DWI在均质甲状腺微小结节性质判断中的应用

王勇，张晖，高敏，辛迎曦

(1河北医科大学第二医院，石家庄 050000；2河北省人民医院；3井陉县医院；4辛集市第一医院)

DWI在均质甲状腺微小结节性质判断中的应用

王勇1，张晖2，高敏3，辛迎曦4

(1河北医科大学第二医院，石家庄 050000；2河北省人民医院；3井陉县医院；4辛集市第一医院)

目的探究磁共振弥散加权成像(DWI)在均质甲状腺微小结节性质判断中的价值。方法选取经手术病理证实的162例均质甲状腺微小结节患者，共226个病灶进行磁共振常规扫描和DWI检查。在226个均质甲状腺微小结节病灶的术后病理诊断中，良性结节47个，恶性结节179个。将所得全部病灶的影像学数据进行统计学分析。结果术后病理结果证实的47个良性结节中DWI呈高信号者13个，等信号者32个，低信号者2个；179个恶性结节中DWI呈高信号者135个，等信号者36个，低信号者8个。取b值为0 s/mm2时，DWI扫描所得出的良性和恶性结节ADC值分别为(2.481±0.328)、(1.920±0.216)×10-3mm2/s；取b值为300 s/mm2时，ADC值分别为(2.322±0.528)、(1.634±0.387)×10-3mm2/s；取b值为500 s/mm2时，ADC值分别为(1.972±0.479)、(1.496±0.272)×10-3mm2/s；取b值为800 s/mm2时，ADC值分别为(1.675±0.503)、(1.247±0.248)×10-3mm2/s；取b值为1 000 s/mm2时，ADC值分别为(1.528±0.310)、(1.229±0.106)×10-3mm2/s；取b值为300、500和800 s/mm2时，良性和恶性结节DWI扫描所得出的ADC值差异有统计学意义(P均lt;0.05)；而在b值为0 s/mm2和1 000 s/mm2时，良性和恶性结节DWI扫描所得出的ADC值差异无统计学意义(P均gt;0.05)。结论取b值为300、500和800 s/mm2时，应用DWI扫描所得出的ADC值可用于判断均质甲状腺微小结节的病变性质。

甲状腺微小结节；均质性；磁共振弥散加权成像；鉴别诊断

近年来，随着常规查体工作的日益普及，甲状腺结节的发病率逐年升高，并引起关注。其中甲状腺良恶性结节的鉴别直接关系到患者的早期诊断、早期处理，对患者的预后至关重要。同时甲状腺良恶性结节的鉴别诊断一直是影像学研究的重点和难点[1]。较大的甲状腺恶性病灶和较小但密度不均匀甲状腺恶性病灶通常具有典型的恶性特征，如密度不均，边界不清和具有侵袭性；而另一部分体积较小且密度均匀的甲状腺恶性病灶通常表现无特征性，故此类均质甲状腺小结节通常仅表现为密度均匀且边界较为清晰的软组织结节，此与良性甲状腺结节鉴别十分困难。临床上将直径≤1.0 cm的甲状腺结节称为甲状腺微小结节[2]，此类均质甲状腺微小结节多被漏诊或延误诊断和治疗，如能早期诊断并早期治疗可明显改善患者预后。随着磁共振影像检查技术的不断进展，磁共振弥散加权成像(DWI )由于极高的组织分辨率和无放射性损伤，现已成为临床进行科学、定量明确诊断甲状腺微小结节的重要影像学方法[3，4]。2014年1月～2017年5月，我们通过搜集整理我院经手术病理检查证实的162例甲状腺结节患者，共226个甲状腺微小结节病灶的不同b值DWI序列图像数据，分析不同b值DWI对恶性甲状腺微小结节的检出率。

