快速康复外科理念在腰椎间盘突出症患者围术期护理中的应用

2017-04-04杨敏

实用临床医药杂志 2017年8期

关键词：围术腰椎间盘外科

杨敏

(江苏省泰州市第三人民医院骨科, 江苏泰州, 225321)

快速康复外科理念在腰椎间盘突出症患者围术期护理中的应用

杨敏

(江苏省泰州市第三人民医院骨科, 江苏泰州, 225321)

快速康复外科; 腰椎间盘突出症; 围术期护理

快速康复外科(FTS)理念是丹麦学者Kehlet[1]于20世纪90年代提出，也称为术后快速康复(ERAS)[2], 将麻醉学、疼痛控制及外科手术方式等新技术与传统护理方法改进相结合，从而达到降低术后应激反应、术后并发症发生率及病死率，缩短术后住院时间和减少住院费用的目的[3]。本科自2015年1月起，与多部门合作，通过多学科联合，将FTS理念用于腰椎间盘突出症围术期患者的护理，并与常规护理措施患者进行回顾性比较，观察效果，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本科2015年1月-2016年6月符合纳入、排除标准的腰椎间盘突出症行后路椎板切除加髓核摘除术的患者40例。纳入标准：年龄20～60岁; 择期行后路椎板切除加髓核摘除术，按常规手术方法，不改变手术入路、手术过程; 无严重的脏器、精神疾病和认知功能障碍。排除标准：依从性差; 腰椎有破坏性改变，感染性疾病，内固定物植入，年老体弱及心肺功能障碍者[4]。将这40例患者随机分为试验组和对照组，试验组20例，男12例，女8例; 平均年龄42.2岁。对照组20例，男11例，女9例; 平均年龄40.9岁。2组患者在性别、年龄、诊断、手术方式、治疗方案、基础疾病差异等方面差异均无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。

1.2 护理方法

1.2.1 试验组：采取FTS理念进行护理。术前护理措施: ① 心理护理及健康宣教：通过术前向患者解释手术的必要性，介绍医院技术水平、成功病例等心理护理，增强治疗信心。并对患者进行疾病、手术相关知识、术后用药注意事项及术后功能锻炼配合技巧等健康宣教。向患者和家属详细讲解FTS的目的和意义，使其积极配合治疗和护理[5]。② 术前腰背肌锻炼适应性训练及术前康复体验活动：患者入院后在常规宣教的基础上，增加“快速康复理念”的介绍，告知FTS的益处、具体措施及流程，让患者了解各康复阶段的具体时间和方法。术前让患者了解轴线翻身、腰背肌锻炼等方法，并进行适应性训练。通过术前康复体验活动，便于患者术后更快地适应术后的康复功能锻炼。③ 术前营养与禁食：美国麻醉师学会《麻醉后管理指南》认为，人体进食固体6 h、液体2 h后，胃即可排空[6]; Dwyer等[7]研究指出，患者入院前2 d、术前晚、术前3 h予以高能量水饮用，以防麻醉、饥饿诱发的胰岛素抵抗，保证术后拥有充沛的精力，防止术后恶心、呕吐等不适。参照以上文献，遵医嘱，术前晚进食清流质，术前2 h给予口服或静滴10%糖类液体200～400 mL。④ 超前镇痛：超前镇痛是在疼痛产生前阻断所有伤害性刺激传入，从而减轻术后疼痛，增强术后镇痛效果[8]。腰椎间盘突出症的主要临床表现为：腰痛、坐骨神经痛及马尾神经受压症状。患者入院后，责任护士即运用长海痛尺进行疼痛评分，对评分>4分者，即进行超前镇痛干预。如遵医嘱给予塞来昔布口服或地佐辛肌注。术中护理措施: ① 体温及液体管理：低体温是麻醉和外科手术期常见的并发症，手术时间超过2 h的患者低体温的发生率为70%[9]。低体温可诱发应激反应，持续的术中低体温可降低机体免疫功能，增加术后感染发生率，损害凝血机制[10]。围术期应注意维持患者的正常体温，如术中维持手术室室温25～26 ℃, 注意皮肤的保温，术中输入液体及冲洗液均置于37 ℃的恒温箱中加温，并控制好输入液体的量及速度。术后运送患者回病房途中及回到病房后均要注意保暖，避免患者出现寒冷的感觉。② 留置硬膜外导管止痛：使用硬膜外导管患者自控静脉镇痛泵(PCA)持续镇痛48 h。10%罗派卡因15 mL, 舒芬太尼0.05 mg, 0.9% NS 85mL配泵，泵速2 mL/h。术后护理措施: ① 术后一般护理。观察病情：观察生命体征、下肢感觉运动恢复情况; 切口下敷料有无渗血渗液及渗出液的颜色、量、性状; 有无椎间隙感染、脑脊液漏、肺部感染、下肢深静脉血栓等并发症。体位护理：术后平卧, 2 h后轴线翻身。引流管护理: FTS理念不推荐常规使用引流管，如果必须使用，最好在短期内(≤24 h)拔出[11]。如有引流管，则应做好常规护理，如防止引流管脱出、折叠，观察并记录引流液的颜色、量、性状，有无脑脊液流出，有无活动性出血。尿管护理: FTS强调术前不需放置尿管，若手术时间过长或术中膀胱充盈明显，应在麻醉状态下放置尿管，手术结束时即拔除[12]。② 术后疼痛管理。术后应用患者自控静脉止痛泵,48 h后拔除镇痛泵，口服醋氯芬酸肠溶片50 mg, 2次/d, 连用5 d。多模式的术后疼痛控制，能避免因疼痛而拒绝早期功能锻炼，短期内达到较为理想的效果[13]。③ 术后早期活动与康复功能锻炼。按照FTS理念，实施康复锻炼计划。四肢肌肉、关节的功能锻炼：术后6 h即可进行，早期可以医护人员或家属的协助下，定时活动四肢关节、按摩肌肉，促进血液循环。直腿抬高锻炼：术后第1天开始进行股四头肌舒缩和直腿抬高锻炼, 2次/min, 抬放时间相等，每次15～20 min, 每日2～3次，以能耐受为限，逐渐增加抬腿幅度，以防神经根粘连。腰背肌锻炼：一般术后第7天开始指导患者进行腰背肌锻炼，先用五点支撑法, 1～2周后采用三点支撑法，每日3～4次，每次50下，循序渐进，逐渐增加次数，以增加腰背肌肌力，预防肌萎缩和增强脊柱的稳定性。行走训练：根据手术情况，遵医嘱确定下床时间。一般术后2周借助腰围或支架下床活动。正确指导患者起床，预防卧床时间长引起的体位性低血压和肌无力。方法为协助患者系好腰围或支架，抬高床头，先半卧30 s, 然后移向床的一侧，将腿放于床边，胳膊将身体撑起，移到床边休息30 s; 无头晕、眼花等不适后，再在护士或家属的扶助下，用腿部肌肉收缩使身体由坐位改为站立位，躺下时按相反顺序进行。

