张学文教授采用活血化瘀法治疗心绞痛经验总结*

曹兰秀，严亚锋

1. 中国中医科学院博士后科研流动站(北京100700)，2. 陕西中医药大学(咸阳 712046)

·名老中医经验·

张学文教授采用活血化瘀法治疗心绞痛经验总结*

曹兰秀1，2，严亚锋2

1. 中国中医科学院博士后科研流动站(北京100700)，2. 陕西中医药大学(咸阳 712046)

国医大师张学文教授认为心绞痛发病原因与瘀血密不可分。瘀血既是致病因素，又是病理产物。老师对血瘀证的表现，形成血瘀证的病因病机，血瘀证的诊断治疗，深有体会。治疗瘀血分八种证型论治，临床疗效显著。总结张老治疗瘀血的经验，以期能够传承国医大师的临床精华。

心绞痛是指由于冠状动脉粥样硬化狭窄导致冠脉供血不足,心肌暂时性的急剧缺血缺氧，引起的以心前区疼痛为主要临床表现的一组综合征。其发病原因与瘀血密不可分[1]。瘀血既是致病因素，又是病理产物[2]。中医大家施今墨论之“有心虚邪干而痛,有阳气郁伏而痛,有血瘀在络不行而痛,有血虚不荣而痛,痰湿阻抑而痛。最后皆导致血行不畅,不通则痛”[3]。国医大师陈可冀教授也强调，治疗心绞痛的通则就是活血化瘀，必须贯穿治疗的全过程[4]。张学文教授为国医大师，中国中医科学院著名中医药专家学术经验传承博士后合作导师，全国第四批老中医学术经验继承导师，他博古研今，结合多年临床实践，对血瘀证多有阐发。现将其经验总结如下。

张老师认为，心绞痛既然是冠状动脉粥样硬化狭窄导致冠脉供血不足,心肌暂时急剧的缺血缺氧引起的综合征，一定要注意狭窄二字，现代医学认为是冠状动脉硬化斑块，中医学有形之邪多责之于瘀血[5]。老师对血瘀证的表现，形成血瘀证的病因病机，血瘀证的诊断治疗，深有体会。

1 总结瘀血证的临床特点，早期诊断瘀血证 瘀血证诊断张老师望闻问切，四诊合参。望诊①望神:精神症状如烦躁，健忘、癫狂、昏迷等，此多由瘀血阻络。②望色:俩目黯黑，面色黧黑无光，或面颊部有毛细血管扩张如蟹爪；③望鼻及口唇:酒糟鼻或鼻尖毛细血管扩张，肝硬化病人尤其明显;口唇紫绀或嘴唇有黑斑，或唇色青紫；④望舌:舌质黯红、紫暗，舌边尖有瘀点瘀斑，或全舌紫黯，舌底络脉粗大、迂曲、扩张、侧支增多，舌下有粟粒状大小的紫暗斑点；牙龈黯红或紫暗；⑤望目:球结膜有青紫瘀点；⑥望皮肤:肌肤甲错或皮肤角质化，厚如牛皮，或皮下紫癜，或血管怒张或见到蜘蛛痣。⑦望指甲:甲色暗红，按压甲床颜色恢复慢。⑧望毛发:毛发干枯脱落。

闻诊①听声音:声音嘎哑,咽喉长期不适,说话吃力，不能长时间讲话或长期咽喉异物感,讲话时频频清嗓,声音容易嘶哑；②听力下降，耳鸣耳聋，耳中闷塞, 按摩耳门后舒服。

问诊①问寒热:瘀血证的寒热症状以“热”为主，一般是低热，既可出现发热体征也可出现患者自觉发热，如夜间入暮发热，午后热，至晚尤甚等；②问疼痛：瘀血引起的疼痛痛如针刺，固定不移、疼痛拒按，而且疼痛程度日轻夜重；③问出血：瘀血阻络，血不归经，而见出血，出血既是病理产物，亦是致病因素；④问肿块：瘀血内阻，渐久成痞块癥瘕，如痈肿疮疡，肿瘤、结核。肿块的部位，胸部、胁肋、大腹等；肿块的软硬程度；肿块的形状质地，是否可移动等方面内容；⑤问经带胎产：女子痛经、闭经、月经不调，经色紫暗有块。血性不畅，少腹绞痛或刺痛，块下痛减；⑥问二便：柏油便或血尿。

