高龄多脏器衰竭患者血液滤过的护理安全分析

2017-04-04颜佳琳王素美陈轶楠姜逸斐

实用临床医药杂志 2017年8期

关键词：脏器肝素高龄

颜佳琳, 王素美, 陈轶楠, 姜逸斐

(复旦大学附属华东医院血透室, 上海, 200040)

高龄多脏器衰竭患者血液滤过的护理安全分析

颜佳琳, 王素美, 陈轶楠, 姜逸斐

(复旦大学附属华东医院血透室, 上海, 200040)

多脏器衰竭; 高龄老人; 血液滤过; 护理安全

老年多脏器衰竭病死率约为30%～100%, 肝、肾是疾病累及的关键器官，受累最早、最重。血液净化是治疗老年多脏器衰竭患者的有效方法，能有效缓解病情，降低病死率，改善预后，在老年多脏器衰竭患者治疗中得到越来越广泛的应用[1-3]。高龄老人指80周岁以上老人，高龄多脏器衰竭患者除多脏器衰竭外，常伴心、肺、脑、消化道等慢性疾病[4-5], 病情复杂而凶险，治疗困难。本研究从患者安全管理角度出发，对高龄多脏器衰竭患者血液滤过进行安全护理观察，总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

收集2011年1月—2015年12月在本院血液透析室进行血液滤过的多脏器衰竭患者。纳入标准：年龄≥80岁，多脏器衰竭诊断明确，伴有急性肾功能衰竭。

1.2 血液滤过治疗方法

患者经股静脉或颈静脉留置双腔导管建立临时血管通路，采用德国费森尤斯公司ADM08TM型机，血滤器选用德国费森尤斯公司AV600聚砜膜。血液滤过置换液由上海长征富民药业有限公司生产，置换液量2.5～3.5 L/h, 采用后稀释法输入，对有凝血倾向者采用前稀释法输入, 5%碳酸氢钠加入置换液中，或根据需要从外周静脉输入。每日治疗时间为5～24 h, 每周3～7次。采用低分子肝素钠抗凝, 2500～5000 IU/次，有严重出血倾向者，采用无肝素透析法[6]。

1.3 安全管理方法

1.3.1 患者管理：每次进行血液滤过前由两名血液透析专科护士评估患者情况，包括神志、生命体征、有无出血情况、出入量等情况; 核对各项实验室检查结果，包括血常规、尿常规、出凝血时间、肝肾功能、电解质等实情况; 与床位医生和透析医生沟通，核对并执行治疗方案，确保血液滤过过程中高龄患者安全[7]。血液滤过过程中，心电监护仪监测患者心率、血压、呼吸等生命体征，并密切观察血滤机器运转情况，如有异常，及时处理并记录。重视透析机器上各参数变化及参数变化的连续性，正确分析压力异常的原因。

1.3.2 血液滤过护士管理[8-9]: ① 提高护士的业务知识水平：血液透析理论和技能专业性强，对血透专科护士的综合素质有更高要求。科室定期组织护士进行业务学习，针对透析过程中遇到的问题、疑难点，进行分析判断，把理论知识应用到护理事件中，不断提高护士的观察能力和应急处理问题的能力，保证患者的治疗安全。② 增强护士的安全意识、法律意识和责任感：组织护士认真学习相关专业法律法规，做到知法、懂法，强化医疗安全意识教育，从每一个细节抓起，在对危重患者进行透析治疗时，护士不仅能够熟练操作，同时也要重视患者的生命体征及其他治疗等情况。

1.3.3 制度管理: 建立、健全临床护理事件分析和护理安全督察体系，定期对护理质量进行全面检查，对各类发生或未发生的不安全事件，公开对待并及时报告，及时发现、分析并尽量消除安全隐患。发生护理安全事件的当事人书写总结报告并进行小组通报，以吸取教训，找出工作中薄弱环节，寻求解决问题的办法。血透护士认真、仔细观察透析运行情况，规范透析护理记录，从每次透析治疗开始，每小时记录1次体外循环装置的功能参数，包括管路、滤器凝血情况、压力变化情况等，写入护理记录单[10]。

1.3.4 环境管理：感染尤其是肺部感染是老年多脏器衰竭患者的常见诱发因素。高龄患者病情多危重，体质弱，抵抗力差[4]。因此，在患者血液滤过过程中，加强对患者治疗环境的管理，包括保持病房整洁、舒适，透析时减少人员走动，每次治疗前后紫外线空气消毒30 min, 定期进行环境细菌培养，监测环境清洁程度[11]。

1.3.5 高危药品安全管理：规范并加强抗凝血类药物、高浓度制剂、局部麻醉药等高危药品的安全管理，高危药品双核对，定期清点药品存量，定期组织高危药品知识小讲座，提高护士责任心和对高危药品药学知识的掌握程度，降低各种高危药品安全不良事件。

