李小珊教授治疗小儿咳嗽变异性哮喘经验

周晓媛，李小珊

（1.昆明市第一人民医院，云南昆明650011；2.云南省中医医院，云南昆明650021）

李小珊教授治疗小儿咳嗽变异性哮喘经验

周晓媛1，李小珊2

（1.昆明市第一人民医院，云南昆明650011；2.云南省中医医院，云南昆明650021）

李小珊教授认为咳嗽变异性哮喘本质是哮喘，应以喘论治。风、痰为中医主要病因，亦为病机中的主要病理环节。风痰并治，在辨证论治的基础上注重辨病与辨证相结合，发作期疏风祛痰，恢复肺的宣降功能，以射干麻黄汤为基本方；缓解期因久咳伤肺，久嗽动脾，肺脾虚则累及肾，治以补肺健脾，扶正祛邪为主，药用玉屏风散加减。

咳嗽变异性哮喘；风痰并治；射干麻黄汤；玉屏风散

李小珊教授从事儿科临床30 a，擅长治疗小儿咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma，CVA）。笔者有幸跟师学习多年，现将导师治疗本病的临床经验介绍如下：小儿CVA是一种以咳嗽为唯一或主要表现、属于支气管哮喘的范畴，是小儿慢性咳嗽的主要原因。流行病学资料表明［1］：该病占儿童慢性咳嗽的17%～40.1%，主要表现为反复发作性咳嗽或持续性咳嗽，呈清晨或夜间发作性的阵咳，少痰，并迁延不愈。国外研究表明CVA患儿中54%可导致典型哮喘［2］。本病按哮喘论治，疗效显著。

1病因病机

李小珊教授认为本病中医主要病因是风、痰，病机关键也是风、痰。小儿CVA是一种慢性变态反应性气道炎症，具有气道高反应性的特征。过敏性疾病有起病急、病情变化快的特点，加之气道高反应性，与中医“风邪善行数变”相契合。风为六淫之首，百病之长，其他外邪多随风邪侵袭人体，或夹寒，或夹热，或夹燥、或夹痰。因此，风邪是小儿CVA发病关键，风邪侵袭，肺管痉急则“风盛则挛急”。“风邪”致病相当于西医过敏性疾病的Ⅰ型变态反应引起的气道痉挛等类似，因此疏风、平风、解痉是中西医治疗CVA重要的切入点。

痰津同源，小儿CVA病变累及的脏腑主要是肺、脾、肾三脏，易导致津液的输布失常，凝津成痰。痰既可是小儿CVA始动病因“宿痰伏肺”，又可是发病期间的病理产物，还可是新病变产生的病因，使CVA迁延难愈而成慢性，这符合中医“百病多由痰作祟”之说。中医的“痰”相当于西医理论的炎症渗出、炎性细胞及炎性介质聚集、气道重塑等［3］，与西医的Ⅲ型变态反应相关，这些同样是现代医学对CVA病理及防治工作的关键认识。

2治疗

2.1CVA发作期的治疗

2.1.1中医治疗李小珊教授以喘论治，针对风、痰为患，方以张仲景射干麻黄汤为基本方，酌加祛风、平风、理气化痰等药，再依据寒、热、虚、实调之，以恢复肺的宣降功能。主方为炙麻黄、法半夏、杏仁、地龙、白果、紫苏子、莱菔子、白芥子、射干、紫菀、款冬花、陈皮、甘草。加减：热症加石膏；夹燥加麦冬；食欲不振加茯苓、炒麦芽、焦山楂。每天1剂，以水500 mL煎至150～200 mL，分3次服。汉代张机《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》曰：“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之。”方由射干、麻黄、生姜、细辛、紫菀、款冬花、法半夏、五味子组成。本方立意取原方麻黄宣肺散寒，射干开结消痰，法半夏降逆化饮，细辛温化寒痰，紫菀、款冬花温润除痰，下气止咳，去五味子姜枣，加地龙息风定喘，白果敛肺定喘，三子养亲汤降气平喘，共奏宣肺止咳定喘之功。全方升降相宜，化而不滞，喘定风去痰化则咳止。方中多数药物偏温，但射干、地龙偏寒，本方寒温互佐，对小儿CVA中证型多变的病例，可以收到寒温兼顾之效。在原方基础上加减用药，则对小儿哮喘的诸种病型均可获效。

