碳酸镧结合骨化三醇治疗维持性血液透析患者继发性甲状旁腺功能亢进的临床研究

2017-09-11高红宇

实用临床医药杂志 2017年15期

关键词：三醇骨化碳酸

王涛, 王芳, 高红宇

(湖北省公安县人民医院, 1. 肾病内科; 2. 血液透析室, 湖北公安, 434300;3. 华中科技大学同济医学院附属同济医院, 湖北武汉, 430030)

碳酸镧结合骨化三醇治疗维持性血液透析患者继发性甲状旁腺功能亢进的临床研究

王涛1, 王芳2, 高红宇3

(湖北省公安县人民医院, 1. 肾病内科; 2. 血液透析室, 湖北公安, 434300;3. 华中科技大学同济医学院附属同济医院, 湖北武汉, 430030)

维持性血液透析; 继发性甲状旁腺功能亢进; 碳酸镧; 骨化三醇

维持性血液透析(MHD)是中国应用最广泛的肾脏替代治疗方法，随着透析治疗技术的提高及医保制度的不断完善，MHD患者的生存期也不断延长，目前其5年生存率已经达到75%以上[1]。继发性甲状旁腺功能亢进(SHPT)是MHD患者最常见的慢性并发症之一，也是引起肾性骨病、心血管并发症及患者死亡的重要原因[2]。研究[3]显示，高磷血症是MHD患者的常见并发症，其发生率高达80%, 是引起SHPT的始动因素。目前，骨化三醇是治疗SHPT 的主要药物，但是长期应用易引起高钙、高磷血症，加速了血管、软组织的钙化，增加了心脑血管疾病的风险。作者应用新型磷结合剂碳酸镧结合骨化三醇治疗MHD患者SHPT, 取得了较好的临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院血液净化中心2015年1月—2016年8月治疗的88例MHD合并SHPT患者，包括男53例，女35例，年龄28～75岁，透析龄1～12年。纳入标准: ① 稳定透析12个月以上; ② 全段甲状旁腺激素(iPTH)在300～1 000 pg/mL, 血磷>1.78 mmol/L; ③ 同意纳入本研究并签署知情同意书。排除标准: ① 急性肾功能不全行透析治疗的患者; ② 合并急性心肌梗死、恶性心律失常、难治性高血压、急慢性感染性疾病、活动性肝病、恶性肿瘤患者; ③ 近3个月接受过磷结合剂及骨化三醇治疗者; ④ 甲状旁腺切除术后患者; ⑤ 对研究所用药物过敏者。根据随机数字表法将患者分为观察组与对照组，每组44例, 2组患者性别、年龄、透析龄、原发病比较，差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。见表1。

1.2 研究方法

2组患者均接受常规MHD治疗, 4 h/次, 3次/周，肝素或者低分子肝素抗凝，透析通路为血管通路，为动静脉内瘘或带隧道带涤纶套导管，同时予健康宣教、低磷饮食以及控制血压、纠正贫血、控制血糖等常规治疗。对照组予骨化三醇胶丸(商品名: 罗盖全，上海罗氏制药有限公司生产)治疗, 0.5 μg/d, 睡前口服; 观察组患者同时联合应用碳酸镧咀嚼片[商品名: 福斯利诺，费森尤斯卡比(中国)投资有限公司生产], 血磷≥2.26 mmol/L者500 mg/次，血磷<2.26 mmol/L者250 mg/次，均为3次/d, 餐中嚼服; 治疗第4 周调整药物剂量，对于血磷>1.78 mmol/L者，增加剂量250 mg/次; 血磷1.13～1.78 mmol/L者予维持原剂量; 血磷<1.13 mmol/L则减少250 mg/次或者停药; 疗程均为3个月。

表1 2组患者临床资料的比较

1.3 观察指标

治疗前后血钙、血磷及iPTH水平检测方法: 患者均于禁食8 h后、血液透析之前抽取静脉血5 mL, 血钙、血磷采用全自动生化分析仪检测，血iPTH采用化学发光法进行检测。临床疗效判定标准: 显效: 指患者治疗后iPTH下降>75%; 有效: 指患者治疗后iPTH下降25%～75%; 无效: 指治疗后达不到上述标准甚至病情加重者。总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。

1.4 统计学方法

2 结果

治疗后，观察组44例，显效9例，有效17例，无效8例，总有效率为81.82%; 对照组44例，显效14例，有效13例，无效17例，总有效率为61.36%(P<0.05)。治疗后，对照组患者血钙、血磷水平较治疗前无显著变化(P>0.05), iPTH水平较治疗前显著降低(P<0.05); 治疗后，观察组患者血磷及iPTH水平较治疗前显著降低，且显著低于对照组(P<0.05)。见表2。观察组完成整个疗程，应用碳酸镧治疗过程中，仅4例患者伴有恶心、呕吐不适等消化道症状，在药物减量后得以缓解。

