原发性痛经针灸介入时机的探讨

李春华,徐大钊,胡妮娟,苑鸿雯,陈滢如,辛思源,李静,朱江



原发性痛经针灸介入时机的探讨

李春华1,徐大钊2,胡妮娟3,苑鸿雯4,陈滢如5,辛思源6,李静7,朱江3

(1.首都医科大学电力教学医院,北京 100073;2.北京市中关村医院,北京 100190;3.北京中医药大学针灸推拿学院,北京 100029;4.首都医科大学中医药学院,北京 100069;5.中国中医科学院针灸研究所,北京 100700;6.承德医学院,承德 067000;7.国家中医药管理局对台港澳中医药交流合作中心,北京 100027)

针灸治疗原发性痛经疗效确切,针灸的效应与介入时机密切相关。文章通过总结即刻针灸和预先针灸治疗原发性痛经的最新研究进展,探讨介入时机对治疗原发性痛经疗效的影响,为针灸治疗原发性痛经的最佳介入时机的选择提供依据。提出即刻针灸治疗原发性痛经具有明显的镇痛效应,而预先针灸在全面调节机体功能状态方面更具优势。原发性痛经的治疗应将即刻针灸和预先针灸相结合,以提高临床疗效。

针灸疗法;痛经;介入时机;即刻针灸;预先针灸

原发性痛经,又称功能性痛经,是青春期女性的常见病、多发病之一,是女性生殖器官无明显器质性改变的经行下腹疼痛、坠胀、伴腰酸或其他不适,并随月经周期发作的一种疾病。针灸治疗原发性痛经的国内外临床研究,已初步证实针灸具有镇痛效应[1-2]。针灸的效应与介入时机密切相关[3],原发性痛经的针灸介入时机分为预先针灸(月经来潮前)与即刻针灸(疼痛发作时),何时介入针灸治疗方可取得最佳治疗效果,还存在一定分歧。本文通过对原发性痛经针灸介入时机相关文献的整理和总结,以期为针灸治疗原发性痛经的最佳介入时机提供文献依据。

1 即刻针灸与预先针灸的镇痛效应无差异

有学者通过临床试验研究发现,不同时机介入对治疗原发性痛经疗效无显著性影响。疼痛即刻针刺与月经来潮前3～7 d针刺十七椎穴均能减轻患者疼痛程度、缩短症状持续时间,在同一治疗周期内,两组症状减轻程度比较无显著性差异,并且两针刺组随访3个月经周期其效应保持稳定,单就控制痛经症状而言,两针刺组均可起到良好效果,可见即刻针刺和预先针刺单穴对痛经患者的镇痛效应无明显影响[4]。有研究表明不同时机针刺多穴其镇痛效应亦无明显差异。经前5 d左右针刺组穴(十七椎、次髎、地机、三阴交)和疼痛时针刺组穴均能显著地改善原发性痛经患者的总体不适症状,不同的针刺介入时机对原发性痛经的疗效无显著性影响[5]。

动物实验研究表明,预先艾灸和即刻艾灸三阴交穴均可明显降低寒凝证类痛经大鼠子宫收缩强度,缓解疼痛状态,其机制可能是通过抑制子宫组织中缩宫素受体(OTR)、加压素受体(VPR)mRNA的异常表达,进而缓解子宫平滑肌异常的痉挛性收缩状态,但不同介入时机的镇痛效应未见明显差异[6]。

以上研究提示,针灸治疗原发性痛经可不局限于经前和经期,但上述研究均属小样本随机对照试验,且观察时间点较少,针灸的累积效应未能彰显,因此其研究结果有待于通过扩大样本量、增加观察时间等进一步证实。

2 即刻针灸和预先针灸各有优势

2.1 即刻针灸镇痛效应明显

有研究采用多中心随机对照的临床研究方法,证实即刻电针治疗对原发性痛经有即刻、累积镇痛效应[7]。即刻电针通过降低子宫动脉血流阻力,改善子宫血液循环,从而缓解原发性痛经腹痛症状[8]。有学者通过动物实验就即刻针刺与预先针刺对痛经的镇痛效应及作用机理进行了研究。研究发现,即刻针刺可明显减轻模型大鼠的类痛经反应[9],而预先针刺后大鼠的类痛经反应改善不明显[10]。表明即刻针刺具有明显的镇痛效应,预先针刺的镇痛效应不明显。即刻电针的镇痛效应受穴位特异性的影响,有课题研究总结发现,分别针刺三阴交穴和相同脊髓节段支配的血海穴、悬钟穴、非经非穴,均有即刻镇痛效应,三阴交穴的镇痛效应优于血海穴(相同经脉的非特定穴)、悬钟穴(与病位非相关经脉经穴)、非经非穴[11]。

