胃食管反流病的外科治疗现状和进展

郑力铭 蔡则灵 王盛 喻春钊

·综 述·

胃食管反流病的外科治疗现状和进展

郑力铭 蔡则灵 王盛 喻春钊

探讨胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease,GERD)的各种外科手术方式，为临床医师选用更合适的手术方式提供依据。外科手术是临床上治疗GERD的常用方法。本文通过总结回顾近5年国内外的文献，比较各术式的优缺点，同时结合最新进展，阐明不同情况下手术方法的选择。近年来，传统开腹手术由于伤口大、并发症多、恢复慢等缺点，正逐渐被取代。腹腔镜技术是目前治疗GERD的主流方案，具有创伤小、恢复快、并发症少等优点。与此同时，内镜技术的无创性、可重复性、较强的恢复性使其在GERD的治疗中起到独到的作用。由于国内常规开展的抗反流手术既有优点又有缺点，所以根据病人的具体情况选择针对性的手术方法显得愈发重要。

胃食管反流病； 手术方式； 外科治疗

胃食管反流病(gastroesphageal reflux disease,GERD)是指胃内容物反流入食管或以上部位，进入口腔(包括咽部)或肺引起的症状或并发症的一种消化系统疾病[1-2]，近年来其发病率有逐渐增高的趋势。GERD病因多，发病机制复杂，其中包括抗反流屏障结构与功能的异常、食管自身的清除作用和黏膜屏障功能的降低等。食管裂孔疝、腹内压增高等一系列病理生理改变也可通过食管下括约肌(LES)的结构功能受损引起胃食管反流[1,3]。因此通过外科手术解决解剖上的改变从而消除胃食管反流，改善病人生活质量成为外科治疗GERD的主要研究方向[4-5]。本文以外科治疗为主对胃食管反流的治疗现状和进展进行简要综述。

一、胃食管反流何时采用手术治疗

GERD在很久以前就被人们所了解，但直到1956年Rudolph Nissen开展第一例胃底折叠术，其手术治疗才正式开始。一般认为，LES、胃食管交界区(EGJ)、膈肌脚、食管与胃底间的锐角(His角)共同组成了抗反流屏障，而一旦这些屏障发生功能障碍和损害就会导致胃食管反流的发生[3,6]。而抗反流手术正是通过重建胃食管交界区来达到抗反流的目的。近年来多项RCT研究证明，胃食管反流外科手术治疗组疗效优于药物治疗组[7-8]。另外，国际循证医学也发现90%的GERD病人在外科手术后症状得到明显改善[9]。所以手术治疗GERD是一种安全、有效的方法。

通常只有需要长期使用大量药物、药物治疗疗效不明显或是出现严重的食管外症状时，并在病人全身情况可以耐受的情况下，我们可考虑采用手术治疗方案。

二、胃食管反流的传统手术治疗方案

治疗胃食管反流的手术主要分为全胃底折叠术，部分胃底折叠术和胃底固定术三种。由于肥胖和胃食管反流的发生有着密切的关系[4,10]，并且多项研究发现减轻体重可改善GERD的症状[11-13]，因此必要时可采用抗肥胖手术。全胃底折叠术包括原版和改良版的Nissen手术，部分胃底折叠术包括Dor手术(180°)、BelseyⅣ号手术、Toupet手术(270°)、Collis手术，LAF手术(180°胃前折叠术)，而贲门固定术则有Hill手术和Angelchik手术。这些手术虽然术式不同，但均强调将腹段食管回纳入腹腔，通过松解食管和分割胃短血管来达到松动胃底的效果，最终在LES处建立一个高压带，从而消除反流症状。

1.Nissen手术 临床上较常用，在充分游离腹段食管和胃底的情况下将胃底后壁从贲门后方绕过食管下段，在食管前面与胃前壁完成对胃食管连接部的包绕并缝合。由于经典Nissen手术存在较多的并发症，如缝合过紧、包绕部分滑脱、嗳气困难、呕吐等，目前常用改良的Nissen手术，即用全胃底包绕食管，形成一个活瓣，来达到抗反流的目的，因折叠缝合仅2 cm或更短，且包绕缝合较松弛，也称短松Nissen手术[14]。

2.Belsey Ⅳ号手术 通常采用左胸后外侧切口，在充分暴露食管的情况下加固膈肌脚，在清除贲门周围脂肪组织后将胃底部折叠在食管下端3～5 cm处缝合。该手术可以有效的解决由较大的食管裂孔疝引发的GERD[15]。有学者认为在合理的控制体重后，BelseyⅣ号手术是一种行之有效的控制GERD手术方法[16]。

3.Hill胃后固定术 采用上腹正中切口，充分暴露后将食管裂孔在食管后方缝合，然后通过控制缝线的松紧控制胃食管交界区的压力。Liang等[16]研究发现该术式对初发的、复发的以及较为复杂的GERD有着明确的疗效。