切诊：涩脉、短脉、牢脉、结脉、代脉都可作为血瘀证的脉象。

张老还注重通过辨证，逻辑推理瘀血证。比如有手术、外伤、中风后遗症，急性热病，情志异常等病史者，需要考虑瘀血证的存在；久病多瘀，患病日久，服他药无效，可能存在着瘀证，此时加服活血化瘀药，往往有事半功倍之效。张老还提醒我们，中医必须要借鉴西医的检查手段，把临床体征同血液流变学，微循环指标测定结合起来，有时临床宏观症状上虽然看不到瘀血表现，但在微观层次却可能有瘀血的存在，对瘀血证的早期诊断就更有意义。

2 治瘀八法 瘀血的形成，与寒热有关，也与气血的亏虚有关，瘀证治疗上，毫无疑问，活血化瘀法是治疗该证的必用方法，但同时应该注意分辨瘀血之寒热、气虚与气滞，阴亏与血少等，而后辨证立法组方。

益气活血法:气为血之帅，血为气之母，气虚则行血无力，瘀血凝涩，血脉不通，瘀血又加重气虚,要活血必要补气，气旺则血行，活血药配伍补气药，益气活血，而且化瘀之药又多耗气，加入补气药不仅能提高疗效,还可以减少不良反应。张老师临证用补阳还五汤加党参、桃仁、红花、三七粉，丹参、三棱、莪术等。

补肾活血法:肾为一身之本。肾气不足，无力推动血行；肾阳不足,阳虚生寒，不能温通血脉；肾精不足，热自内生，火灼津血，煎熬津血，血稠滞行，均可导致瘀血。临证中活血药配伍补肾药，补肾活血，温肾常选肉桂、制附子，补肾多用桑寄生、焦杜仲、怀牛膝，活血以桃红四物汤加丹参，山楂为主。

化瘀清热法：热毒炽盛，伤津耗血，血液粘稠，远行不利，停聚为瘀，故化瘀药应常与清热解毒药配伍。如果热入营血，迫血妄行，血液溢出脉外引起的瘀血，张老师常用清营汤或犀角地黄汤加丹参、连翘；对于瘀血化热，证见入暮潮热，内热低热或自觉发热证以及干血痨，常以青蒿鳖甲汤加大黄虫丸，或丹栀逍遥散加桃红四物汤。

养阴活血法：阴津不足，热自内生，煎熬津血，成瘀阻脉。故临证宜养阴活血，活血与滋阴增液同用。药用生地黄、麦冬、玄参、熟地黄、花粉、龟甲、鳖甲等养阴之药,并伍以丹参、赤芍、丹皮、三七、水蛭等，用方天王补心丹与桃红四物汤相合。

逐瘀涤痰法：血不利则为水，水不利则为血，津血同病，因痰致瘀，因瘀致痰，痰瘀胶结，活血配伍祛痰药，临床丹参饮合瓜蒌薤白桂枝汤加减，血府逐瘀汤与温胆汤相合治疗。

活血行气法：气为血之帅，血为气之母，气滞则血瘀，活血化瘀药与理气药配伍，活血行气，张老喜用血中之气药，如川芎、乳香、没药、檀香、降香、郁金。并且熟谙药性，根据瘀血所在脏腑病位不同，选用相应脏腑用药。如用柴胡、香附、郁金、枳壳行肝胆之气；选台乌、川楝子行中焦之气，木香行三焦之气;薤白、郁金行心气。

活血利水法：血不利则为水，水不利则为血，瘀血可以聚瘀成水,水湿可以停湿成瘀,瘀血往往引起水肿，水肿又会引起水湿，活血化瘀药配伍利水渗湿药，以桃红四物汤合防己黄芪汤加山楂，丹参、益母草，泽兰，重用泽兰、益母草，二药既是活血药，大量使用又有利水消肿之功，活血利水。