1.2.2 对照组：采取常规护理。术前护理：常规入院宣教包括介绍病区环境、主管医生、探视陪护制度等; 术前指导包括禁食禁饮时间、麻醉及手术方式、大小便训练等。术后护理：观察病情，患者主诉切口疼痛时给予止痛药，感觉寒冷时添加盖被，指导功能锻炼。

2组患者由同一责任护士分别于术后1周和3个月，采用JOA腰椎功能评分表进行评价，评价内容包括腰背痛(0～3分)、腰腿痛兼或麻木感(0～3分)、步态行走能力(0～3分)、日常活动限制情况(0～14分)等主观症状(满分23分)和直腿抬高试验(0～2分)、感觉障碍(0～2分)、运动障碍(0～2分)、排尿功能(-6～0分)等客观体征(满分6分)，总评分最高为29分，最低为0分，分数越低功能障碍越明显。

2 结果

2.1 2组患者平均住院时间及满意度比较

试验组平均住院时间(8.4±2.5) d, 满意度92%; 对照组分别为(12.5±3.4) d, 满意度78%。试验组平均住院时间显著低于对照组，满意度显著高于对照组(P<0.05)。

2.2 2组患者并发症的比较

试验组发生并发症1例(肺部感染)，对照组发生并发症7例(椎间隙感染1例、脑脊液漏1例、肺部感染1例、泌尿系感染2例、下肢深静脉血栓2例)，试验组并发症发生率显著低于对照组, 2组差异具有统计学意义(P<0.05)。

2.3 2组患者术后1周和3个月，采用JOA腰椎功能评分比较

试验组术后1周、3个月腰椎功能评分分别为(21.3±1.4)分、(26.6±1.3)分; 对照组分别为(17.6±1.5)分、(22.1±1.7)分。试验组在主观症状(腰背痛、腰腿痛兼或麻木感、步态行走能力、日常活动限制情况)和客观体征(直腿抬高试验、感觉障碍、运动障碍、排尿功能)的评分均显著高于对照组, 2组差异具有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