目前，传统开腹手术治疗相对比较成熟，但由于伤口大、并发症多、恢复慢、手术失败可能导致难以再次手术等缺点，正逐渐被腹腔镜手术和内镜治疗取代。

三、胃食管反流的腹腔镜手术

1.目前情况 由于微创外科技术的急速发展和普及，GERD的腹腔镜治疗已经成为主流手段。一项涵盖有191例腹腔镜手术样本的调查[17]表明，5年内有82%的病人对手术疗效很满意，83%的病人不需要服用抗反流药物。10年内有59%的病人对手术效果满意，有38%的病人无需服用抗反流药物。由此可见，腹腔镜手术的确可以起到较好的抗反流效果。目前主要开展的腹腔镜手术有腹腔镜下Nissen胃底折叠术、Toupet手术和180°胃前折叠术。

(1)Nissen手术开展较早，原理与传统开腹手术大致相同，现在主要进行的是腹腔镜软盘Nissen胃底折叠术(LFNF)，它在手术中长期疗效较好，并发症少，堪比开放式手术[18-19]。最近有研究表明，通过钡剂食道摄影测量得到的狭窄段长度会影响Nissen术后的食管吞咽困难的程度[20]。

(2)Toupet术即270°胃底折叠术，主要是为了在胃底后方重建一个瓣来重建His角，从而起到抗反流的作用。Toupet手术与Nissen手术的不同在于：Toupet胃底折叠术将食管两侧胃组织分别缝合固定于食管侧壁，形成180°～270°部分胃底折叠。近年来Toupet手术使用的越来越多，治愈率较高且不用考虑食管动力情况[21-22]。但近期Tian等[23]研究显示，在GERD远期治疗的并发症发生率和病人满意程度上，Toupet术与Nissen术相当。因此我们在选择Toupet手术与Nissen手术时应当结合病人具体情况考虑。

(3)LAF胃前折叠术，主要用于1岁以内的幼儿。术后效果较好，根据研究统计[24]，在1～5年中，吞咽困难和气体反流等症状明显少于腹腔镜下Nissen胃底折叠术(LNF)。

总而言之，腹腔镜手术具有伤口小、恢复快、术后护理简单、并发症少的优点，是现在GERD手术治疗的主流方案。

2.最新进展 主要包括磁性括约肌的使用和机器人技术。

(1)磁性括约肌的使用和LINX抗反流系统：2008年，Ganz等[25]提出磁性括约肌(MSA)是一种安全可靠的治疗GERD的手段。MSA的应用方法为腹腔镜手术植入，旨在为GERD病人提供一种永久的治疗手段，从而在不影响LES生理功能的情况下起到抗反流的效果[26]。目前对MSA比较成熟的应用是LINX抗反流系统[27]。在美国，每年进行的抗反流手术总量少于30 000台，不足GERD病人总量的1%。LINX抗反流系统操作较简单，而且可以增扩括约肌[28]。该系统由一系列内封闭的钛珠和磁芯构成，这些钛珠与钛线形成一个独立的可扩展的环和一个拱门状的装置。这些珠子都可以独立运动，不用受相邻珠子的影响。所以，这个装置可以模仿食管的动态变化。相邻珠子间的吸引力约为7 g，这个装置由不同大小的10～18个珠子构成，并且可以自动改变直径。当反流发生时，反流物需克服人体LES本身的压力和外加的磁力，从而反流的次数减少。该方法主要适用于食管裂孔疝小于3 cm且边缘光滑的病人。该方法通过对传统缝线材料的改变，达到了长期抗反流的效果，目前已被FDA的胃肠外科和泌尿外科采用。一项对从378 d到6年时长不等的病人的调查[29]显示，增扩括约肌的病人食管酸性暴露时间从8%降低到3.2%(P<0.001)，另有一项对100个病人的调查[26]显示有93%的病人使用质子泵抑制剂(PPI)的量减少了50%以上。Bonavina等[30-31]的研究表明，使用LINX系统后1～2年内的并发症情况得到了很大的改善。近来有学者[32]提出MSA系统的手术时间少于胃底折叠术而治疗效果与之相当，并发症主要是吞咽困难。

(2)达芬奇机器人手术：近年来机器人技术的使用可以有效解决常规腹腔镜手术器械难以弯曲，在进行复杂操作时容易造成位置感觉不灵敏和动作失误以及腹腔镜手术会放大术者手部震颤等问题，同时有助于网络远程操作的展开[33]。但目前还缺乏大型随机研究数据证明机器人系统优于常规腹腔镜手术[34]。

(3)总食管离解手术：1997年由Bianchi提出，适用于神经损坏或是多次手术失败者。该手术通过切除GERD食管和胃来建立腹部食管吻合带，通过转流手术植入转流物，胃内容物在转流物的网状空腔中循环大约30 cm到吻合处排出。该术式通常被用来应对病情较重的病人，一项对181例病人的研究[35]显示，早期并发症占16%，而后期并发症占15.5%，需要再次手术的病人占11.6%，亦有35例病人死亡。因其较高的死亡率，所以该手术应用较少，多在胃底折叠术失败后进行，作为控制严重胃食管反流的手段。并发症主要为腹内疝[36]。

