小剂量硝酸甘油对老年股骨颈骨折患者全髋关节置换术后血流动力学及血清乳酸水平的影响

胡伟伟,晁亚丽,耿晓娟(徐州医科大学附属医院,江苏徐州221002)

小剂量硝酸甘油对老年股骨颈骨折患者全髋关节置换术后血流动力学及血清乳酸水平的影响

胡伟伟,晁亚丽,耿晓娟
(徐州医科大学附属医院,江苏徐州221002)

目的 探讨小剂量硝酸甘油对老年股骨颈骨折患者全髋关节置换术后血流动力学及血清乳酸水平的影响。方法 行全髋关节置换术的老年股骨颈骨折患者60例，随机分为硝酸甘油组(N组)和对照组(C组),每组30例。N组入ICU后给予静脉泵注硝酸甘油0.25 g/(kg·min), C组则泵注等容量的生理盐水。观察并记录入ICU时(T0)、给药后15 min(T1)、拔管后5 min(T2)、拔管后2 h(T3)各时间点心率(HR)、平均动脉压(MAP)、中心静脉压(CVP)及尿量，同时记录患者血气分析结果，血清乳酸值，并记录两组患者的拔管时间，ICU入住时间及心血管不良事件的发生情况。结果 与T0时相比，N组MAP在T1、T2、T3时降低(P均<0.05)，但均在正常范围。与C组相比，N组T2、T3时MAP低(P均<0.05)。与T0时相比，N组血清乳酸在T3时高(P<0.05)，C组血清乳酸在T2、T3时高(P均<0.05)。与C组相比，N组在T2、T3时血清乳酸低(P均<0.05)。两组各时点的HR、CVP、pH、动脉血氧分压、红细胞压积组内、组间比较，P均>0.05。N组在T3时的总尿量多于C组(P<0.05)。两组拔管时间及ICU入住时间比较，P均>0.05。N组有1例患者出现低血压，治疗后好转，其他患者无明显不良反应发生。 结论 小剂量硝酸甘油可安全用于行全髋关节置换术的老年股骨颈骨折患者，维持患者术后血流动力学稳定，改善其微循环状态，降低血清乳酸水平。

股骨颈骨折；全髋关节置换术;硝酸甘油;小剂量乳酸;老年人

老年人由于骨质疏松易发生股骨颈骨折。全髋关节置换术因人工股骨头与髋臼假体匹配较好，有助患者早期进行功能锻炼，其治疗效果更为满意。但该手术创伤大、术中出血多、术后早期疼痛剧烈，引起的应激反应会给患者的康复带来不同程度的影响[1]。同时老年患者循环代偿能力减退，麻醉插管和手术刺激引起的循环波动导致组织灌注不足会引起患者血乳酸(Lac)水平升高，且老年患者肝肾功能减退，Lac清除排泄能力降低，更易造成Lac蓄积。Lac为反映微循环灌注水平以及组织细胞氧代谢情况的指标,与急性生理与慢性健康评分(APACHEⅡ评分)呈正相关[2]，对危重患者的病情恢复、预后评估具有重要的指导意义[3]。本研究旨在观察小剂量硝酸甘油对老年股骨颈骨折患者全髋关节置换术后血流动力学及血清Lac水平的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2014年10月～2015年10月在本院择期行全麻下全髋关节置换术的老年股骨颈骨折患者60例，男27例、女33例，年龄65～80岁，ASAⅠ～Ⅱ级。术后带气管导管入ICU监护治疗。患者术前均无高血压、冠心病及糖尿病病史，近半年来未曾服用免疫抑制剂及免疫活性药物，无严重肝肾功能障碍、血液病及其他代谢障碍性疾病病史，无严重感染性疾病等。本研究经医院伦理委员会批准，并获得患者家属知情同意。将患者随机分为硝酸甘油组(N组)和对照组(C组)各30例。N组男13例、女17例，年龄(68±4)岁,身高(161±8)cm，体质量(67±9)kg,术中出血(523±67)mL,APACHEⅡ评分(5±1)分。C组男14例、女16例，年龄(70±5)岁，身高(163±7)cm，体质量(66±10)kg,术中出血(532±59)mL，APACHEⅡ评分(5±2)分。两组基线资料有可比性。

1.2 方法 患者入ICU后即行心电监护，桡动脉动态测压，中心静脉压(CVP)监测，气管导管连接呼吸机辅助呼吸，氧浓度设置40%，调节呼吸参数，维持呼气末二氧化碳分压35～45 mmHg。两组均给予咪达唑仑0.06 mg/kg静脉注射，随后予以0.1 mg/(kg·h)持续泵入，根据Riker镇静和躁动评分调整咪达唑仑用量，使镇静深度评分控制在2～4分[4]；给予芬太尼1.0 g/kg静脉注射行术后镇痛，当患者出现明显躁动，伴心率(HR)增快、血压增高、人机对抗，或有明显痛苦表情以及疼痛表述时，给予吗啡5 mg静脉注射。N组将硝酸甘油10 mg用生理盐水稀释至20 mL，静脉泵注硝酸甘油0.25 g/(kg·min);C组则泵注等容量的生理盐水，并在气管导管拔除后2 h停止泵注。在此基础上，若患者出现收缩压(SBP)>180 mmHg，减慢输液，静脉注射乌拉地尔10 mg/次，必要时重复；若SBP<90 mmHg，或下降幅度超过基础值30%，暂停降压药物并静脉注射麻黄碱3 mg，加快输液速度，必要时重复。当患者意识清醒、能听懂语言命令、四肢肌力良好及自主呼吸平稳、血流动力学稳定、创腔引流的量和性状符合预期时，停用镇静药物。如患者呼吸、反应良好，可按顺序撤离呼吸机，拔除气管导管，并给予面罩吸氧。

