国医大师张学文教授治疗快速性心律失常临床经验总结*

曹兰秀，严亚锋

1. 中国中医科学院博士后科研流动站(北京100700)，2. 陕西中医药大学 (咸阳712046)



国医大师张学文教授治疗快速性心律失常临床经验总结*

曹兰秀1,2，严亚锋2

1. 中国中医科学院博士后科研流动站(北京100700)，2. 陕西中医药大学 (咸阳712046)

国医大师张学文教授认为“虚-瘀-火”是心律失常重要的病因病机，凉血清热是快速型心律失常的重要治疗原则。临床治疗分6种证型论治，疗效显著。张老治疗心律失常的临床经验是传承国医大师学术思想的重要内容。

心律失常临床上常分为快速型和缓慢型两大类,心脏起搏的部位，起搏节律以及频率、冲动的传导，其中的任何一项异常都可导致心律失常。张老治疗心律失常注意整体辨证，衷中参西，分型论治。

1 衷中参西，择证而治 心律失常由于心脏起搏部位，起搏节律以及频率、冲动传导，其中的任何一项异常都可导致心律失常，主要表现为心动过速、心动过缓、心律不齐和心脏停搏。临床大多分为快速型和缓慢型两类，缓慢型心律失常，起搏器的安装术可以控制大多数患者病情[1]。快速型心律失常,西医治疗多用介入疗法，比如射频消融术治疗，可治疗室上性心动过速,但大多数快速型心律失常仍靠药物治疗,特别是阵发性心房纤颤，房性或室性早搏等[2]。

2 “虚-瘀-火”是心律失常重要的病因病机 张老师根据多年临床经验，将快速型心律失常的证型多方验证，归纳其病机为“虚”、“瘀”、“火”三个字[3],虚为心气虚、心血虚，心阴虚，瘀为瘀血阻络，火为火热之邪，心之营血蕴热, 虚瘀火三者胶结聚集，缠绵难解。心之阴血亏虚，心脉失养，阴血不足，血液浓稠,虚火内生，津血受火热煎熬，瘀血渐生，瘀久又会化热，热邪伤津，血液更加粘滞，虚瘀火三者胶结，既是病理因素，又是病理产物，形成恶性循环，损伤心脉，心病渐成[4]。

3 清热凉血是快速型心律失常的重要治疗原则 快速型心律失常,中医归属为“心悸、怔忡”疾病[5]。患者往往以阴虚火旺及湿热偏胜居多，证见舌红少苔，舌质红嫩，或舌边尖红，或舌红苔黄腻，或舌质黯红，脉象多急促细数，患者多见骨蒸潮热，手足心热，口干口苦，颊赤便秘，虚烦不寐，盗汗遗精，耳鸣耳聋，急躁易怒等热象，治宜滋阴清热，清热利湿。药理研究也证明,目前具有抗快速心律失常作用的中药，如苦参、黄连、莲子心、麦冬、焦栀子、甘松、郁金、灵芝、桑寄生、西洋参、酸枣仁等,其中苦参、黄连、莲子心、焦栀子清热利湿，麦冬、桑寄生、西洋参养阴清热，或清实火，或清虚热，都是清热药，因此清热凉血是快速型心律失常的重要治疗原则。临床选药，肾虚火旺可选用桑寄生、灵芝;偏于气阴两虚可选用枣仁、西洋参、麦冬、五味子;湿热偏盛可选用苦参、黄连、莲子心同时配合生薏苡仁、焦栀子，金钱草清热利湿，导湿热从小便排出;瘀血明显可重用郁金、延胡索。

辨证论治:心气不足：心悸怔仲，健忘失眠，神疲乏力，气短懒言，动则自汗，夜间盗汗， 舌淡苔白，脉细弱。治以补气养血，宁心定悸为法，方药用生脉散汤加减、人参、麦冬、五味子各10 g，生黄芪、炒枣仁各30 g，炙甘草、生龙骨、生牡蛎各15 g。有瘀者加赤芍、丹皮、丹参、生山楂。

心阴亏虚：心悸怔仲，悸动不安，心烦神乱，失眠多梦，口干咽燥，口舌生疮，舌尖红，脉细数。治以清热养血，镇火安神为法，药用天王补心丹合朱砂安神丸加减，朱砂0.3 g(冲服)，黄连、生地、麦冬、玄参、天冬各15 g,西洋参，当归，远志各10 g，酸枣仁、五味子、丹参、生山楂各15 g。阴血虚加重生地、当归用量；心火偏胜，加丹皮、焦栀子、连翘以清心火； 心悸加龙骨、牡蛎重镇安神。

心血亏少：临床表现为心悸怔仲，健忘失眠，盗汗，体倦食少，面色萎黄，女子月经量多色淡，舌淡苔薄白，脉细弱，治以益气补血，健脾养心，归脾汤加减,白术、当归、茯神、人参、远志、龙眼肉、酸枣仁各10 g，炙黄芪，炙甘草各15 g，木香6 g。心阴不足，加增液汤，五味子；气阴两虚者，合生脉散、柏子仁。

