两种术式治疗胃癌合并幽门梗阻的近远期疗效比较

2017-09-11甄雄严宋雪云张文缙贾云芬安树章

实用临床医药杂志 2017年15期

关键词：吻合术幽门开腹

甄雄严, 宋雪云, 张文缙, 贾云芬, 安树章

(河北省第七人民医院综合外科, 河北保定, 073006)

两种术式治疗胃癌合并幽门梗阻的近远期疗效比较

甄雄严, 宋雪云, 张文缙, 贾云芬, 安树章

(河北省第七人民医院综合外科, 河北保定, 073006)

腹腔镜; 开腹手术; 胃癌; 幽门梗阻; 并发症; 生存率

胃癌是中国常见的恶性肿瘤之一，居消化道恶性肿瘤首位。随着人们生活节奏的加快、生活压力增加以及生活饮食习惯的改变，胃癌的发病率仍有所增长，且有向低龄化发展的趋势[1]。胃癌患者常见食欲较差、身体消瘦、梗阻、血脓等，可累及肠道、胆道，尤其是胃癌中晚期易合并幽门梗阻。幽门管是消化道最狭窄的部位，部分肿瘤早期也可形成幽门梗阻，胃癌中晚期幽门梗阻的发生率可达20%[2-4]。本研究分析腹腔镜手术与开腹手术治疗胃癌合并幽门梗阻的近远期疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2010年1月—2014年9月收治的80例胃癌合并幽门梗阻患者，根据患者及家属自愿选择的术式分为A组(n=45)和B组(n=35)。A组男24例，女21例，年龄38～75岁，平均(59.46±9.55)岁，肿瘤直径(3.32±1.81) cm; 高分化腺癌22例，中分化腺癌23例; 出现症状到发生梗阻时间(8.36±4.69)个月。B组男20例，女15例，年龄41～73岁，平均(59.60±10.33)岁，肿瘤直径(3.01±2.08) cm; 高分化腺癌18例，中分化腺癌17例; 出现症状到发生梗阻时间(9.08±3.88)个月。2组性别、肿瘤直径、病理类型等基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。

纳入标准: ① 年龄18～80岁; ② 症状包括不同程度腹痛、腹胀、嗳气、恶心及呕吐，呕吐物为宿食，进食后加重，呕吐后减轻，乏力、消瘦等; ③ 均常规行电子胃镜、上消化道钡餐检查与活检，病理检查明确诊断为胃癌，并符合中华人民共和国卫生部制定的《中华人民共和国卫生行业标准: 胃癌诊断标准(WS 316-2010)》[5]中相关诊断标准; ④ 通过腹部超声和CT、锁骨上淋巴结超声、腹腔镜探查及正电子发射断层成像术等检查评估AJCC分期属Ⅱ～Ⅲ期; ⑤ 术前X线造影及术后证实合并幽门梗阻; ⑥ 血液检测和患者身体状况耐受手术，具备手术指征; ⑦ 在知情本次研究的情况下签署知情同意书。

排除标准: ① 明确的晚期胃癌患者，且预计生存时间<6个月; ② 具有肝脏及其他部位转移征象; ③ 术前2周内服用抗凝血药物; ④ 术中、术后需输血; ⑤ 有上腹部手术史及放化疗史; ⑥ 合并有严重的原发性心脑血管、肝肾和造血系统等疾病，需采取综合疗法挽救; ⑦ 具有严重心、肺等功能不全，妊娠、多器官功能衰竭等手术禁忌证; ⑧各种原因导致手术暂停或失败者; ⑨病历资料或随访资料不完整。

1.2 治疗方法

A、B组患者均予以相同的术前干预治疗，主要包括胃肠减压、洗胃、静脉注射PPI、补液和调节水电解质失衡等基础治疗和幽门梗阻的内科保守治疗，并配合改善心肺功能干预以提高手术耐受性。A组患者(n=45)予以腹腔镜辅助手术治疗，其中腹腔镜下姑息切除术 21例，腹腔镜胃空肠吻合术15例，腹腔镜胃癌D2根治术9例。B组患者(n=35)予以开腹手术治疗，其中姑息切除术16例，胃癌D2根治术12例，胃空肠吻合术7例。

1.3 观察指标

① 统计2组手术基本情况及术后恢复进程，记录的项目包括手术时间、术中出血量、切口长度、术后6 h疼痛程度、淋巴结清扫数、胃管滞留时间、首次进食和下床活动时间、胃肠功能恢复时间及住院时间等，其中术后疼痛程度采用视觉模拟疼痛评分(VAS)评估，0～10分，评分越高，疼痛程度越严重。② 统计2组术后近期并发症发生情况。③ 术后均随访至少3年(或至死亡终期)，统计2组术后2年、3年生存率及幽门梗阻复发率。

