保留幽门的胰十二指肠切除术治疗胰头癌49例效果观察

郭连明，尹建建，宿宝栋，杜福田,孙伟伟

(1潍坊市人民医院，山东潍坊 261041；2潍坊市坊子区人民医院)

保留幽门的胰十二指肠切除术治疗胰头癌49例效果观察

郭连明1，尹建建2，宿宝栋1，杜福田1,孙伟伟1

(1潍坊市人民医院，山东潍坊 261041；2潍坊市坊子区人民医院)

目的探讨保留幽门的胰十二指肠切除术(PPPD)用于胰头癌的临床效果。方法对49例胰头癌患者(PPPD组)实施PPPD治疗，并与同期因胰头癌接受胰十二指肠切除术(PD)治疗的66例患者(PD组)相比，分析其临床效果。结果PPPD组、PD组手术时间分别为(251.87±83.75)、(279.89±112.67)min，术中出血量分别为(287.69±63.52)、(322.13±96.79)mL，两组手术时间及术中出血量比较，P均gt;0.05。PPPD组术后并发症发生率为18.36%(9/49)，其中胆漏3例、胰漏1例、术后出血2例，术后感染3例；PD组术后并发症发生率为19.70%(13/66)，其中胆漏2例，胰漏1例，胃肠漏3例，术后出血3例，术后感染4例。两组术后并发症发生率比较，Pgt;0.05。PPPD组、PD组放置胃管时间分别为(6.32±3.71)、(5.87±3.24)d，胃排空障碍发生率分别为16.32%(8/49)、6.06%(4/66),两组胃排空障碍发生率比较，Plt;0.05。PPPD组、PD组术后住院时间分别为(14.15±2.11)、(15.98±4.25)d，两组比较，Pgt;0.05。结论PPPD治疗胰头癌临床效果较好，虽然术后胃排空障碍发生率较PD高，但不遗留长期后果，且术后保留胃的贮存和消化功能。

胰头癌；保留幽门的胰十二指肠切除术；胰十二指肠切除术

胰头癌具有进展迅速、不易早期发现、切除率低和预后差的特点，近年来国内外发病率均有明显增加趋势。Whipple等[1]于1935年提出胰十二指肠切除术(PD)，该术式已成为治疗胰头癌的标准术式，但该术式切除了大部分胃，易发生倾倒综合征，且影响患者后期营养状况。PPPD作为PD的改良术式，与PD的关键区别在于幽门下2～4 cm切断十二指肠，保留了全胃、幽门及十二指肠球部，因此相对完整地保留了胃的贮存及消化功能，可减少术后倾倒综合征的发生率，且能较好地改善患者术后营养状态，提高患者远期生活质量。2013年5月～2016年4月，我们对49例胰头癌患者实施PPPD治疗，并与同期我院因胰头癌接受PD治疗的66例患者相比。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 PPPD组为49例胰头癌患者，男29例、女20例，年龄44～66岁、平均57岁。纳入标准：肿瘤未侵及幽门及幽门下5 cm段十二指肠；影像学检查未见第5、6组淋巴结明显肿大；术中十二指肠切缘与幽门上、下淋巴结冰冻切片结果阴性。PD组为同期于我院住院与PPPD组年龄、性别相匹配的胰头癌患者66例，其中男37例、女29例，年龄48～69岁、平均55岁。两组患者既往均无上腹部手术史，术前均经影像学检查(CT及MRI)确诊胰头部占位且无远处转移及腹膜后淋巴结转移，实验室检查均提示CA19-9明显升高。两组术前均采用相同的减轻黄疸治疗方案，相关检查结果显示心肺功能无明显异常。

1.2 治疗方法 PPPD组及PD组均采用董家鸿等[4]提出的“G路径”进行手术：患者仰卧位全身麻醉，取右侧反“L”切口进腹，解剖游离肝总动脉、腹腔干；顺肝动脉向远侧游离至肝门部；切除胆囊、离断肝总管及肝十二指肠韧带骨骼化；Koeher切口游离十二指肠；肠系膜上静脉前“隧道”贯穿式分离胰腺颈部；离断十二指肠第一段和胰腺；游离肠系膜上静脉和肠系膜上动脉，切除胰头、十二指肠；消化道重建：胰肠吻合、胆肠吻合和十二指肠空肠吻合。PPPD组术中注意保护幽门血管弓和支配胃窦的迷走神经分支，注意完整保留胃小弯和胃大弯的血管弓，注意保留胃小弯神经丛；在幽门下2 cm横断十二指肠；十二指肠切缘及第5、6组淋巴结送术中快速冰冻，确定无肿瘤转移后再行十二指肠空肠吻合，若有转移则改行胃大部切除。术后监护：两组患者术后24 h内卧床休息，密切观察生命体征是否平稳、刀口敷料有无渗血、引流管引流情况及引流液性质，腹部有无疼痛不适。全部患者在术后常规应用头孢类抗生素7 d，以预防术后感染的发生，对出现发热、疼痛等并发症的患者则给予积极对症处理。