2.2 预先针灸的整体调节作用显著

动物实验研究表明,痛经状态下,子宫处于氧化应激紊乱状态。即刻针刺和预先针刺三阴交穴均可对这种紊乱状态进行调整,其对子宫产生保护作用的机制可能是通过增加外周子宫组织保护因子的表达,减少或抑制脂质过氧化产物的生成,增强对随后痛经过程中产生的自由基对组织器官的损害实现。但预先针刺的调整作用较即刻针刺更为明显[12]。痛经作为一种疾病应激状态,可激活痛经模型大鼠下丘脑-垂体-性腺轴,造成下丘脑、垂体镇痛物质及应激保护因子分泌紊乱。即刻针刺和预先针刺三阴交穴均可调整中枢紊乱状态,但预先针刺的作用更为显著[13]。类痛经模型大鼠存在明显子宫微循环障碍,即刻、预先针刺三阴交穴均可缓解子宫血管的痉挛状态,改善子宫微循环,缓解疼痛,但预先针刺起效快、作用强,明显优于即刻针刺[14]。

有临床研究将原发性痛经患者随机分为治疗组(经前5 d开始针刺)和对照组(疼痛发作时针刺),选穴均为十七椎穴,治疗3个月经周期后分别记录两组简明McGill疼痛评分表(SF-MPQ)变化。研究结果显示,治疗组与对照组对原发性痛经均有疗效,经前针刺十七椎穴改善患者整体状况的评分优于即刻针刺,差异有统计学意义[15]。亦有临床研究表明,经前5 d针刺多穴组(十七椎、次髎、地机、三阴交)和即刻针刺多穴组均能显著减轻痛经患者的临床症状,均能显著降低痛经患者的中医证候评分,但经前5 d针刺组穴较疼痛即刻针刺治疗原发性痛经疗效优势明显,提示经前5 d左右针刺介入治疗原发性痛经是较佳的治疗时机[16]。

有研究显示,预先(经前5～7 d)和即刻艾灸三阴交穴、关元穴均可缩短经期腹痛和伴随症状的发作持续时间,降低疼痛和伴随症状的严重程度,但预先艾灸总体疗效优于即刻艾灸;两组均可缓解原发性痛经患者经期的抑郁和焦虑情绪,差异无统计学意义[17]。有学者比较预先温针组(经前5 d左右)与经期温针组改善血瘀型痛经患者总体症状的差异。研究显示,不同时机介入温针灸治疗对原发性痛经的治疗效果无显著性差异,但预先治疗组远期疗效更佳,而在即刻镇痛效应上,即刻治疗期效果更为明显,说明经前5 d左右温针灸治疗与月经期温针灸治疗原发性痛经各有其优势[18]。

综合以上研究,我们发现即刻针灸具有明显的镇痛效应,而预先针灸在全面调节机体功能状态方面具有优势。但以上研究多数为单穴研究,外推至其他单穴或组穴,其研究结果有待于进一步探讨。

3 分期治疗提高疗效

原发性痛经的针灸介入时机还可根据月经周期的不同阶段给予组合治疗。有临床研究将106例原发性痛经患者随机分为埋线1组(35例)、埋线2组(36例)、西药组(35例)。埋线1组于经前3 d及经间期(月经第12～14天)、埋线2组于经前7 d及经间期(月经第12～14天)各埋线1次;西药组采用口服芬必得。各组均连续治疗3个月经周期为1个疗程。分别于第3个周期结束后及停止治疗3个月后进行近期及远期疗效评定。穴位埋线法治疗原发性痛经的近期及远期疗效均优于口服西药芬必得,其中埋线1组与埋线2组的疗效相近,但埋线1组近期止痛效果优于埋线2组,提示经前3 d及经间期埋线治疗为最佳治疗时机[19]。

目前关于针灸分期治疗原发性痛经的文献甚少,且尚无相关机制研究,以上研究提示今后可以此为依据进行深入研究。

4 小结

介入时机是影响针灸治疗原发性痛经疗效的主要因素之一[20]。有学者认为,月经期由于大量经血的排出,脏腑、经脉的气血相对不足,对外界刺激的抵抗力减弱,针刺酸、胀、重、麻的综合感觉会引起紧张和情绪不稳,打破月经生理现象的内在平衡,从而引起月经紊乱,所以月经期除非是为了调理月经,缓解疼痛,一般不宜针刺[21-22]。文献研究亦显示,针灸治疗原发性痛经的介入时机以经前治疗为最多,且以经前3～5 d最为常见[23-24]。经前期是阴盛阳生渐至重阳的时期,相当于胞宫、血海最盛的时期[25-26]。此时针灸治疗,最能平衡阴阳、调节虚实,同时兼以治神,调节患者的情绪状态,疏导“不通”,调节“不荣”,从而达到止痛的效果。

