经腹膜后或经腹腔入路腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术对单侧肾上腺肿瘤患者肾功能的影响

李俊甲，刘玉强(山东大学第二医院，济南250033)

经腹膜后或经腹腔入路腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术对单侧肾上腺肿瘤患者肾功能的影响

李俊甲，刘玉强
(山东大学第二医院，济南250033)

目的 比较经腹膜后与经腹腔两种途径行腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术对单侧肾上腺肿瘤患者肾功能的影响。方法 单侧肾上腺肿瘤患者58例，其中30例行经腹膜后途径腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术(经腹膜后组)，28例行经腹腔途径腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术(经腹腔组)，对比两组术后第1、2、3天血清中肌酐(sCr)、尿素氮(BUN)、β2-微球蛋白(β2-MG)、胱抑素C(CysC)及尿红细胞(RBC)数目。结果 两组均成功施行腹腔镜肾上腺肿瘤切除术，无中转开放病例。58例患者血清sCr、BUN水平均位于正常范围内，β2-MG及CysC水平也无明显升高。经腹膜后组术后第1、2天尿红细胞数高于经腹腔组(P均<0.05)。结论 经腹膜后及经腹腔入路均可成功实施腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术，术后对早期肾功能均无明显影响，但经腹膜后入路肾上腺肿瘤切除术后尿红细胞数目多。

肾上腺肿瘤；腹腔镜肾上腺肿瘤切除术；经腹膜后入路；经腹腔入路；手术径路;肾功能

随着腹腔镜技术的进步，腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术早已成为肾上腺肿瘤治疗的“金标准”[1～3]。腹腔镜肾上腺肿瘤切除术分为多种方法，经腹膜后及经腹腔途径是最为常见的两种，且均可取得满意的治疗效果[4，5]，可完成绝大多数的肾上腺肿瘤手术。由于入路的要求，在寻找到肾上腺之前，经腹膜后途径需在肾脏表面肾周脂肪囊内做较多游离后方能显露肾上腺，而经腹腔入路则在打开肾上腺水平的后腹膜后可更快、更直接地显露肾上腺。两种入路的不同产生了对肾脏刺激的差异，肾功能可能受影响且受影响的程度可能存在差异。目前实验室对肾脏功能损害的评价以尿红细胞计数、血清尿素氮(BUN)和肌酐(sCr)等为检测指标。研究发现，β2微球蛋白(β2-MG)、胱抑素C(Cys C)是早期肾功能损害的敏感指标，在血清sCr、BUN水平无明显变化的情况下，β2-MG、Cys C水平的升高代表了早期肾功能的损害。为探讨经腹膜后及经腹腔腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术对肾脏功能的影响，现将2014年1月～2015年2月收治的行上述两种术式的58例单侧肾上腺肿瘤患者的临床资料进行回顾性分析。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 单侧肾上腺肿瘤患者58例，均行肾上腺B超及CT检查确诊。患者年龄16～72岁、平均46岁，肿瘤直径0.8～5.3(3.2±1.1)cm。血清sCr、BUN、β2-MG、Cys C及尿RBC均在正常范围内。将患者随机分为两组：经腹膜后组30例，其中男12例、女18例，年龄16～72岁、平均44岁，嗜铬细胞瘤5例、原发性醛固酮增多症4例、肾上腺皮质腺瘤21例，合并高血压4例、2型糖尿病3例，肿瘤位于左侧肾上腺14例、右侧16例；经腹腔组28例，其中男12例、女16例，年龄19～69岁、平均47岁，嗜铬细胞瘤4例、原发性醛固酮增多症4例、皮脂醇增多症1例、肾上腺皮酯腺瘤19例，合并高血压2例、2型糖尿病3例,肿瘤位于左侧肾上腺15例、右侧13例。两组年龄、性别、肿瘤大小等有可比性。