2.1.2西医治疗CVA是支气管哮喘的特殊类型［4］，但相对典型哮喘较轻，其是否应该遵循坚持支气管哮喘治疗原则，长期、持续、规范地治疗应权衡利弊，遵循个体化治疗原则。治疗目的是：控制咳嗽发作，防止不可逆的气道阻塞，保护正常的肺功能。小儿CVA中医治疗大部分能够达到治疗目的，是中医治疗的优势病种。对部分合并感染的较重患儿，在发作期可首选阿奇霉素10 mg／（kg·d），每日1次，口服3～5 d。阿奇霉素的生物半衰期较长，除抑制慢性变态反应性气道炎症，其抗菌谱覆盖了引发呼吸道感染的主要致病菌［5］。

2.2CVA缓解期的治疗久咳伤肺，久嗽动脾，肺脾虚则累及肾。因“胃为卫之本，脾为营之源也”，脾胃虚则营卫失和，功能不健，则体质柔弱，易于反复感受外邪，且难以痊愈。故缓解期应结合本病发生之根本，治以补肺健脾益肾，以玉屏风散加减为主，药以黄芪、白术、防风、补骨脂、牡蛎等组成。重用黄芪益气固表，白术健脾益气，防风走表而御风邪，牡蛎收敛固涩，补骨脂补肾阳而纳气平喘。随症灵活加减：仍咳嗽加炙紫菀、炙款冬花；寒痰加法半夏、陈皮；热痰者加天竺黄、鱼腥草、冬瓜仁；舌红少津加麦冬。

病例介绍

孙某，女，3岁6个月，体重15 kg，2012年12月16日初诊。主诉：反复咳嗽3月，加重伴发热2 d来诊。咳嗽夜间及清晨较甚，受凉、运动后诱发，偶流浊涕，时有喉间痰鸣，眠可，纳呆，大便干。患儿2个月前受凉后出现咳嗽，反复发作，咳嗽以夜间及清晨较甚，喉间痰鸣难咯出。无哮喘及咳嗽变异性哮喘家族病史，在外院诊断为“咳嗽变异性哮喘”，予舒喘灵、普米克等药治疗，效欠佳。查体：一般可，咽充血（++），舌质红，苔腻稍黄，双肺呼吸音粗，未闻及明显干、湿性啰音。诊为：风痰咳嗽。治法：祛风止咳化痰。处方：炙麻黄5 g，法半夏8 g，细辛1 g，杏仁6 g，地龙10 g，白果10 g，石膏15 g，紫苏子10 g，莱菔子10 g，射干6 g，紫菀10 g，款冬花10 g，绵茵陈15 g，茯苓10 g，麦芽10 g，焦山楂10 g，甘草3 g。2剂，每日1剂，开水泡30 min，煎3次混匀，分3次口服。阿奇霉素颗粒剂0.15 g，每日1次，于两餐之间口服，服3 d后停药。

2012年12月19日复诊。诉服上药两剂后，患儿咳嗽减轻，夜间偶咳，白天跑动后咳加重不明显，纳可，眠可，大便正常。查体：一般可，咽充血（+），舌红，苔白腻，双肺呼吸音粗，未闻及啰音。风热证渐去，痰证明显，纳较前改善。上方去茯苓、麦芽、焦山楂、地龙、白果，加芦根15 g，冬瓜仁10 g，薏苡仁10 g，浙贝母10 g，天竺黄10 g。3剂，每日1剂，分3次，水煎服。

2012年12月22日三诊。偶咳，基本无痰，无流涕，纳佳，眠可。查体：一般可，咽淡红，舌质红少津，苔薄白，心肺无异常。风痰渐去，恐久咳伤肺，久嗽动脾累肾，拟方：黄芪15 g，白术6 g，防风6 g，南沙参10 g，麦冬10 g，补骨脂6 g，牡蛎30 g，甘草3 g。继服3剂愈。随访3 a，病情无反复。

［1］全国儿童哮喘防治协作组.中国城区儿童哮喘患病率调查［J］.中华儿科杂志，2003，41（2）：123-127.

［2］TODOKORO M.Childhood cough wariant astma and its relationsh to chassic asthma［J］.Ann Aller gy Asthma Immunol，2003，90（6）：652-659.

［3］郑美梅，王方剑，岳铁刚，等.阿奇霉素对支气管哮喘患者肺功能及血清结缔组织生长因子的影响［J］.中国临床药理学与治疗学，2013，18（2）：194-197.

［4］殷凯生.支气管哮喘的现代诊断与治疗［J］.国外医学：呼吸系统分册，2004，24（1）：54-56.

［5］雷婕.阿奇霉素治疗哮喘的有效性和安全性观察［J］，中国当代医药，2012，19（6）：69-71.

R249

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1000-338X（2017）02-0060-01

2017-02-25

周晓媛（1986-），女，住院医师，主要从事中医内科临床研究。

李小珊（1962—），女，教授，主任医师。

E-mail：13888030163@139.com