浅谈胃癌根治性手术的质量控制

王振宁 邢亚楠 刘福囝 陈瀚宇 于淼 王鸿鹄

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浅谈胃癌根治性手术的质量控制

王振宁 邢亚楠 刘福囝 陈瀚宇 于淼 王鸿鹄

胃癌根治术因其操作复杂，术后并发症发生率较高，而对手术技术提出较高要求。建立胃癌外科手术质量控制体系，强化胃癌根治手术质量控制，对提高胃癌外科治疗水平有着重要的意义。本文将从术前、术中及术后三个大方向分别讨论手术指征、肿瘤评估、术中操作规范、术后病理学检查和临床数据管理等方面的问题。目的与各位同道共同探寻、提高胃癌根治性手术的规范与质量。

胃癌根治术； 质量控制； 术前评估； 术后病理

以手术为主的综合抗肿瘤治疗是目前治愈胃癌的唯一有效方法。而胃癌根治术是较为复杂的一类手术，术后并发症发生率较高，且具有一定的手术死亡率，因此对手术技术要求高，学习曲线长。胃癌根治性手术的质量是影响胃癌病人疗效的重要因素之一，建立胃癌外科手术质量控制体系，强化胃癌根治手术质量控制，无疑是进一步提高我国胃癌外科治疗水平的重要举措[1]。

胃癌外科手术质量控制涉及诸多环节，而且目前国际上尚无统一认识，国内外最具代表性和实用价值的当属日本《胃癌处理规约》和《胃癌治疗指南》[2]。本学科胃癌团队一直致力于推广胃癌根治性手术，以上述指导性文件为基础，逐步形成一套胃癌外科治疗的基本操作规范和质量控制标准[3-4]。本文通过复习指南、规约及文献，并结合本学科的相关经验，对胃癌根治性手术质量控制标准进行初步探讨。本文将从术前、术中及术后三个大方向分别讨论手术指征、肿瘤评估、术中操作规范、术后病理学检查和临床数据管理等方面的问题。

一、手术指征及术前评估

除了评估病人全身状态确定手术安全性，术前应重点关注胃癌肿瘤学评估，包括肿瘤原发灶的准确定性和定位，以及尽可能精确的临床TNM分期(cTNM)诊断。

1.胃镜检查是胃癌术前肿瘤学评估的基础，临床上应遵循以下标准：①准确描述胃癌原发灶部位、大小、数目和大体病理学类型；②应基于胃的解剖分区(距门齿的距离、UML分区、大小弯、前后壁等)对病灶进行定位，对于早期胃癌，应酌情选择放大内镜或染色内镜对病灶范围进行准确定位，并于肿瘤边缘远近2 cm处放置定位夹；③食管胃结合部癌应详细描述贲门和肿瘤上缘距门齿距离、齿状线是否清晰、食管是否受侵及浸润范围；④胃镜下组织活检至少应满足明确基本病理学诊断的要求，标本质量许可时还应尽可能明确胃癌组织学类型和分化程度[5]。

2.内镜超声检查(EUS)对于临床分期很重要，特别是对于早期胃癌可考虑行内镜黏膜下剥离术(ESD)的病例，EUS能进行术前T分期评价。内镜黏膜切除术(EMR)或ESD适合于一部分早期胃癌病例，对于组织病理学高或中分化、未穿透黏膜下层、无淋巴管侵犯(LVI)，横向及深度切缘清晰，直径≤2cm的病灶，此两种手术更为适合[6-7]。ESD相对于EMR，在完整切除胃癌小病灶上更加有效，但同时要求更高的技术和设备条件。而且更易出现出血、穿孔等严重并发症，因此建议在有经验的中心完成。而对于低分化隐匿性LVI、阳性切缘、淋巴结转移的胃癌，单纯EMR或ESD是不够的，仍需要进一步行根治性手术。

3.胃多层螺旋CT多期扫描及三维重建对于胃癌的整体分期优势明显[8-9]。对于T3期及以上的病例，区分是否浸透浆膜、是否累及周围脏器，其准确率较高。对于淋巴结的分组分站，是否转移，都有较高的敏感性。同时还可以对腹膜转移及肝转移等常见远处转移进行初步判断。

4.MRI及正电子发射计算机断层显像-CT(PET-CT)不作为常规术前检查。当怀疑存在肝转移时可进一步检查肝脏增强MRI，当怀疑存在全身远处转移时可进行PET-CT检查进一步确定[10-11]。