腰椎间盘突出症是腰腿痛常见的原因，可发生于任何年龄，尤其是中年人，严重影响人们的日常生活和劳动, 10%～20%的患者需要手术治疗[14]。如何减少患者住院天数从而降低住院费用，降低术后并发症以及较好的恢复腰椎功能，是需要解决的问题。快速康复外科技术已被公认为有效的提高术后康复速度，降低住院时间的多模式方法[15]。FTS已经在骨科临床许多疾病中成功的应用，越来越体现了可行性与优越性[16]。本研究将FTS理念融入腰椎间盘突出症的围术期护理中。首先，由于骨科患者术后功能恢复情况是影响疗效的主要因素[17], 因此术前的健康教育加强了功能锻炼指导方面的内容[18]，使患者更快适应医院环境，了解手术及术后康复过程，提高了患者术后的康复水平; 术前高能量葡萄糖水的饮用，可缓解患者术前的饥渴及焦虑情绪，降低术后胰岛素抵抗和高血糖的发生率[19]; 超前镇痛及术后疼痛的预防性给药，使患者在无痛状态下配合各项治疗护理措施的落实，提高了患者的满意度; 术中与术后早期的保暖与体温控制，减少了术中出血、术后感染、心脏并发症及降低分解代谢[20], 并且增加了患者的舒适度; 术后早期拔除引流管及尿管，利于减轻患者不适及减少感染的机会[21-23]; 早期的功能锻炼，有效预防下肢深静脉血栓、肺部感染等并发症，并且加快了腰椎功能的恢复，使平均住院天数减少且腰椎功能亦有明显提高，取得了预期效果[24-26]。

[1] 任娜娜, 张咏梅, 刘艾, 等. 加速康复外科护理对胃大部切除术患者康复效果影响的Meta分析[J]. 护理学杂志, 2015, 30(8): 98-102.

[2] 吴茜, 陈静娟, 沈蓉, 等. 多学科合作快速康复外科模式中护理的作用[J]. 中国护理管理, 2014, 14(2): 215-218.

[3] 孙涛, 傅卫. 快速康复外科的现状与展望[J]. 中国微创外科杂志, 2000, 7(6): 564-566.

[4] 何恩荣. 微创手术联合补肾活血汤治疗腰椎间盘突出症疗效观察[J]. 河北中医, 2015, 37(7): 1021-1023.

[5] 马婵珊. 快速康复外科理念在胃肠手术患者围术期护理中的应用[J]. 中国临床护理, 2015, 7(3): 212-213.

[6] 张林. 快速康复外科理念在髋膝关节置换术中的应用研究与进展[J]. 护士进修杂志, 2015, 30(2): 303-306.

[7] 真启云, 费文勇, 张云飞. 关节镜下肩袖修补术患者围术期护理流程优化及效果评介[J]. 中华护理杂志, 2016, 51(6): 645-649.

[8] Wall P D. The prevention of postoperative pain[J]. Pain, 1988, 33: 289-290.

[9] Bernard H. Patient warming in surgery and the enhanced recovery[J]. British Journal of nursing, 2013, 22(6): 319-326.

[10] Munday J, Hines SJane, Chang A M. Evidence Utilization project: Management of preoperative hypothermia. The challenges of implementing best practice recommendations in the preoperative environment [J]. Int J Evid Based Health, 2013, 11: 305-311.

[11] Kehlet H, Wilmore D W. Evidence-based surgical care and the evolution of fast -track surgery [J]. Ann Surg, 2008, 248: 189-198.

[12] 王淑平. 快速康复外科在骨科围术期的应用与护理展望[J]. 天津护理, 2015, 23(6): 557-559.

[13] 过亚飞. 快速康复外科理念在关节镜下自体软骨移植患者中的应用[J]. 齐鲁护理杂志, 2013, 19(18): 106-107.

[14] 李乐之, 路潜. 外科护理学[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2012: 730-733.

[15] 李萍, 董凤琴, 鲍丽丽. 快速康复外科理念对人工膝关节置换术后患者功能恢复的影响[J]. 中国实用护理杂志, 2016, 32(25): 1946-1949.

[16] 王淑平. 快速康复外科在骨科围术期的应用与护理展望[J]. 天津护理, 2015, 23(6): 557-559.

[17] 王卿, 李建有. 早期系统康复教育对髋臼骨折手术后疗效及生活质量的影响[J]. 中国现代医生, 2015, 53(4): 141-144.

[18] 吕艳伟, 吴新宝, 候树勋, 等. 骨科手术患者术后康复知识知晓度与需求度的多中心研究 [J]. 中国骨与关节杂志, 2016, 5(3): 205-208.

[19] 中国加速康复外科专家组. 中国加速康复外科围术期管理专家共识(2016)[J]. 中华外科杂志, 2016, 54(6): 413-416.

[20] 任昌松, 胡皓, 王一仲, 等. 快速康复外科在人工关节置换术中的应用[J]. 临床医学, 2014, 27(4): 625-627.

[21] 熊春龙, 李永清, 刘晓英. 中医推拿治疗腰椎间盘突出症的临床可行性[J]. 黑龙江医药科学, 2016, 39(4): 128-129.

[22] 张然. 不同微创方案治疗腰椎间盘突出症疗效观察[J]. 实用临床医药杂志, 2014, 18(19): 127-128.