，而脉象见细小而浮短、弦小而坚急，或实坚而大则预后较差。治疗以知母、瓜蒌、人参、泽泻等草木类药物为主，方选如猪肚丸等，以清热养阴生津为主，辅以鹿头、羊脑、黄雄鸡等食疗之法，并酌情针灸选穴。并强调应通过少饮酒、少食咸品、面食、慎房事等预防消渴发生。

消渴是以多饮、多食、多尿、乏力、消瘦，或尿有甜味为主要临床表现的一种疾病[1]。对其治疗常分上消、中消、下消而治[2]。该病是一种常见、且难以根治的多发病、疑难病，故近代学者从不同方面对消渴进行了相关研究,但对其治疗仍相当棘手[3]。

消渴之名最早载于《内经》[4], 《素问·奇病论》载: “脾瘅……此人必数食甘美而多肥，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”自《内经》始，历代医家对消渴皆有一定的认识，至唐孙思邈，对于消渴的认识已相当完善，集中表现在其著作《千金要方》《千金翼方》中，其中《千金要方》详细阐述了消渴的形成原因、主症及并发症、预防方法以及治疗方药22种，并提及一些灸法、食疗方等；《千金翼方》则首次系统总结有关消渴的治疗用药，并提出消渴治疗诸方18种，以及其他的治疗方法6种。

1 病因病机 对于消渴的论治，经历了从《内经》以积论治、以佩兰等芳香化湿，到张仲景从肾阳虚论治，以肾气丸鼓舞肾气。后世医家不断丰富对消渴的论治，至南北朝·陈延之《小品方》、隋·巢元方《诸病源候论》对于消渴从燥热的认识始浮出水面；唐·孙思邈则总结前人有关的认识，强调不仅仅是久服肥美、金石等可引起消渴，诸多的积滞，包括饮酒等皆可引起消渴，如其在《备急千金要方·消渴淋闭方》中指出“凡积久饮酒，未有不成消渴。”因为诸多积滞皆可郁而化热，热邪炽盛，消耗津液，表现为机体诸多部位失去津液的濡养，而以口舌为突出表现，故常见口渴。且此热会蕴而成热毒，壅滞于筋脉、骨节，引发痈疽等，故对“燥热”为主的消渴，以滋阴润燥为大法。

同时孙思邈指出，诸多疾病包括消渴的根源在于五劳、七伤、六极，导致机体正气亏虚，引发疾病的产生。其中五劳指：志劳、思劳、心劳、忧劳以及过度的疲劳，即指人们过度地思考、耗心费神，以及身体的过度操劳等；六极包括：气极、血极、筋极、骨极、精极、肉极。即过度的劳累导致气血精津等精微物质过度损耗以及脉筋肌皮骨等五体过度劳累引发消渴等病。而七伤则强调阴寒、阴痿、里急、精连连而不绝、精少囊下湿、精清、小便苦数等导致邪气亢盛则气血不通，精微输布异常，精津亏虚则引发消渴等疾。

2 发病及其症状 基于孙思邈对消渴病因病机的认识，强调消渴的发病以积滞日久导致燥热内盛，以及五劳六极七伤等耗伤津液致机体津液亏虚，故其症状以口渴为主，同时也见机体其他部位精津不足、虚热内扰的表现，如津不养气之气短、少语，心神失养之心烦，肌肉失养之乏力，筋骨失养之脚酸等。而因积滞引起的燥热，以及因五劳六伤七伤引起的津液亏虚加重燥热壅滞体内，则消渴病证易引发热毒等症，气血尤其易阻滞于大骨节，引发痈疽等疾，加重病情。

同时，孙思邈强调，正因为消渴以燥热内盛、津液亏虚为基本病机，故其发病有其特有的季节性，即在能加重或促进燥热之气的季节发作或加重，在阳气始盛的春季发作，加重于阳气旺盛的夏季。《备急千金要方·卷二十一·消渴淋闭方·消渴第一》“论曰：凡积久饮酒，未有不成消渴，然则大寒凝海而酒不冻，明其酒性酷热物无以加，脯炙盐咸，酒客耽嗜，不离其口，三觴之后。制不由己，饮啖无度，咀嚼鮓酱不择酸咸，积年长夜，酣兴不解，遂使三焦猛热，五脏干燥，木石犹且焦枯，在人何能不渴……消渴之人，必于大骨节间发痈疽而卒，所以戒之在大痈也，当预备痈药以防之。有人病渴利，始发于春，经一夏，服栝蒌、豉汁，得其力，渴渐瘥。然小便犹数甚，昼夜二十余行，常至三四升，极瘥不减二升也，转久便止，渐食肥腻，日就羸瘦，喉咽唇口焦燥，吸吸少气，不得多语，心烦热，两脚酸，食乃兼倍于常而不为气力者，当知此病皆由虚热所致。”[5]