1.4 统计学方法

采用统计学软件SPSS 19.0分析和处理研究数据，拟合正态分布，计数资料采取率(%)表示，两组间手术基本情况、术后恢复进程对比进行χ2检验; 计量资料采取均数±标准差表示，两组间生存率、复发率对比进行t值检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

与B组相比, A组胃管滞留时间、首次进食和下床活动时间、胃肠功能恢复时间及住院时间均显著较短，术中出血量显著较少，切口长度显著较小，术后6 h的VAS评分显著较低(P<0.05); 2组手术时间、淋巴结清扫数比较无显著差异(P>0.05)。见表1。A组术后切口愈合不良、吻合口出血、吻合口漏、肺炎的发生率显著低于B组(P<0.05)。见表2。A组术后2年生存率、3年生存率依次为75.56%、42.22%, 显著高于B组54.29%、20.00%, 术后3年内幽门梗阻复发率2.22%, 显著低于B组14.29%(P<0.05)。

3 讨论

幽门梗阻是进展性胃癌最常见的并发症之一，其主要与胃窦部肿瘤增大、胃壁浸润挛缩、癌溃疡出血水肿等相关，合并幽门梗阻的胃癌患者常长期禁食、呕吐，并伴有不同程度的脱水、酸中毒及水、电解质紊乱，均可加速病情恶化。因此，患者入院后应及时给予胃肠减压、输液，纠正贫血、电解质紊乱和酸碱失衡[6]。临床研究[7]认为幽门梗阻还可促使胃癌扩散转移，梗阻时间与发生扩散转移的可能性呈正比。目前，随着科技的进步和医学理念的发展，现代医学对胃癌与幽门梗阻的认识越来越深入，相关治疗技术也越来越成熟，胃癌并幽门梗阻的临床治疗主要以手术治疗为主。常见的手术类型主要有3种: 标准胃癌D2根治术、姑息性胃大部切除术及胃空肠吻合术。对于生长于近幽门附近的胃窦部癌，因胃窦腔狭小，即使瘤体体积小仍可引起梗阻，此时多主张进行根治性切除; 而对于腹腔有种植性转移、胃癌直接侵犯邻近器官及远处转移者，大多无法行根治术，局部解剖条件时多主张行姑息性胃大部切除术治疗; 而对不符合上述两种手术指征者，为了解除梗阻、缓解症状常需在远离肿瘤处建立吻合口进行胃空肠吻合术配合活检[8-9]。随着腹腔镜技术的发展与广泛普及应用，越来越多的手术可在腹腔镜辅助下进行，临床报道[10]认为相对于开腹胃癌根治术，腹腔镜胃癌根治术具有明显的微创优势，且随着手术经验的不断积累，腹腔镜辅助治疗胃癌患者逐渐取得了令人满意的效果。

表1 2组手术基本情况及术后恢复情况比较

与B组比较, *P<0.05。

表2 2组术后近期并发症发生情况比较[n(%)]

与B组比较, *P<0.05。

本研究A组患者予以腹腔镜辅助手术治疗，包括腹腔镜下姑息切除术、腹腔镜胃空肠吻合术及腹腔镜胃癌D2根治术, B组患者予以开腹手术治疗，包括姑息切除术、胃癌D2根治术及胃空肠吻合术。结果显示与B组相比，A组胃管滞留时间、首次进食和下床活动时间、胃肠功能恢复时间及住院时间均显著较短，术中出血量显著较少，切口长度显著较小，术后6 h VAS评分显著较低，且2组手术时间、淋巴结清扫数无显著差异，提示腹腔镜辅助手术治疗可通过缩小手术切口而减少术中出血量、减轻术后疼痛，具有微创的优点，因而术后恢复进程更快。闫峰等[11]认为，在行腹腔镜远端胃癌根治术中常规间断缝合残胃末端时避免过密，必要时可间断缝合加固，可有效减少术后出血，从而较少术后切口愈合不良、吻合口出血等并发症。本研究中，A组术后切口愈合不良、吻合口出血、吻合口漏、肺炎的发生率显著低于B组，提示腹腔镜辅助手术可有效减少并发症，安全性高。于建平等[12]指出，幽门梗阻患者体质较普通胃癌患者差，受长期梗阻的影响，胃壁条件差，此类患者术后更易发生吻合口瘘、出血等并发症，而腹腔镜辅助下操作可在达到减瘤效果的同时，降低并发症发生风险，改善预后。本研究A组术后2年生存率、3年生存率依次为75.56%、42.22%, 显著高于B组54.29%、20.00%, 术后3年内幽门梗阻复发率2.22%, 显著低于B组14.29%, 表明与开腹手术相比，腹腔镜辅助手术治疗胃癌合并幽门梗阻在保证手术疗效及安全性的前提下可有利于提高患者生存率，减少幽门梗阻复发[13]。

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2017-02-18

河北省医学重点课题项目(20150549)

R 735.2