肝肾阴虚：临床表现心悸、怔仲，头痛眩晕，失眠多梦，腰膝酸软,或口苦面红，舌红苔黄，脉弦数。治以补益肝肾，清热活血为法，方药用天麻钩藤饮汤加减：天麻、钩藤各12 g，焦栀子、黄芩、甘草各10 g，焦杜仲、怀牛膝、桑寄生，生地黄、麦冬、龙骨各15 g，炒酸枣仁、夜交藤各30 g。心悸严重加磁石、地锦草;眩晕头痛加龟板、牡蛎；口苦面赤心烦，急躁易怒加龙胆草、夏枯草；肝肾亏虚加生地、制首乌。

心脉瘀堵：临床表现为心中悸动不安，胸痛，痛如针刺，固定不移，失眠多梦，急躁易怒，入暮潮热，两目黯黑，舌有瘀斑瘀点。治疗应活血化瘀，行气止痛，用方血府逐瘀汤加减，柴胡、枳壳、桃仁、红花、当归、川芎各10 g，生地黄、川牛膝各15 g，琥珀3 g。瘀血疼痛明显，加乳香、没药，降香、延胡索；夹痰湿者，胸闷明显，加瓜蒌、薤白、石菖蒲、法半夏；气滞较重加青皮、香附、郁金；失眠多梦加远志，酸枣仁、柏子仁。

痰火闭阻：临床表现为惊悸不安，头目眩晕，心烦失眠，胆怯易惊，恶心呕吐，胸脘痞闷，短气而咳，痰多色白，肢体倦怠，苔白腻或滑腻，脉弦滑。以理气化痰，降浊安神为法，用温胆汤加减，黄连、姜半夏、竹茹、枳实、焦山栀、陈皮各12 g，茯苓、益母草，珍珠母各30 g，瓜蒌15 g。热盛者加黄芩、黄连；眩晕者加天麻、钩藤；恶心呕吐加旋复花、枇杷叶；脘腹痞闷加木香、枳实。

病案举例: 段某，男，47岁，咸阳一厂工人。 主诉：心悸怔忡，心烦失眠近一周加重。患者两年常感胸闷气短，偶尔疼痛彻背，近一周加重，曾在咸阳二院心电图检查：心房纤维颤动，心动过速(心率110～150次/min)，室性早搏。服药效果不显，刻诊：心悸、怔仲，健忘失眠，神疲乏力，气短懒言，动则自汗，面红，夜间盗汗，睡卧不宁，心烦易怒，食欲不振，大便两三日一解，粘腻不净，口唇艳红，色如涂丹，舌嫩红，舌苔白微黄，脉弦滑。听诊：心律不整，呈心房纤维颤动。中医辨证：气阴两虚，痰瘀阻滞，治宜以益气养阴，除痰通瘀，用黄连温胆汤合生脉散加减，方药：人参、麦冬、五味子、黄连、焦山栀、淡豆豉各10 g，姜半夏，竹茹、枳实、陈皮、丹参，五灵脂各12 g，茯苓、夏枯草、磁石各30 g，瓜蒌15 g。水煎服，15 剂，药后自觉心悸减轻，心烦失眠好转，口唇颜色正常，但时仍有胸闷气短，苔薄黄，舌嫩红，守方不变， 15剂，三诊，心电图复查正常，情况良好，病情稳定。

按语：心悸怔仲常由心之气血不足、痰瘀阻络而成。若心气不足，津亏血少，既无力灌溉肢体四末，也不能涵养自身，心神失养，心中悸动不安；心气虚，无力鼓动血行，津血运行不畅，停痰留瘀，痰瘀胶结，痰瘀不化则气血不生,气血亏虚又致痰瘀,恶性循环，终成顽疾。治宜以益气养阴，除痰通瘀，用黄连温胆汤合生脉散加减，生脉散益气养阴，温胆汤理气化痰，清胆和胃。方中人参，麦冬，五味子益气养阴；瓜蒌、竹茹、姜半夏、陈皮、茯苓清热化痰；黄连、焦栀子、淡豆豉、夏枯草清心除烦；丹参、五灵脂活血化瘀，如此则心之气阴得复，心神得养，心火得除，痰瘀得除，诸证减轻。二诊效不更方，乘胜追击，逐寇于外，疗效满意。

[1] 陈 新,孙瑞龙,王方正.临床心电生理学和心脏起搏.北京:人民卫生出版社,1997，738-756.

[2] 中华心血管病杂志编辑委员会心律失常对策专题组.心律失常的临床对策.中华心血管病杂志, 1993, 21:5-14.

[3] 张学文．疑难病症治[M]北京：人民卫生出版社，2005:32.

[4] 王景洪，李 军，张宏伟．张学文医学索集[M]．西安：陕西科学技术出版社，1996:585.

[5] 张宏伟，刘东霞．张学文中医世家经验辑要[M]．西安：陕西科学技术出版社，2004:159.

(收稿：2016-09-23)

* 陕西省理局中医药科研课题(15-LC004)

心律失常 中医师 @张学文

R541.7

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2017.01.050