3 脉象诊断 孙思邈强调消渴属疑难病症，该病的诊断以考察脉象为主，若脉象直前而中见散绝者即为消渴，强调精津的不足；同时指出也可根据脉象来判断消渴的病势，如脉象数大、实大，或脉象沉小者，则说明燥热盛或津液亏虚，与病情相符，则有治疗之机；反之，脉象见细小而浮短、弦小而坚急，或实坚而大，则说明邪实与正虚并见，则预后较差，多不可治。如《备急千金要方·卷二十八·脉法·诊百病死生要诀第十五》“消渴脉数大者生，细小浮短者死。痟瘅，脉实大，病久可治，弦小坚急，病久不可治。消渴，脉沉小者生，实坚大者死。”

4 治疗方法 孙思邈对于消渴的治疗已较其前代医家丰富很多，系统总结了其前代医家有关消渴治疗的药物九类，提出了消渴治疗用方20余种，并指出了消渴治疗可采取食疗及针灸之法。

4.1 治疗药物:孙思邈首次系统总结有关消渴的治疗药物共九类，包括玉石类、草部、木部、人兽部、虫鱼部、果部、菜部、米谷部及未归类的药物，其中以草部药物最多，共18种，包括：泽泻、人参、白英、黄连、云实、葛根、知母、栝蒌根、款冬、地榆、王瓜、恶实、水萍、荭草、鸟葵、菰根、芦根；其次为玉石类，共10种，包括：丹砂、硝石、紫石英、石膏、乌古瓦、理石、长石、礜石；人兽部，共7种，包括：髓、肉、尿、骨、白雄鸡肉、屎白、黄雄鸡；其他未归类，共7种，包括：合玉石、白石华、黑石华、封石、遂石、石剧、龙石膏；木部，共4种，包括：茯苓、松脂、枸杞、竹笋；菜部，共2种，包括：莱菔根、莼；果部，共2种，包括：乌芋、李核仁。分析孙思邈对消渴药物的总结，可以看出，与秦汉及魏晋时期相比，消渴治疗药物以草木类为主，而不是以金石类为主，而草木类药物的性味也以甘寒或苦寒为主，提示，在此时期，对消渴发病的认识以燥热与津亏为主，而用药的种类也有所丰富。

4.2 治疗用方:孙思邈对于消渴的治疗用方有较详细的总结，主要从症状(包括发热、口渴、小便多以及乏力等)出发立法组方，共37方。其中针对口渴的方药最多，包括23种，如猪肚丸、饮水过多方、铅丹散、伏神丸方、酸枣丸、猪肾荠苨汤、黄芪汤、地黄丸、口渴小便数方、生栝蒌汁、乌梅汤、茯苓汤、葛根丸、酥蜜煎、瓜蒌散等，其组方以栝蒌、知母、麦冬、葛根等养阴生津为主，配伍黄连、石膏等清热，配伍酸枣仁、乌梅等收敛津液，并根据相应的脏腑病变酌情配伍用药，如以口渴为主，兼见小便数，则责之于肾气阴不足，故在养阴清热基础上，加生地、菟丝子等滋补肾阴，以黄芪、人参益气健脾以化生精微补益肾精，用伏神以利水渗湿，促进肾脏“满而不实”功能恢复；同时，提出以狼毒、乌头等峻烈之品调理消渴，如太一白丸、治万病之方如大排风散等。

消渴病证在以口渴为主的基础上，常见发热之症，故针对发热，孙思邈总结7首治疗消渴发热之方，包括：胃肠实热方、浮萍丸、清热止渴方、伏神煮散、前胡汤、三黄丸等，其组方以黄芩、黄连、石膏、大黄等清热药为主，并以栝蒌、麦冬、地骨皮等养阴清热，同时根据相应的脏腑病症配伍用药，如以胃肠实热为主，则加用枳实等清热导滞。