近年来,关于即刻针灸治疗原发性痛经的临床和机理研究开始增多,有研究认为,即刻针刺治疗原发性痛经疗效确切,与口服止痛药无明显差异,但起效较口服药物快[27]。实验研究认为,即刻电针可通过改善类痛经模型大鼠子宫微循环,缓解子宫血管的痉挛状态[28-29],还可通过调整中枢镇痛物质的释放,调节子宫局部细胞因子的活性等途径抑制子宫平滑肌收缩,进而缓解疼痛[30-31]。

即刻和预先针灸治疗原发性痛经各有优势,提示我们在临床工作中,可将经前针刺与痛经疼痛发作时针刺相结合,将镇痛与身心调整相结合,减轻原发性痛经患者的痛苦,最终达到治愈疾病的目的。有学者在痛经发作期以循按足太阴脾经为主,休止期重点循按足太阳膀胱经及足阳明胃经,选择穴位敏感点进行针灸,取得了良好的治疗效果[32]。将经前针刺和疼痛发作时针刺相结合,此法符合中医学基本原则,“急则治其标”,经期针灸能通过疏通经络而达到止痛的目的,在非经期针灸则通过调整气血阴阳,进一步改善症状,“缓则治其本”,此法值得应用于临床。

原发性痛经的治疗重视“择时而针”,既是优化针刺作用时效的具体表现,也是现代时间医学的重要组成部分。选择最佳的介入时机治疗原发性痛经可提高临床疗效,最大程度减轻患者痛苦。此外,原发性痛经的介入时机还受辨证分型的影响,有研究表明寒凝血瘀证痛经患者采取预先针刺治疗效果较好,气滞血瘀证痛经患者采取即刻针刺治疗效果较好[16]。同时还要考虑穴位特异性的影响,选择与胞宫相关的特定穴可提高针灸疗效。临床中还应据患者的病情、实际情况进行选择,不必完全拘泥于时间局限一说。

今后研究中应扩大样本量,增加观察时点,进一步对比研究,探讨不同针刺时机对治疗原发性痛经患者的疗效,并探讨其作用机制。

[1] Kashefi F, Ziyadlou S, Khajehei M,. Effect of acupressure at the Sanyinjiao point on primary dysmenorrhea: a randomized controlled trial[J]., 2010,16(4):198-202.

[2] 石斐.针刺与艾灸三阴交穴对寒湿凝滞型原发性痛经患者即时镇痛效应的比较研究[D].河北医科大学, 2015:38.

[3] 苑鸿雯,马良宵,朱江.“病、穴、刺、时”与针刺疗效关系刍议[J].中华中医药杂志,2011,26(1):19-22.

[4] 卜彦青.不同时机针刺十七椎治疗原发性痛经疗效对比观察[J].中国针灸,2011,31(2):110-112.

[5] 安英,杜冬青,高树中,等.不同介入时机针刺组穴治疗原发性痛经临床观察[J].上海针灸杂志,2013,32(2): 91-93.

[6] 张梅.艾灸不同介入时机对痛经大鼠子宫收缩强度的影响及相关机制研究[D].北京中医药大学,2015:44- 45.

[7] Liu CZ, Xie JP, Wang LP,. Immediate analgesia effect of single point acupuncture in primary dysmenorrhea: a randomized controlled trial[J]., 2011,12(2):300-307.

[8] Yu YP, Ma LX, Ma YX,. Immediate effect of acupuncture at Sanyinjiao (SP6) and Xuanzhong (GB39) on uterine arterial blood flow in primary dysmenorrhea[J]., 2010,16 (10):1073-1078.

[9] 李春华,任晓暄,郭孟玮,等.电针对类痛经模型大鼠血浆血栓素B2、六酮前列腺素F1a的影响[J].针刺研究, 2011,36(5):347-352.

[10] 李春华,任晓暄,嵇波,等.预先电针对实验性类痛经模型大鼠血浆血栓素B2及6-酮-前列腺素F1a的影响[J].中华中医药杂志,2012,27(4):1038-1042.

[11] 林驰,张露芬,马良宵,等.三阴交穴-原发性痛经的即刻镇痛效应特点[J].中国科学(生命科学),2016,46 (8):1015-1022.

[12] 李晓泓,宋晓琳,徐莉莉,等.即刻针刺和“逆针”三阴交穴对痛经大鼠子宫HSP70、MDA及SOD的影响[J].中华中医药杂志,2010,25(11):1860-1863.

[13] 李晓泓,宋晓琳,徐莉莉,等.不同介入时机针刺三阴交穴对痛经大鼠下丘脑、垂体b-EP含量和HSP70表达的影响研究[J].中华中医药杂志,2010,25(9):1456- 1458.