1 资料与方法

1．1 临床资料 选取2014 年1月～ 2017 年 5月于河北医科大学第二医院进行诊治并经手术病理检查证实且在常规磁共振序列上表现为均匀信号的甲状腺微小结节患者162例，共226个病灶，全部入选病例中男35例、女127例，年龄19～68( 43．6±13．2) 岁。所选取的162例患者手术前均进行了MRI常规序列及弥散加权成像检查，检查前均未进行穿刺、放疗、化疗、含碘药物治疗和手术治疗。在MRI检查后 1周内接受甲状腺结节切除手术治疗。在磁共振T1WI和T2WI上结节均表现为均匀一致信号。在全部162例患者的226个均质甲状腺微小结节病灶的术后病理诊断中，良性结节47个，恶性结节179个。

1.2 DWI检查方法 采用美国GE Signa Excite 3.0T磁共振扫描机，使用四通道头颈联合线圈，患者取仰卧位，颈后局部垫高，双肩尽量下垂，从而使甲状腺充分暴露，并嘱患者扫描过程中平静呼吸，尽量避免吞咽和咳嗽等动作，以减少运动伪影。受检者均行常规MRI平扫，包括冠状位及轴位T2WI、T1WI，DWI采用单次激发平面回波成像技术，TR为3 200 ms，TE为80 ms，层厚4 mm，层距1.2 mm，视野24 cm×24 cm，矩阵128×128,激励次数为4，扫描层数16～20，扫描时间160 s；弥散梯度因子(b值)分别选取0、300、500、800和1 000 s/mm2，弥散敏感梯度方向3个。由2名具备副高级职称的医师分析影像诊断结果。

1.3 图像分析方法 使用美国GE公司图像后处理工作站软件ADW 4.6，测量病灶的信号强度及表观弥散系数(ADC)值。并参照横断面TlWI和 T2WI图像，分别选取病灶直径最大的层面进行测量，并设置感兴趣区(ROI)，ROI面积20～45 mm2，通过复制和粘贴，将完全相同形态和大小的ROI置于不同b值所得图像的同一层面的同一对应位置。对照区域的ROI选择对侧正常的甲状腺组织。

1.4 统计学方法 采用SPSS18.0统计软件。比较不同b值时良性和恶性均质甲状腺微小结节病灶ADC值，采用两个样本的t检验进行比较。Plt;0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同性质结节的DWI影像学表现 术后病理结果证实的47个良性结节中DWI呈高信号者13个，等信号者32个，低信号者2个；179个恶性结节中DWI呈高信号者135个，等信号者36个，低信号者8个。

2.2 不同b值DWI扫描下结节的ADC值比较 取b值为0 s/mm2时，DWI扫描所得出的良性和恶性结节ADC值分别为(2.481±0.328)、(1.920±0.216)×10-3mm2/s；取b值为300 s/mm2时，DWI扫描所得出的良性和恶性结节ADC值分别为(2.322±0.528)、(1.634±0.387)×10-3mm2/s；取b值为500 s/mm2时，DWI扫描所得出的良性和恶性结节ADC值分别为(1.972±0.479)、(1.496±0.272)×10-3mm2/s；取b值为800 s/mm2时，DWI扫描所得出的良性和恶性结节ADC值分别为(1.675±0.503)、(1.247±0.248)×10-3mm2/s；取b值为1 000 s/mm2时，DWI扫描所得出的良性和恶性结节ADC值分别为(1.528±0.310)、(1.229±0.106)×10-3mm2/s；取b值为300、500和800 s/mm2时，良性和恶性结节DWI扫描所得出的ADC值差异有统计学意义(P均lt;0.05)；而在b值为0 s/mm2和1 000 s/mm2时，良性和恶性结节DWI扫描所得出的ADC值差异无统计学意义(P均gt;0.05)。

3 讨论

由于甲状腺微小结节病灶过于微小且无明显临床症状，加之日常生活工作不受影响，临床查体触诊不易发现，有较高的漏诊率[6]。甲状腺微小结节中大部分为良性病变，恶性率仅约10%，但恶性病变患者预后较差[7]。甲状腺癌多起病隐匿，生物学特性多变，其临床、影像学及细胞学特征与良性病变多有交叉，目前缺乏有效的术前诊断方法将其明确区分，因此诸多良性结节患者接受了不必要的甲状腺手术，部分患者术后还出现了并发症，即甲减，导致患者术后生活质量进一步降低[8]。恶性甲状腺结节的影像学特征较为典型，其最突出特征即病灶密度和信号不均匀，但由于甲状腺微小结节体积较小，属于病变发展初期，其内部尚未出现囊变、坏死及钙化等征象，因此仅表现为密度或信号均匀的实性结节，该类均质甲状腺微小结节更具隐蔽性[9，10]。