5.腹腔镜不仅作为治疗手段，对于术前分期也显示出明显的优势[12]。当术前检查提示病灶浸透浆膜，可进行诊断性腹腔镜检查及腹腔脱落细胞学检测：探查后，吸尽腹水(如有)或使用150 ml生理盐水在胃周冲洗，于Douglas窝将冲洗液回收送检。根据结果进行下一步治疗方案的制定。

6.在进行了详细的术前检查后，我们建议在有条件的医院对每一位胃癌病人术前进行多科学治疗团队(multidisciplinary team,MDT)讨论，确定个体化、规范化的治疗方案。主要相关科室应包括肿瘤外科、肿瘤内科、放疗科、放射科、肝胆外科、病理科、介入科等，具体根据每个病例不同决定参与科室[13]。

二、术中的质量控制

胃癌根治性手术的基本要求包括充分切除胃癌原发灶，彻底清扫胃周淋巴结，以及最大限度清除脱落癌细胞[14]。为保证手术疗效和安全性，应把握手术适应证，合理选择手术方式，严格遵循无菌和无瘤原则，强调解剖精细化，减少意外损伤和术中出血，注重手术彻底性的同时，力争将手术创伤控制到最低水平。同时应强化围手术期管理，重视术后并发症的预防和处理，全面提高手术治疗质量。

1.探查 无论开腹还是腹腔镜手术，探查尤为重要，是评估肿瘤病期的进一步补充，若发现腹腔内种植转移，或者其他不可根治性切除的因素，应该选择其他综合治疗手段，不应再坚持手术，以免造成病人不必要的创伤和额外的医疗费用。探查顺序的基本原则是由远及近，由无瘤到有瘤，仔细评价肿瘤病期及可根治程度。我们建议首先进行盆底探查，同时进行腹腔脱落细胞学检测，然后检查两侧腹膜、结肠及小肠系膜，其次为大网膜、横结肠及系膜，再次检查肝脏表面，若术前有可疑病灶，可行术中超声明确部位，最后检查病灶，包括浆膜受累情况、病灶范围、与周围脏器关系以及清扫范围内淋巴结状态。有时后壁病灶需要将大网膜及横结肠系膜前叶打开后，方能全面探查清楚，决定是否可以行根治性手术。腹腔镜探查也存在这个问题，需要打开网膜囊进一步明确后壁情况，当发现肿瘤浸透浆膜、有多发融合淋巴结或病灶范围不清、无法彻底辨别时，我们建议中转开腹进行进一步探查。

我们为了简便、实用，在术中观察胃癌浆膜类型与受侵范围，经验性的确定腹腔存在脱落癌细胞的概率，腱状型与多彩弥漫型浆膜，受侵面积大于20～30 cm2者，脱落癌细胞阳性率在70%以上。另外，为了避免术中造成医源性的脱落癌细胞，可在胃癌浆膜受侵处涂抹医用TH胶，迅速形成痂皮。比用纱布块或大网膜覆盖，效果更好。

2.胃切除范围 切缘阴性是胃癌根治性手术的基本要求。为此，术中应常规测量上下切缘距离，并按照规约或指南确定切除范围[2]：①早期胃癌(T1)切缘距肿瘤边缘>2 cm。②局限型进展期胃癌(Borrmann Ⅰ、Ⅱ型)切缘应>3 cm，浸润型进展期胃癌(Borrmann Ⅲ型)癌肿切缘距肿瘤边缘应>5 cm。而对于Borrmann Ⅳ型胃癌目前尚无统一意见，我们建议限局型且主要位于L部位时，可行远端切除，其他部位或累及两个区域应行全胃切除。③距离未达上述要求者或术中可疑切缘不足时，应对切缘全层组织进行快速病理学检查以排除断端癌残留。

为保证切缘测量的准确性，应注意以下细节：①测量应在自然状态下进行，建议在体时初测，离体后复测；②贲门癌累及食管时，肿瘤可沿黏膜下层向口侧浸润，形成指状或条束状凸起，在体测量时应以肿瘤浸润的最高点作为肿瘤的边缘；③食管离断后通常会发生显著回缩，食管切缘的确定应以在体测量为准，术中宜常规行快速切片检查，排除断端癌残留。

