关节镜下自体腘绳肌腱移植、横杆式固定治疗膝关节前十字韧带损伤疗效观察

方勇(海阳市人民医院，山东海阳265100)

关节镜下自体腘绳肌腱移植、横杆式固定治疗膝关节前十字韧带损伤疗效观察

方勇
(海阳市人民医院，山东海阳265100)

目的 探讨关节镜下自体腘绳肌腱(HT)移植、横杆式固定(TF)重建膝关节前十字韧带(ACL)治疗ACL损伤的近、远期疗效。方法 ACL损伤患者240例，分为HT组和TF组各120例，HT组行关节镜下HT移植重建ACL，TF组行关节镜下TF重建ACL。在术前，术后1、3个月及术后1年对患者进行Lachman试验和前抽屉试验，并在各个检查时期进行Lysholm膝关节评分，比较术后髌前区疼痛发生率、术后重建原料返修率。结果 术后随着时间延长，前抽屉试验和Lachman试验阳性率呈升高趋势，术后3个月和1年时HT组与TF组Lachman试验和前抽屉试验阳性率差异有统计学意义(P均<0.05)。术后3个月HT组的Lysholm膝关节评分优于TF组(P<0.01)。术后1个月、3个月及1年HT组髌前区疼痛率均低于TF组(P均<0.05)。术后3个月与1年HT组重建材料返修率均高于TF组(P均<0.05)。结论 HT和TF技术对于ACL损伤患者近期均具有较好的临床疗效，HT技术重建ACL远期疗效更具优越性，但其韧带强度有待提高。

膝关节损伤；自体腘绳肌腱移植；横杆式固定；前十字韧带

膝关节前十字韧带(ACL)是膝关节滑膜周围的纤维组织，主要作用于限制胫骨过度向前移位，ACL损伤是常见的运动性损伤。近年临床治疗和诊断技术不断改良与完善，关节镜技术给ACL重建提供了关键的临床效益，成为了自体腘绳肌腱(HT)移植、横杆式固定(TF)重建ACL的首选技术[1～4]。2014年1月～2015年12月本研究比较了此两种方式治疗ACL损伤的疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 ACL损伤患者240例，均严格经过临床检查按照ACL损伤疾病的诊断标准筛选。男144例、女96例，年龄18～60(43.6±7.4)岁。受伤距重建手术的时间在2个月之内、ACL损伤情况基本为比较完整的ACL残端、Lysholm膝关节评分为35～50分、意识清晰度比较好。纳入标准参照文献[5]。排除标准：有膝关节内部严重骨折、韧带严重受损、软骨损伤严重、X射线显示严重骨折及需多次手术等症状；临床检查资料不齐全；对造影剂过敏者；在3个月内有膝关节手术史者；患有膝关节周围血管或神经损伤疾病者。将患者随机分成HT组和TF组各120例。两组性别、年龄、受伤距重建手术时间、ACL损伤情况、Lysholm膝关节评分、意识清晰度等方面有可比性。

1.2 手术方法 术前对患者进行临床常规检查，血常规、心脏彩超、凝血功能等检测，对两组均采用连续腰硬膜联合麻醉。TH组ACL重建手术方法[6]：麻醉消毒之后，于韧带的两侧切口置入关节镜系统进行探查，观察韧带松弛和断裂情况以及半月板损伤情况。修复半月板之后，用肌腱剥离器在膝关节内侧切口获取HT，将肌腱对折成4股。缝合两段肌腱两端，对4股肌腱的直径进行测量与预牵张。按照测量结果筛选钻头和导针构建胫骨与股骨的侧骨隧道，并用导针将牵引线拉紧，固定好韧带的股骨端。然后将韧带胫骨端的缝线穿过胫骨隧道口固定在纽扣上，完成膝关节韧带的胫骨端固定，用生理盐水清洗关节腔，缝合切口，做好保护性的固定。TF组ACL重建手术方法[7]：TF器械购自美国DCHICJA公司，于患者的胫骨结节内做好纵行切口置入关节镜系统进行探查，用肌腱剥离器在膝关节内侧切口获取全长肌腱，将肌腱对折成4股。缝合两段肌腱两端，对4股肌腱的直径进行测量与预牵张。将横杆导入器沿着胫骨隧道伸入股骨隧道中。将外导入器固定在股骨外侧口，放入牵引钢丝穿过内部的导入器内孔将钢丝沿隧道引出至胫骨隧道外，将肌腱末端并拢拉紧缝合，并将股骨两侧的钢丝末端向外拉直、拉紧，进而将肌腱完全引进胫骨与股骨隧道中，沿股骨外髁的钢丝引入横杆中，移植股骨端固定后拔出钢丝，反复屈伸膝关节检查是否固定稳定，术后不需要引流，只需在膝关节前后采用绷带和石膏夹板进行膝关节固定即可。ACL重建术后处理[8]：定期对患者进行术后随访和调查，两组采用相同的术后康复训练方案。术后第1周借助支架固定膝关节于完全伸膝状态，活动范围为0°～90°，适当进行直腿抬高训练；第2周进行屈膝训练，活动范围可以扩大到120°；第3周进行本体活动感受训练；第4周进行内屈膝训练，活动范围可以达到90°，可以丢弃拐杖等支架活动；3个月后可以进行常规活动训练；术后第4个月可以开始游泳等灵活性训练；术后6个月可以进行慢跑训练；术后第12个月开始剧烈运动训练，每个康复训练阶段按照国际膝关节学会通过并制定的Lysholm膝关节评分标准对膝关节功能进行评估。