随着磁共振检查技术的不断进展，DWI现已成为广泛用于临床的功能成像方法，该方法能通过评估所观察脏器内水分子扩散运动的情况而间接判断该脏器内病灶的活性及局部正常组织功能受损情况，现已逐步应用于体内各系统疾病的诊断和鉴别诊断中，而ADC值可以科学定量分析病灶良恶性差异[11]。甲状腺微小结节的常规磁共振序列T1WI/T2WI信号表现较无特征性[12]，同时我们发现恶性甲状腺微小结节病灶中呈均匀信号的病灶占较大比例，此多因病灶体积较小且病灶在发展进程的初期，血供较为充足，多数病灶内部还未出现囊变、坏死、出血和钙化等病理学改变，因此，仅依据均质甲状腺微小结节的常规磁共振检查信号特征不能准确区分其性质；而DWI的病灶信号特点和ADC值则具备一定的鉴别能力[13]。甲状腺结节的均质性取决于病灶组织病理学表现，病灶内组织结构成分较为单一，无囊变、坏死、出血和钙化等病理学改变时，在影像学常规检查如CT及MR常规系列上常表现为密度和信号的均质性，即密度和磁共振T1WI和T2WI信号的均匀一致。均质的甲状腺微小结节更具有隐匿性，故此类结节的筛检更有临床意义[14]。

本研究结果显示，均质甲状腺微小结节中良性结节和恶性结节的DWI信号不尽相同，良性甲状腺微小结节DWI多以等信号为主，高信号为辅；恶性均质甲状腺微小结节DWI多以高信号为主，等信号占少数。众所周知，DWI可无创评价组织内产生的水分子弥散运动，恶性肿瘤细胞密度增高、细胞外间隙小,而良性病变细胞密度低、细胞外间隙大,恶性肿瘤细胞组织结构较良性病变更易对水分子的弥散运动形成限制[15]。另外恶性肿瘤细胞生物膜的限制和大分子蛋白物质的吸附作用明显强于良性病变，这是局部形成水分子弥散受限情况的另一主要原因[16]。因此，均质甲状腺微小结节中的恶性病灶多数表现为弥散受限高信号。

DWI扫描所得出的ADC值现已广泛用于全身各个系统良、恶性病变的鉴别诊断；但不同b值下所得ADC值会有所差异。理论上所得ADC值不仅受水分子扩散的影响，还与微循环灌注有关。当选择较小的b值时，ADC值受灌注影响较大，导致最后结果较真实结果偏大[16]。随所选择的b值不断增高，其所得ADC值受灌注影响逐渐减少。本研究所选取b值范围较广，包括0、300、500、800 和1 000 s/mm2。经统计学分析，取b值为300、500和800 s/mm2时，DWI扫描所得出的ADC值良性和恶性结节间差异有统计学意义。当取b值为300和500 s/mm2，ADC值能鉴别甲状腺良性和恶性病变在之前国内外部分研究中已有提及。而在本研究中b值为800 s/mm2时，ADC值仍具备良恶性结节之间鉴别诊断价值在以往文献中未被提及，考虑这种结果的出现与本研究所选取研究对象为均质结节有关。本研究选取b值为0 s/mm2时，DWI扫描所得出的ADC值良性和恶性结节间的差异无统计学意义，与以往研究结果一致，原因主要是受局部组织灌注影响较大，从而影响最终结果的真实性。b值为1 000 s/mm2时，本研究得出所得ADC值在良性和恶性甲状腺均质微小结节之间差异无统计学意义，考虑主要是微小结节病灶较小，图像信噪比较低，致使感兴趣区设置出现不可避免的误差。

总之，本研究发现，取b值为300、500和800 s/mm2时，应用DWI扫描所得出的ADC值可用于判断均质甲状腺微小结节的性质。

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