交锁髓内钉动力化治疗股骨干骨折延迟愈合的临床研究

刘建敏, 马龙洋, 党星波

(陕西省人民医院 急诊外科, 陕西 西安, 710068)

交锁髓内钉动力化治疗股骨干骨折延迟愈合的临床研究

刘建敏, 马龙洋, 党星波

(陕西省人民医院 急诊外科, 陕西 西安, 710068)

股骨干骨折; 交锁髓内钉; 延迟愈合

交锁髓内钉(IIN)技术已逐渐成为近年来临床治疗长骨骨折的金标准[1]。随着髓内钉的广泛应用，由于静力钉对骨折端轴向负荷的影响，导致骨折延迟愈合或者不愈合也日渐增多[2]。骨折延迟愈合是指经正常骨折愈合恢复期之后，骨折患者骨端未出现明显的硬化以及髓腔闭塞现象，也未见明显吸收以及间隙，骨端周围未有连续性骨痂生长[3]。近年来，有学者[4]提出了髓内钉“动力化”概念，即计划性地将骨折患者的静力钉一侧锁钉移除，增加骨折端微动以及加压，获得轴向负荷应力，有利于骨折的愈合。作者近年来采用静力型IIN技术治疗股骨干骨折延迟愈合患者56例，取得了满意的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析本院2010年2月—2015年12月收治的56例股骨干骨折延迟愈合患者的临床资料，均采用IIN动力化治疗(首次治疗采用静力型IIN), 其中男29例，女27例，年龄19～58岁，平均30.25±5.2岁; 其中闭合性骨折28例，开放性28例; 致伤原因: 车祸伤41例，挤压伤8例，跌伤7例。所有患者均采用静力型IIN固定治疗，初次手术均切开复位治疗。IIN动力化治疗距初次手术时间平均6.3个月。

延迟愈合诊断: 术后采用X线片检查随访，术后超过4个月患者骨折端无明显骨痂生长情况、骨折间隙增宽、断端有轻度骨吸收或者是无吸收、有骨痂生长但不连续。同时，患者临床表现上仍有患肢压痛、纵轴叩击痛、某些患者负重时有酸胀疼痛感，或伴有膝关节僵硬，则诊断为延迟愈合。

1.2 方法

根据患者耐受以及锁钉深浅，采用局部或者是腰部麻醉，麻醉完成后在预取出锁钉部位原切口进入，分别分离出皮下组织、深筋膜、肌肉，充分显露出锁钉，用配套螺丝刀将其取出，冲洗干净后关闭伤口。

术后给予3～5 d的抗生素抗感染，术后第1天开始进行足踝关节、股四头肌功能锻炼; 术后3 d指导患者进行髋、膝关节主动屈伸功能训练, 7 d后指导患者下地锻炼。

术后定期随访，观察骨折愈合情况。

1.3 观察指标

所有患者随访12～24个月，观察骨折愈合、功能异常情况，有无旋转畸形等并发症。二次术后骨折愈合标准为患者无纵向叩击痛，采用X线检查显示骨痂通过骨折线。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0软件统计分析，计量资料以均数±标准差表示，组间采用t值检验; 计数资料以[n(%)]表示，采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

所有患者均获得随访，平均随访19.6个月; 术前未见骨痂者，一般在术后第3～4周影像检查提示骨痂生成; 术前有骨痂者，在动力化治疗后显示骨痂量增加，骨折间隙渐渐呈现模糊。所有患者术后3～7个月获得骨性愈合，术后24个月左右将剩余的髓内钉、锁钉取出，无骨折不愈或者延迟愈合、钉折弯、短缩、断钉、感染、关节损伤等并发症出现。

3例术后有骨折处疼痛感，予以理疗以及功能锻炼处理后逐渐恢复; 4例负重恐惧，指导患者术后第3周进行负荷锻炼，第6周负荷恢复正常; 6例出现膝关节僵硬，适当运动后改善; 其余均未见功能异常情况。

3 讨 论

股骨干骨折后，因股内收肌群内收作用强，加上肢体运动形成的剪力以及旋转应力，导致患者股骨骨折术后骨不连、内固定断裂松动等一系列并发症时有发生。交锁髓内钉(IIN)以其独特优势成为近年来临床治疗股骨干骨折的首选方案。IIN采用静力固定，其远近两端锁钉通过对骨折重叠及旋转移位的有效控制，达到稳定骨折端的作用，适用于股骨中段各型骨折。但研究[5-6]证实，静力固定状态下，骨折端缺乏压应力，两侧锁钉轴向应力集中，导致患者锁钉间骨干“废用”，易造成断钉以及骨折延迟愈合，甚至取髓内钉再次骨折的情况。

动力化概念是将一侧锁钉取出，在动力固定状态下，股骨干骨折患者躯体负重时，会产生轴向有效应力，动力化固定具有较大弹性，符合骨折愈合生物力学环境[7-8]。IIN经股骨中轴线进行固定，弯曲应力小，骨折端所承受的轴向压力较为均匀，可抵抗股骨干骨折后患者的内收肌群内收效应，从而有效避免了折弯、剪切以及旋转等有害应力，克服了应力遮挡的影响。根据wolf定律: 压应力不仅能激活间质细胞的成骨潜力，还具有改善细胞功能的生物学效应，增强成骨细胞活性。因此动力化治疗有利于骨折愈合[9-10]。

在实际处理中，作者总结如下: ① 股骨干上段骨折宜选取远侧锁钉为佳，中、下段则以近侧锁钉治疗效果更佳。这与股骨干中上1/3交界狭窄，是IIN发挥固定作用的主要部位有关; 股骨干上段骨折若选择将近侧锁钉取出的手术方案，由于近侧髓腔与髓内钉不匹配，不能有效发挥夹板样固定作用，易近端移位，而选择取出远侧锁钉，髓内钉与髓腔最狭窄紧密接触，有利于骨折远段的稳固; 反之亦然。② 髓内钉钉头、钉尾不可进入膝、踝关节，股骨髓内钉钉尾应对髋关节活动不产生影响为佳。取出一侧锁钉后，骨折端相互嵌紧，钉头、钉尾可向远近侧滑动2 cm左右。粉碎性骨折滑动较多，髓内钉进入膝、踝关节，引起关节损伤[11-15]。③ 取出锁钉后，骨折端有移位的可能性，因此，患肢在负重功能训练时应在保护下逐渐增加，甚至要延长下地负重时间。

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2017-01-20

陕西省科学技术研究发展计划项目(2009K17-01)

R 683

A

1672-2353(2017)15-151-02

10.7619/jcmp.201715049