关节镜下踝关节融合术的早期疗效观察

2017-04-04杨闻强张云坤

实用临床医药杂志 2017年15期

关键词：融合术创伤性髓内

杨闻强, 张云坤, 庄超

(江苏省常州第二人民医院骨科, 江苏常州, 213003)

关节镜下踝关节融合术的早期疗效观察

杨闻强, 张云坤, 庄超

(江苏省常州第二人民医院骨科, 江苏常州, 213003)

关节镜; 踝关节融合术; 疗效

踝关节创伤性关节炎、炎症及退行性病变等原因造成的踝关节面磨损，会引起严重的关节活动障碍，伴关节疼痛，影响站立行走，保守治疗往往无效[1-4]。目前，踝关节融合术被认为是此类关节损伤的最有效手术治疗方法。作者自2015年1月采用关节镜踝关节融合术治疗患者8例，取得了满意效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

踝关节严重骨折并创伤性关节炎6例，类风湿性关节炎1例，痛风性关节炎1例，其中男5例，女3例，平均年龄58.5岁，左踝5例，右踝3例。术前的踝关节正侧位X片均提示踝关节间隙变窄、关节面增生、骨赘形成，均有药物难以缓解的疼痛。

1.2 方法

采用直径2.7 mm的30°关节镜。止血带条件下，患者仰卧位，硬膜外麻醉，常规采用踝关节前内、前外入路，保持踝关节跖屈位，切开皮肤，直钳钝性分开下层组织结构进入踝关节，保持视野的清晰。关节镜下用刨削器清理关节的增生水肿滑膜及异常组织，必要时送检病理等。在牵引状态下再用刮匙及刨削器尽可能地清理掉关节软骨和骨赘，若间隙宽，则以关节镜用球形打磨头在露出胫骨远端、内外踝、距骨关节下骨上间隔5～8 mm打孔直至松质骨内，若间隙仍窄则以脊柱手术用气动高速磨转打磨[5-6]。磨造粗糙面，填入异体骨粒，维持踝关节正确力线(使跟腱垂直于足底平面)，在胫骨下段交叉向距骨打入导针，透视位置良好后，用7.0的空心钛钉2枚穿入固定到距骨内，不能进入距下关节。U型石膏托固定6周。

2 结果

手术时间平均1 h, 8例均随访，时间8～27个月，平均18个月，术后踝关节疼痛均明显减轻, 4例患者术后18个月螺旋CT均显示连续骨小梁通过融合界面，无感染、不融合、螺钉松动及穿透等其他关节并发症发生。

3 讨论

严重的踝关节骨折或外伤后的长时间不稳、炎症往往会导致严重影响功能且伴随疼痛的关节炎，长期服用止痛药物往往无效。踝关节置换手术目前仍不成熟，踝关节融合术成为最有效的选择[7-8]。开放踝关节融合术的创伤大、患者满意度低，尤其当患者年龄大、营养状况差、局部皮肤条件差，其术后并发症发生率相当高。有作者[9-10]使用股骨逆行髓内钉从足跟底贯穿固定踝关节，似乎创伤小了，但没必要地融合了距下关节，且术后的疼痛发生率及程度高于关节镜下融合，并且有深部感染的可能。既往本科有2例髓内钉踝关节融合术后深部感染的患者，处理都相当棘手。随着关节镜微创手术的开展[11-13], 许多手术都可在关节镜下进行。在某些情况下，如出凝血功能紊乱、局部皮肤条件差，关节镜下手术可能会是必要的选择。

与传统手术比较，关节镜下融合优点有创伤小，同时只要有效去除软骨并打孔至松质骨，基本能保证融合。本组患者术后并未鼓励早期负重，早期活动而代以石膏固定6周。主要是对2枚空心钉的固定坚固程度尚不具备信心。但对患者满意度的影响不大。作者认为该手术只要具备膝关节镜下操作技能者均可开展，但踝关节间隙较窄，使用牵引技术，扩大操作空间。使用适当的工具操作，不可粗暴，以免关节镜折断。植骨的目的是使上下关节面充分咬合，要保持踝关节的正确力线，内固定争取一次成功，避免进入距下关节。

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