1.3 疗效评估指标[9]在术前，术后1、3个月及术后1年对患者进行Lachman试验和前抽屉试验，并在各个检查时期进行Lysholm膝关节评分，比较术后髌前区疼痛发生率、术后重建材料返修率。Lachman试验：屈膝胫骨弯曲30°的一种前抽屉试验，阳性结果表示存在ACL损伤现象，统计标准是胫骨前移0～5 mm定为1°，6～10 mm定为2°，大于10 mm定为3°，阳性是指大于1°的状况。前抽屉试验：患者身体仰卧，屈膝90°，计算胫骨结节的前移程度，检测时患者膝关节外束松弛，内束紧张，大于5 mm的前移定为异常(阳性)，阳性表示存在ACL损伤。

2 结果

2.1 两组前抽屉试验和Lachman试验阳性率比较 前抽屉试验中HT组术前，术后1、3个月，术后1年阳性例数分别为106(88.33%)、2(1.67%)、4(3.33%)、8例(6.67%)；TF组分别为110(91.67%)、2(1.67%)、2(1.67%)、4例(3.33%)。Lachman试验中HT组分别为110(91.67%)、2(1.67%)、5(4.17%)、10例(8.33%)，HF组分别为109(90.83%)、2(1.67%)、3(2.50%)、5例(4.17%)。术后随着时间延长前抽屉试验和Lachman试验阳性率呈升高趋势，术后1个月HT组与TF组阳性率差异无统计学意义(P均>0.05)；术后3个月和1年时HT组的阳性率高于TF组(P均<0.05) 。

2.2 两组术后Lysholm膝关节评分比较 HT组术前，术后1、3个月，术后1年Lysholm膝关节评分分别为(52.49±2.13)、(57.31±2.08)、(78.33±2.81)、(92.47±3.40)分，TF组分别为(53.02±1.96)、(56.74±2.11)、(63.49±1.75)、(90.53±3.02)分。术后1个月、1年时HT组与TF组Lysholm膝关节评分比较，P均>0.05；术后3个月HT组Lysholm膝关节评分高于TF组(P<0.01)。

2.3 两组术后髌前区疼痛发生率比较 HT组术后1、3个月，术后1年髌前区疼痛发生数分别为21(17.50%)、18(15.00%)、9例(7.50%)，TF组分别为34(28.33%)、29(24.17%)、26例(21.67%)。术后1、3个月及1年HT组的髌前区疼痛发生率均低于TF组(P均<0.05)。

2.4 两组重建材料返修率比较 术后1、3个月，术1年HT组术后重建材料返修数分别为1(0.83%)、3(2.50%)、5例(4.17%)，HF组分别为0、0、1例(0.83%)。术后3个月与1年HT组的返修率均高于TF组(P均<0.05) 。

3 讨论

ACL是膝关节主要的稳定结构，阻碍胫骨的异常前移，也能有效地约束运动时膝关节的外翻与胫骨的轴向不规则旋转。ACL损伤的机制复杂多样，主要包括运动损伤、膝关节创伤等因素。对此临床上常规是借助关节镜的辅助选择HT、TF方式固定重建膝关节ACL。传统的切开手术重建方法对膝关节组织内部创伤较大，术后易出现关节粘连现象。HT重建技术的优点主要如下：取材便捷，对膝关节内部组织影响较小；手术操作难度不大，创伤小，利于早期锻炼；荷载强度大，重建ACL比较可靠；避免韧带损伤，对髌骨关节的稳定性影响小，避免髌腱挛缩时引起的髌前区疼痛。TF重建技术的优点是髌韧带长度适当，抗拉强度显著；术后能够尽快进行膝关节功能锻炼；两端牵引着骨块，界面坚固，骨与骨之间的愈合形态与力学特性均显著优于肌腱与骨的愈合。ACL重建主要关注点包括重建解剖学构造、牢固程度及术后早期康复疗效。术后膝关节屈伸受限的主要原因包括膝关节组织的纤维化、功能性障碍及炎症并发症等。

本研究结果显示，两组术后随着时间延长前抽屉试验和Lachman试验阳性率呈升高趋势，术后1个月HT组与TF组前抽屉试验和Lachman试验阳性率及Lysholm膝关节评分差异无统计学意义；术后3个月和1年时HT组的前抽屉试验和Lachman试验阳性率高于TF组，术后3个月HT组Lysholm膝关节评分高于TF组。提示近期两组手术方式具有相当的临床效果，但是远期而言HT技术具有更佳的重建ACL效果。HT技术在给患者减少术后疼痛方面明显优于TF技术。TF技术重建术后的韧带强度优于HT技术，从材料的返修率角度观察TF的远期疗效显著优于HT技术。由于肌腱存在移位问题，导致远期观察到ACL重建材料的返修率高于TF技术，表明HT的韧带强度有待提高。综合评估结果是HT技术具有更好的近期和远期疗效。

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