[14] 嵇波,李春华,赵雅芳,等.电针不同介入时机对痛经模型大鼠子宫微循环影响的实验观察[J].针灸临床杂志, 2010,26(11):46-51.

[15] 于岩瀑,马玉侠,高树中,等.不同介入时机针刺十七椎穴对原发性痛经的影响[J].上海针灸杂志,2014,33 (5):416-417.

[16] 蔡培云.不同介入时机针刺组穴对原发性痛经患者中医证候评分的影响[D].山东中医药大学,2012:32-33.

[17] 朱丽华.择期艾灸治疗原发性痛经的随机对照研究[D].成都中医药大学,2015:47.

[18] 许舒.不同时机温针灸治疗血瘀型痛经的临床研究[D].广州中医药大学,2015:26-27.

[19] 毕颖,邵晓梅,应敏丽,等.分期埋线治疗原发性痛经的临床观察[C].浙江省针灸学会2015学术年会,2015: 16-23.

[20] 金洵,王玲玲.影响针灸治疗原发性痛经疗效的主要因素探讨[J].天津中医药,2008,25(1):42-44.

[21] 方红燕.针灸治疗痛经的研究进展[J].针灸临床杂志, 2004,20(7):56-57.

[22] 王启才.关于经期禁针的探讨[J].中医杂志,1999,40 (6):381.

[23] 杨欢,陈旭,金侣位,等.国内外近二十年针灸治疗原发性痛经临床对照试验的概况[J].中华中医药杂志, 2009,24(1):72-74.

[24] 赵士辉,刘志顺.针灸治疗痛经干预时机、频次及疗程特点的文献分析[J].河北中医,2012,34(1):115-117.

[25] Chen B, Tu XH. Acupuncture for primary dysmenorrhea: a randomized controlled trial[J]., 2011,9(5):295-297.

[26] Ren LY, Ma XM. Observation on therapeutic effects of acupuncture and moxibustion for primary dysmenorr- hea[J]., 2011,9(2):107-109.

[27] 陈妙玲,鞠琰莉.针刺素髎为主治疗原发性痛经即时疗效观察[J].世界针灸杂志,2011,21(2):26-30.

[28] 赵雅芳,李春华,嵇波,等.电针三阴交、血海对痛经模型大鼠子宫微循环的影响[J].微循环学杂志,2011,21 (2):4-7.

[29] 李春华,赵雅芳,嵇波,等.电针介入对痛经模型大鼠子宫微循环的影响[J].针刺研究,2011,36(1):12-17.

[30] 宋晓琳,张露芬,李晓泓,等.电针“三阴交”穴对痛经大鼠子宫丙二醛、b-内啡肽含量及热休克蛋白70表达的影响[J].针刺研究,2010,35(5):342-346.

[31] 任晓暄,丁喜艳,郭孟玮,等.即刻电针不同穴位对痛经模型大鼠子宫IP3的影响[J].中国针灸,2011,31(1): 60-64.

[32] 谭程,张昶,张佳佳,等.赵吉平教授应用经络诊察治疗原发性痛经经验[J].中国针灸,2016,36(3):303-306.

Study on the Intervention Time of Acupuncture-moxibustion for Primary Dysmenorrhea

-1,-2,3,-4,-5,-6,7,3.

1.,,100073,; 2.,100190,; 3.-,,100029,4.,,100069,; 5.,,100700,; 6.,067000,; 7.,,,,100027,

It’s been confirmed that acupuncture-moxibustion is effective in treating primary dysmenorrhea, and the efficacy is closely related to the intervention time. By summarizing the latest research progress on real-time intervention and pre-intervention of acupuncture-moxibustion in treating primary dysmenorrhea, this article was to discuss about the effect of intervention time on the efficacy in treating primary dysmenorrhea and thus to provide evidence to choose the optimal intervention time. It brought up that real-time intervention of acupuncture-moxibustion can produce a significant analgesic effect in treating primary dysmenorrhea, while pre-intervention of acupuncture- moxibustion presents its advantages in generally regulating the body function. Therefore, the treatment of primary dysmenorrhea should combine real-time intervention and pre-intervention of acupuncture-moxibustion to enhance the clinical efficacy.

Acupuncture-moxibustion; Dysmenorrhea; Intervention time; Real-time acupuncture-moxibustion; Pre-interventive acupuncture-moxibustion

1005-0957(2017)06-0639-04

R246.3

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2017.06.0639

2016-12-20

国家重点基础研究发展计划项目(2012CB518506);国家自然科学基金青年基金项目(81403467)

李春华(1982—),女,主治医师

朱江(1954—),女,教授,博士生导师,研究方向为经穴特异性及其影响因素的研究,Email:jzhjzh@263.net