消渴以肾消为主，则可见小便量多，故孙思邈针对以小便量多为主者，列5首方，多以补肾益精为主，如棘刺丸、防己散、大黄丸等。对于脏腑不足引起的消渴，孙思邈列两首补益之方，包括补肾汤和补肝汤。

4.3 食疗及针灸:在选用药物治疗消渴的基础上，孙思邈也强调食疗、针灸以及其他综合疗法。其中食疗之方包括三类，菜类如：冬瓜子、菘菜、莼、竹笋等；谷米类包括：青小豆、大麦、青粱米、陈粟米等；鸟兽类包括：沙牛髓、鹿头肉、黄雄鸡等。如《千金翼方·卷第十九·杂病中·杂疗第八》“沤苎汁主消渴。桑椹主消渴。鹿头主消渴。羊脑主消渴、风眩。羊尿主消渴、黄疸、水肿、香港脚、小便不通。干鳝头主消渴。”

对于初患消渴之人，可用灸法治疗，若病过百日以上，则应慎用，以防疮上脓水不止，并针对不同症状选用相应的穴位，如《备急千金要方·卷三十·针灸下·心腹第二·消渴病》“承浆 意舍 关冲 然谷 主消渴嗜饮。(又云：意舍主消渴，身热，面目黄。)劳宫，主苦渴，食不下。曲池，主寒热渴。隐白，主饮渴。行间、太冲，主嗌干喜渴。商丘，主烦中渴。” 又如《备急千金要方·卷二十一·消渴淋闭方·消渴第一》“治消渴咽喉干，灸胃脘下输三穴各百壮，穴在背第八椎下横三寸。(一云灸胸堂五十壮。又灸足太阳五十壮。)治消渴，口干不可忍者，灸小肠俞百壮，横三间寸灸之。消渴口干烦闷，灸足厥阴百壮。又灸阳池五十壮。消渴咳逆，灸手厥阴，随年壮。消渴小便数，灸两手小指头及两足小趾头，并灸项椎。又灸当脊梁中央解间一处，与腰目上两处，凡三处。又灸背上脾俞下四寸，当挟脊梁两处。凡诸灸，皆当随年壮。又灸肾俞二处。”

5 预防调理 在明确了消渴的发病、诊断，以及治疗方药的基础上，孙思邈强调，此病虽为疑难杂病，但结合其发病的病因病机，患者自身的预防调理在消渴的发生、发展，乃至转归过程中发挥着重大的作用，患者尤其要注意以下几方面：即少饮酒，以预防积滞内盛，郁而化热，燥热伤津，引发消渴；咸能软坚散结是基于其对津液的吸收，故应少食咸食，以防耗伤津液，引发消渴；面食味甘，过食则壅遏脾气，阻碍气血精津的化生及布散，导致水湿停滞，郁而化热，引发消渴；慎戒房事，以防纵欲过度，耗伤精津，虚热内盛，引发消渴。如《备急千金要方》“论曰：凡积久饮酒，未有不成消渴……若能如方节慎，旬月可瘳。不自爱惜，死不旋踵。方书医药实多有效，其如不慎者何？其所慎有三：一饮酒，二房室，三咸食及面。能慎此者，虽不服药而自可无他。不知此者，纵有金丹亦不可救，深思慎之”。

[1] 周仲瑛.中医内科学[M].北京: 中国中医药出版社，2003: 427．

[2] 文颖娟,姚远友.消渴方药探析[J].现代中医药，2015，35(5)：106.

[3] 文颖娟.消渴病症研究述评[J]. 时珍国医国药, 2014 , 25 (1):156.

[4] 文颖娟.《内经》消渴病症探微[J].辽宁中医杂志，2015,42 (2) ：276.

[5] 孙思邈. 备急千金要方[M].长春:吉林人民出版社,1990：684.

(收稿：2016-09-16)

*陕西省教育厅重点学科资助项目(陕中医药发[2013]43号)

陕西中医药大学科研创新基金资助项目(14XJZR20)

孙思邈 千金要方 千金翼方 消渴

R587.1

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2017.01.048