还有几点需要单独提出来：①指南指出，应尽量避免进行常规或预防性脾切除，仅在脾脏或脾门受侵犯的情况下才建议施行脾切除术。②对于不可治愈的病人，为缓解不可控制的出血或梗阻，即使切缘阳性，也可行胃部分切除术，但不需要清扫淋巴结。对于有症状且可耐受手术，预后也较好的病人，可行胃空肠吻合旁路手术(开放手术或腹腔镜)来缓解症状，也可以考虑胃造口术和(或)放置空肠营养管。

3.淋巴结清扫范围及规范操作 这里，我们仅对D2淋巴结清扫进行阐述，对于缩小手术及扩大手术不进行详细说明。

胃癌D2手术是相对复杂且要求严格的手术，对于提高可根治性胃癌病人的整体生存期至关重要，因此指南强调应由大型肿瘤中心里经验丰富的医生进行。我们建议，年轻医生应该接受正规系统培训后，在经过上级医师带领下，经过学习曲线后方可独立进行[15]。

具体的D2淋巴结清扫范围，对于不同部位肿瘤的原则，指南中都有明确规定，这里不一一指出。清扫的顺序应根据不同术者的习惯来进行，不应做统一规定。总的原则是整块切除，并按照一定顺序进行，以血管为导航进行，尽量避免盲目清扫、分块切除、摘除或直接切割淋巴结。手术区域照片或录像是评价淋巴结清扫质量的重要依据，有条件的单位应常规予以拍摄，存档备考。

以远端胃切除D2淋巴结清扫为例介绍一下我们中心的清扫顺序：首先切开大网膜及横结肠系膜前叶，进入网膜囊，先向右方分别进行离断胃网膜右动静脉，清扫No.6淋巴结，然后向左离断胃网膜左血管，其次打开胰腺背膜进入胰腺前间隙，分别离断胃左动静脉，清扫No.7、9淋巴结，继续沿脾动脉近端清扫No.11p淋巴结至胃后血管水平，再次沿肝总动脉表面清扫No.8a淋巴结，与胃十二指肠动脉会合。这时将胃放回原位，打开小网膜，先沿肝十二指肠韧带及肝固有动脉清扫No.12a淋巴结，寻找胃右血管根部，再从根部离断，清扫No.5淋巴结，然后再沿肝脏下缘向贲门右方打开，与后方清扫平面会合，最后沿胃小弯分前后壁清扫No.1、3淋巴结。至此，D2淋巴结清扫完成。

这里有几个问题需要补充：

1.网膜囊切除 目前没有证据表明切除网膜囊对病人远期生存期有明显改善[2]，但是根据我们的经验，建议对于T1/T2期，可以适当缩小切除范围(距离网膜血管弓外3 cm以上切除)，而对于T3期及以上，尤其病灶位于后壁的，还是建议行网膜囊完整切除。

2.脾门淋巴结清扫 有研究显示，对于胃上部癌，总体No.10转移率10%左右，而脾门淋巴结清扫术中术后并发症发生率又较高，因此我们不建议进行常规清扫。但是对于No.10淋巴结转移概率较大的胃癌，如胃底大弯侧进展期肿瘤，大于4 cm的Siewert Ⅲ型食管胃结合部肿瘤，以及No.7、11有明显转移的病人，还是应该进行脾门淋巴结清扫。我们建议将脾脏完全游离，置于体外进行清扫淋巴结，这样可以保证清扫的彻底性和安全性。而腹腔镜下原位脾门淋巴结清扫，技术难度高，应该进行专业培训，渡过学习曲线后，方可实施，我们建议由大型肿瘤中心里经验丰富的医生施行[16]。

3.胃癌前哨淋巴结 目前前哨淋巴结的应用在乳腺癌中比较广泛，在胃癌中的应用主要用于较早期胃癌的缩小手术，但是仍处于研究探索阶段，如有兴趣具体可参考《胃肠癌手术学》一书[14]。

4.消化道重建 胃切除术后消化道重建方式选择原则，根据胃切除术后消化道重建技术专家共识[17]：①远端胃切除术后，首选毕Ⅰ式或残胃空肠Roux-en-Y吻合；②全胃切除术后，首选食管空肠 Roux-en-Y吻合；③近端胃切除术后，首选间置空肠重建术式(双通道或单通道)。