1.3 围手术期观察指标 PPPD组及PD组患者均术中记录手术时间、出血量；术后观察并发症的发生情况：胆漏、胰漏、胃肠漏、术后出血，术后感染的发生情况；术后放置胃管时间及术后胃排空障碍发生率；记录术后住院时间。

2 结果

2.1 两组术中手术时间及出血量比较 PPPD组、PD组手术时间分别为(251.87±83.75)、(279.89±112.67)min，术中出血量分别为(287.69±63.52)、(322.13±96.79)mL，两组手术时间及术中出血量比较,P均gt;0.05。

2.2 两组术后并发症发生率比较 PPPD组术后并发症发生率为18.36%(9/49)，其中胆漏3例、胰漏1例、术后出血2例，术后感染3例；PD组术后并发症发生率为19.70%(13/66)，其中胆漏2例，胰漏1例，胃肠漏3例，术后出血3例，术后感染4例，两组术后并发症发生率比较，Pgt;0.05。

2.3 两组术后放置胃管时间及胃排空障碍发生率比较 PPPD组、PD组放置胃管时间分别为(6.32±3.71)、(5.87±3.24)d，两组比较，Pgt;0.05；胃排空障碍发生率分别为16.32%(8/49)、6.06%(4/66),两组胃排空障碍发生率比较，Plt;0.05。

2.4 两组术后住院时间比较 PPPD组、PD组术后住院时间分别为(14.15±2.11)、(15.98±4.25)d，两组比较，Pgt;0.05。

3 讨论

传统的PD要求对远端胃切除，易造成术后倾倒综合征，且破坏了胃的储存及消化功能。而PPPD则因其保留了幽门及十二指肠球部，相对完整的保留了胃功能，可提高患者远期生活质量，受到越来越多的重视，但在根治性切除及术后胃排空障碍发生率上针对PPPD仍存在一定争议。

根治性切除的争议是该术式可能影响胃小弯侧及幽门上下淋巴结的清扫，易造成术后早期复发，从而影响患者远期生存。有文献报道，PPPD相对于PD，术后1、2、3年生存率无统计学差异[5，6]。因此，只要把握好手术适应证，PPPD可达到与PD相当的手术治疗效果。随着影像学设备的创新及技术提高，通过术前仔细研读分析上腹部强化CT及MRI检查的影像学结果，必要时给予血管成像，可于术前充分、准确的评估肿瘤大小及浸润范围，判断是否侵犯幽门或幽门下5 cm内的十二指肠[7]。另外可充分利用术中快速冰冻技术了解切缘性质，最终决定是否选择实行PPPD，PPPD作为一种选择性的手术方式，如依据术中十二指肠切缘与幽门淋巴结冰冻切片结果决定是否保留幽门则不会增加手术的风险[8]。Seiler等[9]认为，除已侵及幽门、胃窦或第5、6组淋巴结发生转移的恶性肿瘤外，所有可切除的胰头、壶腹周围及十二指肠肿瘤性病变与胰头炎性病变均可行PPPD。Taso等[10]报道，PPPD术后5年生存率与PD无统计学差异，同时认为胰头癌的预后主要取决于胰腺系膜切缘是否阴性及是否有区域淋巴结转移，与是否保留幽门无确切关系。

术后胃排空障碍是PPPD术后的最常见并发症之一，其发生率在28%左右，但不遗留长期后果,导致发病的相关因素较多[11]。本研究PPPD组术后胃排空障碍发生率高于PD组，但有文献报道，PPPD相对于PD，术后胃排空障碍的发生率无统计学差异[11]。PPPD较PD术后胃排空障碍发生率高的原因目前尚未完全明确，对于PPPD术后是否因保留幽门而增加了术后胃排空障碍的发生率仍存在一定争议，Horstmann等[13]通过对PPPD及PD的对照研究证明，PPPD术后胃排空障碍的发生与是否保留幽门无明显关联性。笔者通过临床观察发现，PPPD围手术期应注意以下几点：①术前积极改善患者营养状况，积极纠正电解质紊乱；②术中注意保护幽门血管弓、十二指肠血供和支配胃窦的迷走神经分支，注意完整保留胃小弯和胃大弯的血管弓，注意保留胃小弯神经丛；③术中仔细吻合，术后积极预防腹腔感染。

相比于传统PD，PPD具有手术时间短、术中出血少、住院时间短的优势，是一种安全、可行的手术方式，虽然术后胃排空障碍发生率较PD高，但不遗留长期后果，且术后保留胃的贮存和消化功能。

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10.3969/j.issn.1002-266X.2017.41.020

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1002-266X(2017)41-0060-03

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