1.4 不良事件判断方法

观察患者在血液滤过过程中和血液滤过治疗期间出现不良事件。低血压判断标准：与血液滤过前血压相比平均动脉压下降30 mmHg以上或收缩压降至90 mmHg以下，伴或不伴有头晕、胸闷、眼花、冷汗、恶心、呕吐、面色苍白、肌肉痉挛、抽搐、意识障碍等症状[12]。体外循环透析器凝血判断分级标准：0级：无凝血活仅几条纤维凝血; Ⅰ级：部分纤维凝血活成束纤维凝血; Ⅱ级：半数以上纤维束凝血; Ⅲ级：凝血严重，需要更换透析器和透析管路[13]。出血的判断：皮肤出血自发性瘀点、瘀斑，鼻出血、齿龈出血; 消化道持续性出血; 轻微外伤后或手术伤口的持续性出血; 关节腔和深部脏器自发性出血等。

2 结果

本次观察共收集患者53例，其中男44例，女9例，年龄82～100岁，平均年龄(90.1±3.43)岁，其中2种脏器衰竭患者8例, 3种脏器衰竭患者17例, 4种及以上脏器衰竭患者28例。

53例高龄多脏器衰竭患者患者总计进行2850次血液滤过治疗，在治疗过程中出现低血压、出血、体外循环凝血、透析器破膜等并发症及计划外拔管等不良事件。血液滤过过程中低血压发生755次(26.49%); 4例患者发生5次(0.18%)严重体外循环凝血，1例晚期肿瘤患者发生2次严重凝血，3例为无肝素透析患者，其中2例为晚期肿瘤患者; 1例(0.035%)发生透析膜破裂; 53例患者中5例(9.43%)有出血现象，其中消化道出血3例，气切伤口渗血1例，血尿1例; 4例(7.55%)患者在血液滤过间隙期出现非计划拔管，其中3例发生在夜间。

3 讨论

3.1 低血压

老年患者因自身血液动力不稳定，机体耐受程度差等因素，心血管系统并发症更多，以低血压、心律失常较常见[14]。文献[15]报道，非高龄多脏器衰竭患者血液滤过的低血压发生率在15%左右，本研究中发生率为26.49%, 提示高龄患者更容易发生低血压并发症，在透析治疗过程中，应加强监护，尤其是在开始时，由于血流量不足或心血管功能代偿不佳而引起有效血容量减少，出现血压下降。患者出现血压降低，立即对患者病情进行重新评估，并通知医生，减慢超滤、减慢血流量，遵医嘱予以20%的人体白蛋白50 mL静脉输注或输少浆血，酌情使用升压药或增加升压药剂量。针对不同类型透析性心律失常给予相应治疗，以有效治疗心律失常，降低死亡率。

3.2 出血

多脏器功能衰竭尤其是有肝功能异常或肝衰竭患者，体内呈高凝状态，广泛微血栓形成等，患者凝血系统异常，血小板减少, PT/APTT延长，有出血倾向，易发生出血，需选择安全有效的抗凝剂[16]。本研究中53例患者中5例(9.43%)有出血现象，高于文献[17]报道的其他有出血倾向的血液透析患者1%～7%, 提示高龄多脏器衰竭患者在血液滤过护理过程中应加强患者出血监护，遵医嘱使用抗凝剂，观察患者引流液、大便颜色及伤口情况，注意患者有无局部血肿、渗血、皮肤出血、消化道出血、血尿等，以及早发现出血，及时调整抗凝剂用量或使用无肝素透析，避免引起更严重出血[18]。

3.3 体外循环凝血

血液滤过治疗过程体外循环管路和滤器凝血是患者治疗被迫中断的主要原因，其中导管流量不足、报警处置不当、空气进入、抗凝不充分、无肝素治疗等是主要原因[19]。充足血流量是透析顺利实施的前提，机器设定的血流量要与患者血管通路的功能状态相匹配，否则易发生低流量报警，另外治疗时患者体位变换或穿刺者肢体活动，导致血管通路受压、导管贴壁等，使血流量降低，增加停泵机率，增加体外循环凝血风险[20]。本研究中发生凝血的5例次患者中以无肝素治疗为主，这些提示透析护士对晚期肿瘤等患者进行无肝素血液滤过前需重点评估血管通路通畅度以获取足够的血流量，透析时要严密各项参数及血管路凝血情况，无肝素透析患者可采用改良的肝素冲管法或小剂量肝素，在治疗过程监测凝血倾向，及早处理。对高危出血倾向患者进行改良式无肝素血液滤过治疗能起到安全有效的抗凝效果，还可降低滤器和静脉壶凝血发生率，无肝素治疗既可降低出血危险，又可使治疗顺利进行[21-22]。田惠玉等[17]也提出，高出血风险多脏器衰竭患者血液滤过治疗过程中采用小剂量肝素抗凝相对安全。

3.4 其他

本研究血液滤过操作前患者已知晓血透管路的重要性，但因患者是高龄老人，有4例在血液滤过间隙发生非计划拔管，提示应加强导管固定和护理，尤其是夜间对患者导管的巡视。另外有1例次透析器破膜事件，过程中可观察到废液管内有少量血液出现，早于血液滤过机漏血报警，这也提示护理人员不能只依赖机器，要加强对透析各管路的观察，同时要联系工程师对透析机定期进行检测，以保证机器处于正常工作状态[23-24]。

在血液滤过安全护理中护理人员是导致不良事件发生的最大因素[25], 高龄多脏器衰竭患者进行血液滤过时有更高的不良事件发生率，需进行综合安全管理，降低不安全护理事件，保证治疗安全。

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