这里还需要提到远端胃切除后的Un-cut吻合。相关研究指出[18]，这是一种不切断空肠的Roux-en-Y吻合方式，不会影响胃肠道的正常节律，对于术后胃肠功能的恢复及抗胆汁反流作用明显，但是到目前为止，仍没有足够的循证医学证据支持，我们建议各个中心可以尝试开展并组织多中心前瞻性随机对照研究证实其效果，以便广泛施行。

5.关腹前 为保证术后安全，降低术后并发症发生概率，首先进行关腹前确认：①吻合口是否通畅。因为目前吻合器的应用，进行端侧或侧侧吻合时由于吻合器口径与肠管内径不同，经常会发生将肠管完全或不全梗阻性吻合，吻合后我们建议马上检查吻合口通畅性，关腹前再次确认。止血是否确切。我们建议在手术过程中遇到的出血应给予立即处理，如果是小面积的静脉渗血可以先压迫，但不宜过多处，关腹前必须再次确认并给予确切处理，因此手术时小心谨慎、按照解剖层次、减少不必要的出血方为上策。

6.肠管是否复位 若术中大范围的翻动肠管，关腹前必须将肠管复位，避免发生肠系膜扭转。

7.胃管、营养管是否放置到位 根据每位术者的习惯，将胃管、营养管放置到合适位置，否则就失去了留置两管的价值。

然后根据术中的分期，决定是否放置缓释化疗药物，是否留置腹腔化疗导管，或者是否进行术中温热灌洗减灭脱落癌细胞。

腹腔镜的应用及开腹手术关腹前的防粘连处理大大降低了术后粘连性肠梗阻的发生概率，具体措施为透明质酸钠、切口防粘连隔离膜、可吸收线缝合腹膜等[19]。但是术中的细致操作减少出血，程序化操作缩短手术时间，手术过程中上下腹腔的隔离，切口的基本缝合技术也是至关重要的。

三、术后病理标本处理及随访

一份完整详实的术后病理学报告是制定科学的术后治疗方案和评估预后的重要依据，也是对手术质量的一个评价指标。肿瘤外科医师应主动地与病理医师密切交流合作，做好术后病理学检查。胃癌的术后病理报告目前至少应该包括以下内容：病灶部位、大小、上下切缘距离、大体类型、组织学分型、浸润生长方式、pTNM分期、脉管癌栓及神经浸润、HER2-neu过表达评价。此外，接受新辅助治疗或转化治疗者，病理学诊断尚应包括对肿瘤治疗后反应的评估(CR、PR、SD、PD)或描述；分子病理学检查有助于鉴别诊断和指导临床治疗，有条件的单位应予检测。

随访是了解胃癌病人术后状况、评价手术近、远期疗效的唯一手段。开展胃癌根治性手术的中心应将随访作为胃癌根治性手术质量控制的重要环节，并纳入胃癌外科治疗质量控制体系。具体标准如下：①建立规范化随访制度;②随访人员相对固定;③建立统一标准的数据库并立卡保存;④随访率应在90%以上。在循证医学及大数据的今天，有条件开展该手术技术的单位必须以严谨的科研态度认真保存、管理好临床病理数据，以便我们能够科学客观地评价究竟能给病人带来哪些获益或风险。多中心网络数据管理平台的建立，能够极大地帮助该项工作科学、高效地开展。

综上所述，胃癌根治性手术质量控制是一个系统工程，具体质量控制标准仍有待完善，需要大量的数据及前瞻性研究结果支持。将来应遵循胃癌外科诊疗指南，健全胃癌根治性手术准入制度，强化胃癌外科规范化培训，明确各关键环节的质量标准，实现自我评价与监督检查相结合的临床质量控制体系。精细化是手术质量控制的核心理念，唯有将胃癌根治性手术质量控制标准化、常态化，方可切实提高我国胃癌外科诊疗的整体水平。

2 Association JGC.Japanese gastric cancer treatment guidelines 2014 (ver. 4):Gastric Cancer Official Journal of the International Gastric Cancer Association & the Japanese Gastric Cancer Association，2017，20:1.

3 陈峻青，王舒宝.对胃癌手术中不同淋巴结清除术的合理评价.中华医学杂志,1995，75：110-113.

4 王舒宝.从胃癌手术的历史演变探讨胃癌的现代外科治疗.中国实用外科杂志,1999，19：371-373.

5 细井董三，主编.汪旭，李昱骥，周建平，译.标准胃镜检查.沈阳：辽宁科学技术出版社，2013.