1.3 观察指标 记录患者入ICU时(T0)、给药后15 min(T1)、拔管后5 min(T2)、拔管后2 h(T3)各时间点HR、平均动脉压(MAP)、中心静脉压(CVP)、尿量、血气分析结果、血清Lac值，并记录心血管不良事件的发生情况及拔管时间、ICU入住时间。

2 结果

2.1 两组不同时间血流动力学指标比较 见表1。

表1 两组不同时间血流动力学指标比较±s)

注：与同组T0比较，aP<0.05；与C组同时间点比较，bP<0.05。

2.2 两组不同时间血气分析结果及血清Lac值比较 见表2。

表2 两组不同时间血气分析结果及血清Lac值比较±s)

注：与同组T0比较，aP<0.05；与C组同时间点比较，bP<0.05。

2.3 两组拔管时间、ICU入住时间、T3时的尿量比较 N组拔管时间、ICU入住时间、T3时的尿量分别为(120.3±25.5)min、(18.8±1.6)h、(450.8±85.6)mL，C组分别为(125.7±21.3)min、(19.5±1.4)h、(340.7±70.5)mL。N组T3时的尿量多于C组(P<0.05)，其他指标比较，P均﹥0.05。

2.4 两组不良反应发生情况 N组出现低血压1例，血压低于90/60 mmHg，HR超过110次/min，其他患者无明显不良反应发生。

3 讨论

患者术后入ICU虽然能得到全方面的监护治疗，但在机械通气期间，护理操作如吸痰、翻身、拔管等操作可能会引起患者出现低氧及CO2潴留，导致心脑血管运动中枢兴奋性增加产生协同作用，再次引起交感肾上腺轴的应激反应，同时患者的疼痛不适、紧张恐惧更易引起急性术后高血压[5]，血中儿茶酚胺浓度升高,使得外周循环系统阻力增加，其次会激活肌细胞膜上的Na+-K+-ATP酶,使ATP水解为ADP,使细胞内的氧化还原电位向着“有氧糖酵解”方向进行，导致组织缺氧低灌注，血清Lac水平升高[6]。

硝酸甘油因起效迅速、代谢清除快、可控性好，已广泛应用于各种急性高血压的治疗中。其通过释放一氧化氮激活鸟苷酸环化酶，调节血管平滑肌的收缩状态。一方面扩张冠脉血管，改善患者心肌血供、保护心肌。另一方面扩张动静脉，减轻心脏前后负荷，维持患者术后循环稳定，减少心血管不良事件发生[7]。有研究发现，患者在手术、外伤等应激状态下，即使血压、HR正常以及氧供充足的情况下，仍会出现微循环功能障碍[8]。主要原因是组织损伤引起炎性介质的释放会损伤血管内皮细胞，导致一氧化氮合酶合成减少，影响部分组织血管内皮细胞的调节功能，出现低灌注状态而发生病理性分流。结果使局部组织微循环中的氧浓度反而比静脉血氧浓度低，致使组织缺氧、线粒体功能障碍、Lac生成增多[9]。硝酸甘油的应用可改善NO缺乏区域组织的灌注情况，同时还有抑制血小板凝聚的作用，减少微血栓形成，调节微循环内环境稳态，促进血液流动，使髋关节置换术患者术后的高凝状态有所缓解。本研究中，两组术后血流动力学稳定，pH、PaO2及红细胞压积均在正常范围。N组血清Lac值大于C组。提示小剂量硝酸甘油用于老年股骨颈骨折患者安全有效。本研究结果显示，N组尿量高于C组，其原因可能为老年患者多伴有肾动脉硬化，硝酸甘油可松弛血管平滑肌，改善肾血流灌注，增加肾小球滤过率，进一步促进Lac的排泄。

本研究中，N组在拔管2 h后血清Lac值相对于之前有明显增高，主要考虑患者在拔除气管导管后，应激反应明显减轻，其术后补液以及硝酸甘油的应用改善了患者微循环状态，使蓄积在组织中的Lac进入血液循环，导致“洗出现象”提前出现。研究中有1例患者在泵注硝酸甘油时因疼痛明显给予吗啡注射后，出现血压下降、HR增快，暂停硝酸甘油加快补液后血压及HR恢复正常，其主要原因可能为患者应用吗啡后，疼痛得到缓解，交感神经张力降低，外周血管舒张。但国内也有关于过敏体质患者应用小剂量硝酸甘油后出现心动过缓合并休克征象的个案报道，所以在用药过程中应密切监测患者的循环情况，对不良反应做到及时正确的处理。

本研究结果表明，在ICU病房内全面监护下，小剂量硝酸甘油可安全用于全髋关节置换术后的老年患者，可维持其术后血流动力学稳定，改善微循环状态，降低血Lac水平，促进术后恢复。

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10.3969/j.issn.1002-266X.2017.13.031

R969.4

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1002-266X(2017)13-0093-03

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