1.2 术前治疗方法 患者均无感染、外伤等合并症，术前均行肾上腺平扫及强化CT检查确诊单侧肾上腺肿瘤，并确定了肿瘤的大小、位置。按照相关指南[6]对所有患者术前行肾上腺内分泌功能检测，对于嗜铬细胞瘤的患者予以降压及扩容治疗，对原发性醛固酮增多症患者予以纠正低钾血症并降压治疗，对皮质醇增多症患者围手术期给予补充皮质激素。术后常规病理证实肿瘤均来源于肾上腺。

1.3 手术方式 患者均采用气管插管全身麻醉，健侧卧位。经腹膜后组术中穿刺套管(Trocar)位置为腋后线肋缘下、腋中线髂棘上2 cm及腋前线肋缘下[7，8]。采用气囊扩张法[9]建立气腹、置入腹腔镜操作器械后，首先沿腰方肌外缘切开侧椎筋膜、腰方肌筋膜进入腰方肌前间隙，充分游离此间隙向上至膈肌下。打开肾上极肾周筋膜(Gerota筋膜)，切开肾脂肪囊显露肾上极，在上半肾区域内的肾周脂肪囊内游离，然后沿肾脏内侧缘充分切开肾周脂肪分离出肾前间隙，找到肾上腺，游离肾上腺与肾上极之间的间隙。Hem-O-lok控制血管后切断肾上腺血管，最后切除肾上腺肿瘤。经腹腔组术中Trocar位置为脐部、锁骨中线肋缘下及腋前线平脐。在后腹壁肾上腺处切开后腹膜，左肾上腺肿瘤经过脾韧带左侧、右肾上腺肿瘤经过肝肾韧带右侧显露肾上腺区域，切开肾脂肪囊，显露肾上腺。同样由Hem-O-lok控制血管后切断肾上腺血管，最后切除肾上腺肿瘤。

1.4 检测方法 术后第1、2、3天采集患者空腹静脉血，送医院生化室检测肾功能。并同时留取患者导尿管中尿液标本，检测尿RBC。

2 结果

两组不同时间血清sCr、BUN、β2-MG、Cys C及尿RBC数比较见表1。

表1 两组不同时间血清sCr、BUN、β2-MG、Cys C及尿RBC比较

注：与经腹膜后组同时间比较，*P<0.05。

3 讨论

腹腔镜下肾上腺手术开展已久，包括腺体切除和病损切除等。手术可分为多种方式，经腹入路是开展时间最长的手术方式，后来Gaur开创了后腹腔镜技术 ，也被广泛应用于肾上腺肿瘤手术。目前经腹膜后及经腹腔入路腹腔镜技术均得到了广泛应用，以二者为代表的腹腔镜手术可有效地切除肾上腺肿瘤，具有创伤小、手术时间短、术中出血少、术后恢复快等优点。

众所周知，总肾功能的代表性指标为血清sCr、BUN水平。当肾小球滤过率大幅度下降时，sCr、BUN水平才升高。它们代表了总肾功能的损害程度，但是并非敏感性指标，且容易受饮食、营养状况等多重因素的影响。近年研究显示，某些早期肾功能损害时，代表总肾功能的血sCr、BUN水平往往不升高，而β2-MG、Cys C则可表现出明显变化，被认为是早期肾功能损害的敏感指标。血清β2-MG的升高可反映肾小球滤过功能受损或滤过负荷增加，而血中Cys C水平的高低仅取决于肾小球滤过率，不依赖其他任何因素。目前临床上依然沿用sCr、BUN两经典指标表达肾功能变化情况，同时联合检测血清β2-MG、Cys C观察有无早期肾功能损害[6]。而所有泌尿系统机械损伤，一般最常见的表现即为血尿，血尿程度的反映指标为尿RBC数。