四、GERD的内镜治疗

目前用于GERD的内镜下治疗手段主要有三种：内镜腔内食管成形术、内镜下射频消融术(Stretta手术)、注射或植入技术[4]。

1.内镜下缝合术 可分为内镜下贲门皱缝术(endoluminal gastroplication, ELGP)和全层缩缝术，全层缩缝术又分为腔内全层折叠术和腔内胃底折叠术[37]。最近，ELGP的安全性和有效性已经得到证实[38]，各种如口内镜下缝合术已经被广泛开展[39]。但是由于各种原因导致的缝合处缝线脱落或腐蚀使此方法的持久性得不到保证，远期疗效和并发症仍有待观察。

2.内镜下微量射频治疗 通过Stretta射频治疗系统进行，旨在增加LES的厚度与压力从而防止反流。用带有球囊探头的射频导管经活检孔道送至齿状线附近，将球囊上的针状仪器插入胃食管连接处肌层然后利用射频能量产生热量来引起组织的破坏和再生[40]。根据Aziz等[41]研究发现，Stretta射频法可显著降低GERD病人的健康相关生命质量、PPI用量、食管酸暴露时间和食管下括约肌压力以及食管炎程度。而对于首次Stretta治疗后4个月内健康相关生命质量(HRQL)下降不足75%的病人可进行二次Stretta治疗。但Dundon等[42]研究表明对于抗反流而言，射频治疗只对40%的病人有效；Hakansson等[43]表明，对于大部分需要持续使用PPI治疗的病人，射频治疗可使PPI减量但不可停止。但是内镜下射频治疗有其他治疗所不可比拟的优势，它的并发症大多可自己愈合，等到其适用范围明确后可能会推广。

3.内镜下注射治疗 该术式通过植入Enteryn(8%次乙基乙烯醇共聚物溶于二甲氧硫中)，从而增加LES的压力和强度，然而因多种并发症Enteryx目前已经被永久从市场上移除了[44]。Kamler等[45]研究表明，注射大小为40 μM的PMMA有较好的效果，但容易移位，增加至125 μM时可更加稳定。然而注射用PMMA容易产生炎性反应及膨胀效应。Bortolotti等[46]研究表明，依靠特殊的腔内探针在食管黏膜下植入磁性装置可以加强LES且无植入排斥反应。该方法优势在于植入简单，技术要求不高，无需全身麻醉，无严重并发症出现。

总而言之，内镜技术有其独特的优势，如比药物治疗更好的效果，比手术治疗更小的创伤，较少的不良反应和并发症，术后处理方便，恢复较快。并且内镜治疗可以多次进行，不会因为一次治疗失败导致无法进行第二次治疗。但是内镜的治疗费用较高，而且对操作要求也相对较高，不易在基层医院普及。因此内镜治疗目前选用的病人多为病情较轻者以确保技术安全[47]，所以内镜技术仍需要较长时间来成熟。

五、总结

临床上对GERD的治疗以药物治疗为主，但有服药期长，病情易反复等缺点，所以手术治疗成为必不可少的选择。而针对病人的具体情况选择针对性的手术方法显得愈发重要。国内目前以腹腔镜手术为主，其创伤小、恢复快、并发症少等优点也使得它成为目前的主流方案。此外，随着内镜技术在国内的成熟，它的无创性、可重复性、较强的恢复性使其在GERD的治疗中起到独到的作用。随着国外新技术如LINX系统的引进，治疗GERD的操作将会变得更加简单。

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Current therapeutic options and progress for gastroesophageal reflux disease

Zheng Liming, Cai Zeling, Wang Sheng, Yu Chunzhao.

Department of General Surgery, the Second Clinical Medical School of Nanjing Medical University, Nanjing 210029, China

Yu Chunzhao，Email：chunzhaoyu@hotmail.com

To help surgeons choose better operations against the gastroesophageal reflux disease(GERD), various surgical treatment of GERD was studied.surgical operationis the most common treatment of GERD.The recent research of GERDespecially in the past five years has been analyzed to compare the advantages and disadvantagesof the various operating procedures and clarifythe selection of it.Currently, thetraditional laparotomyoperation is gradually replacedbecause of large wound, many complication,slow recovery and other shortcomings.Laparoscopy is becoming the most common surgicaltreatment of GERD because it has the advantages of small trauma, fast recovery and few complication. Besides that, Endoscope is noninvasive, reproducible, fast recovery which plays a unique role in GERD.These conventional surgical interventions are both having advantages and disadvantages, and it is important for surgeons to choose a appropriatesurgical method by the specific circumstances of patients.

Gastroesophageal reflux disease; Operative technique; Surgical therapy

国家自然科学基金(30972910；81172269)；中国博士后一等基金(20060390294);江苏省自然科学基金(BK2011858)；江苏省六大人才高峰基金(WSW-032)

210011 南京，南京医科大学第二附属医院普外科

喻春钊，Email：chunzhaoyu@hotmail.com

R656.6+1

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2017.04.021

2017-01-19)