6 Ishikawa S,Togashi A,Inoue M,et al.Indications for EMR/ESD in cases of early gastric cancer: relationship between histological type，depth of wall invasion，and lymph node metastasis.Gastric Cancer,2007,10:35-38. DOI:10.1007/s10120-006-0407-2.

7 赵晓晏.EMR/ESD治疗早期胃癌.现代医药卫生,2017，33:985-987.DOI:10.3969/j.issn.1009-5519.2017.07.007.

8 Chen CY,Hsu JS,Wu DC,et al.Gastric cancer: preoperative local staging with 3D multi-detector row CT--correlation with surgical and histopathologic results. Radiology,2007,242:472.

9 Jin WK,Sang SS,Heo SH,et al.The role of three-dimensional multidetector CT gastrography in the preoperative imaging of stomach cancer:Emphasis on detection and localization of the tumor.Korean J Radiol, 2015,16:80-89.DOI:10.3348/kjr.2015.16.1.80.

10赵群，李勇，谷霄龙,等.3.0T核磁共振动态增强扫描及弥散加权成像在进展期胃癌M分期评估中的临床应用.临床与病理杂志,2015,35，S38.DOI:10.3978/j.issn. 2095-6959.10.3978/j.issn.2095-6959.2015.06.S028.

11叶慧,李杨,莫逸,等.PET/CT显像在胃癌转移灶诊断中的应用.影像诊断与介入放射学,2012,21:438-441.DOI:10.3969/issn.1005-8001.2012.06.012.

12Nakagawa S,Nashimoto A,Yabusaki H.Role of staging laparoscopy with peritoneal lavage cytology in the treatment of locally advanced gastric cancer.Gastric Cancer,2007,10:29.DOI: 10.1007/s10120-006-0406-3.

13季加孚,李子禹,沈琳,等.重视多学科团队在胃癌规范化治疗中的作用.中国实用外科杂志,2014,34:592-594. DOI:10.7504/CJPS.ISSN 1005-2208.2014.07.02.

14陈峻青.胃肠癌手术学.北京:人民卫生出版社，2008.

15Bonenkamp JJ,Songun I,Welvaart K,et al.Randomised comparison of morbidity after D1 and D2 dissection for gastric cancer in 996 Dutch patients.Lancet,1995,345:745-748.

16杨天阳,郑民华.胃上部癌腹腔镜脾门淋巴结清扫术的研究进展.中华消化外科杂志，2014，13:991-994. DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-9752.2014.12.019.

17中华医学会外科学分会胃肠外科学组.胃癌手术消化道重建机械吻合专家共识.中国实用外科杂志,2015，35：584-592.DOI:10.7504/CJPS.ISSN1005-2208.2015.06.03.

18李防璇,张汝鹏,赵敬柱,等.非离断式Roux-en-Y吻合在远端胃癌根治术后消化道重建中的应用.中华胃肠外科杂志,2011,14:411-414.DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-0274.2011.06.006.

19仲剑平.术后腹膜粘连的发生机理及其预防.中华普通外科杂志,2009,24:952-954.DOI:10.3760/cma.j.issn. 1007-631X.2009.11.036.

The quality control of radical surgery for gastric cancer

Wang Zhenning,Xing Yanan,Liu Funan,Chen Hanyu,Yu Miao,Wang Honghu.

Department of Oncologic Surgery,the First Affiliated Hospital of China Medical University,Shenyang 110001,China

Wang Zhenning,Email: josieon826@ sina.cn

The radical surgery for gastric cancer demands a higher operation standard for its more complex procedure and more frequent postoperative complications.Thus,establishing the quality control system is necessary and significant to improve the surgical quality.This article discussed the issues in the indications,preoperative assessment,operation standard,postoperative pathological examination and clinical data management aiming to investigate the most appropriate treating standards for gastrectomy.

Gastrectomy; Quality control; Preoperative assessment; Postoperative pathological examination

110001 沈阳，中国医科大学附属第一医院肿瘤外科

王振宁，Email:josieon826@sina.cn

R735.2

A [DOI] 10.3969/j.issn.1003-5591.2017.04.004

孙益红，汪学非．胃癌根治手术质量控制标准.中国实用外科杂志,2016,36:22-24.

10.7504/CJPS.ISSN 1005-2208.2016.01.08.

2017-06-05)