本研究为了探讨两种手术方式对肾功能影响的不同，采用了血清Cr、BUN、β2-MG、Cys C及尿中RBC数目等指标，研究两种入路的肾上腺肿瘤手术对肾脏功能的影响。此实验中所有单侧肾上腺肿瘤患者均成功施行腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术，无中转开放患者。术后患者均恢复良好，如期出院。术后检测显示，腹腔镜肾上腺肿瘤切除术作为一项成熟的技术，无论经腹膜后入路还是经腹腔入路手术，完成手术后肾功能均无明显损害，甚至无早期肾功能损害。本研究中术后第1、2、3天检测的血清sCr、BUN水平均在正常值范围内。术后第1天两组仅各有1例患者出现血清β2-MG及Cys C水平轻度升高，术后第2、3天的血清β2-MG及Cys C水平均在正常范围内。

本研究中，术后前两天经腹膜后组尿RBC数明显高于经腹腔组，表明经腹膜后入路肾上腺肿瘤切除术对肾脏的机械性损伤大于经腹腔入路手术，原因考虑为经腹膜后途径手术较经腹腔入路更早打开肾周筋膜，在肾周脂肪囊内肾表面游离找到肾上腺的时间更长，游离过程中不可避免地需要牵拉、推挡肾脏，造成对肾脏的钝性机械性损伤。另外所有腹腔镜肾上腺肿瘤手术需在全身麻醉下进行，术前均需留置导尿管。导尿过程及导尿管的留置对膀胱、尿道黏膜的损伤，也会导致尿RBC数增多。但两种手术入路均需留置导尿管，留置导尿管的时机相同，可排除导尿导致尿RBC数增多的干扰因素，术后尿RBC数的差异考虑为术中对肾脏造成的机械性损伤不同导致。

综上所述，本试验证明了经腹膜后及经腹腔两种途径行腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术对肾脏功能均无明显损害，两种手术方式在保护肾功能方面都是安全的。但经腹膜后途径肾上腺肿瘤切除手术对肾脏产生的机械性损害较经腹腔途径更高，术后血尿程度更重，提示手术者术中应尽量减少对肾脏的牵拉、推挡等机械性损伤，避免暴力操作，减少在肾脏表面游离的时间，尽快找到肾上腺并完成手术。

[1] Gill IS. The case for laparoscopic adrenalectomy[J]. J Urol, 2001,166(2):429-436.

[2] Lubikowski J, Kiedrowicz B, Szajko M, et al. Laparoscopic adrenalectomy for functioning and non-functioning adernal tumors[J]. Endokrynol Pol, 2011,62(6):512-516.

[3] Maestre MM, Candel AM, Terol GE, et al. Laparoscopic adrenalectomy: the best surgical option[J]. Cir Cir, 2013,81(3):196-201.

[4] Nigri G, Rosman AS, Petrucciani N, et al. Meta-analysis of trials comparing laparoscopic transperitoneal and retroperitoneal adrenalectomy[J]. Surgery, 2013,153(1):111-119.

[5] Constantinides VA, Christakis I, Touska P, et al. Systematic review and meta-analysis of retroperitoneoscopic versus laparoscopic adrenalectomy[J]. Br J Surg, 2012,99(12):1639-1648.

[6] 李汉忠,李黎明,沈周俊,等.肾上腺外科疾病诊断治疗指南[M]//那彦群，叶章群，孙光.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南.北京：人民卫生出版社，2011:364-414.

[7] 张旭.解剖性后腹腔镜肾上腺切除术的手术方法和技巧[J].临床泌尿外科杂志,2007,22(8):561-564.

[8] Kulis T, Knezevic N, Pekez M, et al. Laparoscopic adrenalectomy: lessons learned from 306 cases[J]. J Laparoendosc Adv Surg Tech A, 2012,22(1):22-26.

[9] 张旭,傅斌，郎斌，等.后腹腔镜解剖性肾上腺切除术[J].中华泌尿外科杂志，2007,28(1):5-8.

刘玉强(E-mail：lyq_sdql@163.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.13.022

R699.3

B

1002-266X(2017)13-0070-03

2016-07-09)