3 讨论

近年来，中国慢性肾脏病及其引起的终末期肾脏病发病率有不断升高的趋势，因此接受MHD治疗的患者数量也逐年增加[4]。MHD相关的慢性并发症对患者的生活质量及长期生存率造成严重影响，其中SHPT是最常见的并发症之一。SHPT临床上主要表现为甲状旁腺肥大增生、甲状旁腺分泌PTH过多，可引起患者出现骨骼、神经、皮肤、血液及心血管等多个系统损害[5-6]。SHPT主要临床表现为肾性骨病、病理性骨折、贫血、白细胞减少、高血压、动脉粥样硬化性心脏病、周围与中枢神经病变、组织器官转移性钙化等。骨化三醇是治疗SHPT的有效方法，通过促进肠道钙的吸收以增加血清钙水平; 抑制PTH的合成和分泌; 通过增加甲状旁腺细胞维生素D3受体的数量，对甲状旁腺细胞的增生起到抑制作用; 下调钙调定点等机制抑制甲状旁腺激素作用[7-8]。

表2 2组患者治疗前后血钙、血磷及iPTH水平的比较

与治疗前比较, *P<0.05; 与对照组比, #P<0.05。

MHD患者因肾脏几乎丧失排磷功能，透析对磷的清除又十分有限，因而高磷血症几乎不可避免[9]。高磷血症刺激机体甲状旁腺激素的分泌，是引起SHPT的重要原因，并且还可加重肾性骨病、诱发软组织和血管钙化，故控制高磷血症及合理应用骨化三醇是治疗MHD患者SHPT的两大原则。含钙磷结合剂(碳酸钙和醋酸钙)是临床上治疗高磷血症的常用方法，但是摄入过多的含钙磷结合剂必然引起钙摄入过多[10]。此外，骨化三醇治疗又增加了机体对钙的吸收，而使高钙血症发生的风险大大增加，后者同样可引起患者出现骨病、血管钙化等严重并发症。

碳酸镧是新一代的不含铝、钙的磷结合剂，经口服进入人体后可在胃内酸性环境中释放出镧离子，因为其与磷有高度的亲和力，进而与食物中的磷结合形成磷酸镧[11]。磷酸镧是不溶于水的，极少被机体吸收而随着粪便排出体外。因为磷酸镧复合物水溶性差、胃肠道吸收少，因此不良反应少见; 碳酸镧最大的优点在于不含钙，因而不会增加钙的摄入，也避免了高钙血症的发生[12]。吴静等[13]以维持性腹膜透析合并SHPT患者为研究对象，采用碳酸镧联合阿法骨化醇治疗，结果发现治疗后血磷和血iPTH均可明显降低，疗效确切且安全性较好。本研究观察组患者应用碳酸镧结合骨化三醇治疗，与应用骨化三醇治疗的对照组患者进行对比，结果发现，治疗后观察组总有效率为81.82%，显著高于对照组的61.36%(P<0.05); 观察组患者血磷及iPTH水平治疗后较治疗前显著降低，且显著低于对照组水平(P<0.05)。对照组仅iPTH显著降低(P<0.05), 血钙、血磷水平较治疗前无显著变化(P<0.05)。

说明碳酸镧结合骨化三醇治疗对于降低血磷、iPTH水平具有显著的临床疗效。此外，观察组仅4例患者出现轻度消化道症状，说明碳酸镧具有较好的用药安全性。

[1] 张超, 胡昭, 董帅. 终末期肾病维持性血液透析患者生存率和死亡的影响因素[J]. 中国老年学杂志, 2014, 34(5): 1241-1243.

[2] 林珊, 贾俊亚. 慢性肾脏病患者继发性甲状旁腺功能亢进与心血管钙化的联系及意义[J]. 中华肾病研究电子杂志, 2013, 2(2): 76-79.

[3] 李利英, 曲丽. 高通量血液透析对尿毒症继发性甲状旁腺功能亢进患者的甲状旁腺素和钙磷代谢的影响[J]. 临床和实验医学杂志, 2015, 14(20): 1716-1719.

[4] 胡伟, 谭亚莉, 田利钺, 等. 维持性血液透析患者生存质量现状调查及影响因素分析[J]. 临床内科杂志, 2013, 30(2): 120-122.

[5] 俞小敏, 肖洁, 黄咏璋. 血液透析患者继发性甲状旁腺功能亢进与贫血的关系 [J]. 广州医学院学报, 2014, 42(1): 40-42.

[6] 郭红杰, 肖跃飞. 钙敏感受体、拟钙剂与继发性甲状旁腺功能亢进患者心血管钙化的相关性[J]. 中国临床医生杂志, 2015, 43(11): 22-25.

[7] 袁移安. 骨化三醇治疗慢性肾脏病继发性甲状旁腺功能亢进的疗效[J]. 实用药物与临床, 2013, 16(6): 483-484.

[8] 陈小军, 付慧, 潘丽丽, 等. 低钙透析液联合骨化三醇冲击治疗维持性血液透析合并继发性甲状旁腺功能亢进症的疗效[J]. 南昌大学学报: 医学版, 2012, 52(8): 78-79, 91.

[9] 侯霜, 梁伟, 张海燕, 等. 维持性血液透析患者血清钙、磷及甲状旁腺激素水平的横断面调查[J]. 海南医学, 2011, 22(10): 144-146.

[10] 郑良宏, 高波. 不同磷结合剂治疗维持性血液透析患者高磷血症的疗效观察 [J]. 实用临床医药杂志, 2014, 18(1): 113-114.

[11] 闵亚丽, 杨静, 蓝天座, 等. 碳酸镧治疗维持性血液透析患者高磷血症疗效观察 [J]. 中国药业, 2014, 23(1): 89-90.