散寒活血法：津血者得寒则凝，得温则行，寒邪与血搏结，以致气血凝结不行，而见瘀血停聚，治疗需散寒活血，温阳散寒与活血化瘀药物同用，五脏皆有寒证，胸阳不振，用桂枝、黑附子、薤白；肺中虚寒，喜用细辛；中焦虚寒，温脾阳则用干姜、吴茱萸、生姜；肝阳不足，喜用吴茱萸；肾阳虚则选制附子、肉桂，胞宫虚寒则用吴茱萸、炮姜、艾叶、小茴香。活血化瘀以以桃红四物汤加山楂、丹参、益母草为基本方。

定位给药法：老师按照瘀血所在部位选择性用药。病在头面部，如耳聋、三叉神经痛、脱发、头痛昏晕，面色青紫、酒糟鼻或白癜风还有疗脑部占位性疾患、常以通窍活血法定方选药，用通窍活血汤类方化裁;病在胸中，冠心病、心绞痛、肺心病、肋软骨炎、胸部挫伤用活血行气法，以血府逐瘀汤合瓜蒌薤白白酒汤化裁;对于胁肋疾患，如膈下瘀血(肝脾肿大)，或肚腹疼痛，痛处不移等肝胃病症，常用膈下逐瘀汤化裁加减。

3 典型病例 王某某，男，67岁，农民。初诊：2013年1月5日。主诉：胸痛胸闷数年，加重1周。病史：心痛胸闷、心慌已有5年多，近1年来胸闷加重，每晚心绞痛发作可达5次之多，含服速效救心丸十粒后缓解，遍用药物，疗效不显，症情不稳。诊查：疲乏无力，气短懒言，时时自汗，舌质紫暗，苔薄白，脉沉细。在本地医院诊断为“冠心病心绞痛”。证属气虚血瘀，心脉痹阻型。治当大补元气，活血通脉。方药: 生黄芪 40 g，桃仁、红花、当归、桂枝、川芎、地龙、瓜蒌各10 g，丹参 30 g，薤白、五味子各12 g，每天1剂，水煎服，连服30剂。复诊: 药后痛势减轻，发作次数减少，1周有4～5次，疲乏好转，但仍感胸前区堵塞感，脉沉细，舌紫。病势日趋坦途，继用上方，另每日吞三七粉、人参粉各3 g。每天1剂连服30剂。2月后三诊，诸症大减，病情稳定。

按语：本案辨证属气虚血瘀，心脉痹阻型。气为血之帅，气行则血行，气虚则行血无力，血行不利，瘀血凝涩，血脉不通，心脉挛急闭阻,心痛频作。治当大补元气，活血通脉。用补阳还五汤为主辨证加减。方中大量生黄芪大补元气，气旺则血行，一味丹参，功同四物，祛瘀生新，丹参、桃仁、红花、川芎活血祛瘀；地龙通络，诸药同用，气行则血行，瘀血之闭得通，心脉之痹得除，心血得养，痛去病愈。

[1] 张宏伟，刘东霞．张学文中医世家经验辑要[M].西安：陕西科学技术出版社，2004:159.

[2] 张学文．疑难病症治[M].北京：人民卫生出版社，2005:32．

[3] 张仕玉. 施今墨治疗心脏病医案探析[ J ].辽宁中医学院学报，2004，6 (1): 12-13.

[4] 马晓昌.陈可冀教授治疗冠心病临床经验介绍—祛浊利湿与活血化瘀并重[J] .中西医结合心脑血管病杂志，2005,3(5):441-442.

[5] 王景洪，李 军，张宏伟．张学文医学索集[M].西安：陕西科学技术出版社，1996:585.

(收稿：2016-09-23)

*陕西省中医药管理局科研课题(15-LC15)

心绞痛 中医师 @张学文

R541.4

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10.3969/j.issn.1000-7369.2017.04.048