儿童急性缺血性脑卒中的诊断及治疗研究进展

李春帆，蒋亚斌，黄立安

(暨南大学附属第一医院 ，广州510630)

儿童急性缺血性脑卒中的诊断及治疗研究进展

李春帆，蒋亚斌，黄立安

(暨南大学附属第一医院 ，广州510630)

儿童急性缺血性卒中(AIS)较成人少见，其发病因素包括先天性心脏病、Moyamoya病、镰状细胞病、水痘带状疱疹病毒感染等。磁共振成像检查是儿童AIS的有效及首选诊断方法。儿童AIS治疗的主要目标是减少急性脑损伤、防止神经发育障碍及预防二次卒中，其治疗方法有常规的应急治疗方法及最新的血管内疗法等。

脑卒中；缺血性脑卒中；急性缺血性脑卒中；儿童

儿童卒中的年发生率约为1/10万～6/10万[1]，围产儿卒中的发生率更高，约1/3 500[2]。澳大利亚儿童研究所的研究[3]表明，287名儿童因局灶性脑功能障碍就诊，入院诊断中儿童急性缺血性卒中(AIS)排第4位。儿童AIS是人类终生残疾的重要原因，但儿童AIS未得到广泛重视。对成人AIS，改善超急性期预后的关键在于减少延迟诊断，而儿童AIS的诊断时间平均在24 h以上[4]。同时，改善儿童AIS的超急性治疗需具有急性管理方案中心[5]。Elbers等[6]提出了quot;儿科卒中代码quot; ，这是一个系统的早期管理的方法，它包括了医院准备、迅速诊断、超急性治疗、护理支持、并发症管理和二次卒中预防。这对我国开启儿童AIS的管理策略有重要意义。现将近年相关研究进展情况综述如下。

1 儿童AIS的发病因素

儿童AIS的病因与成人明显不同。到目前为止，研究发现儿童AIS的发病因素主要有以下几种：①心脏病：加拿大儿童AIS登记处资料显示心脏病是危险因素之一[7]，如右至左分流或心脏瓣膜病等复杂先天性心脏病[8]。②Moyamoya病(MMD)：MMD所致的卒中占儿童AIS的6%。MMD特征是颈内动脉的远端颅内部分慢性进行性狭窄，也可于大脑中动脉、大脑前动脉、基底动脉或脑的外周动脉[8]的近端部分出现进行性狭窄。MMD在日本的发生率是西方国家的10倍，约为1/10万。大多日本MMD患者的发病与RNF213基因有关，BRCC3 、MTCP1和GUCY1A3基因突变与复杂的MMD的发病有关[9]。③镰状细胞病(SCD)：SCD儿童也是AIS的高危人群。高达11%的SCD儿童在20岁前有AIS表现，经颅多普勒超声检查可有效识别有中风高风险的SCD患者，其初级预防是定期输血，该预防方法已将儿童AIS的发生率降低了大约1%[7]。④水痘带状疱疹病毒(VZV)感染：亚欧和英美的多个流行病学研究[10]显示，近期有VZV感染史的患儿AIS发生率高于年龄匹配的对照组。另有研究[11]发现，儿童VZV感染后的AIS约占儿童AIS的1/3。目前，最广泛接受的postvaricella脑动脉病的发病机制是VZV从三叉神经节通过三叉神经的眼分支迁移到脑动脉血管中层。具有多核细胞的大血管肉芽肿性血管炎的发生导致内皮功能性损伤和随后的血栓形成[11]，进而导致AIS。⑤其他感染：感染是儿童AIS最常见的因素，通常是由于局部细菌感染导致血管病变所致，如脑膜炎、颈部感染或脓毒性栓塞等。免疫受损的人更常见的是真菌感染，可引发动脉炎、动脉瘤、血栓形成。中枢神经系统的各种感染也可致AIS，包括曲霉病、肺炎支原体感染、柯萨奇病毒感染、加利福尼亚脑炎、腮腺炎、副黏病毒感染、硼蛋白血症、猫刮伤性疾病、布鲁菌病和疟疾[7]。⑥血栓形成与凝血病：多数儿科专家认为凝血疾病是AIS的潜在危险因素[12]。因此，对于所有卒中患儿来说，需检验血栓前状态。2013年印度一项研究对64例AIS患儿在2年内进行前瞻性研究，评估血栓形成因素，结果表明高同型半胱氨酸血症及蛋白C、蛋白S、抗心磷脂抗体缺陷是最常见的血栓形成因素[13]。⑦其他因素：新生儿AIS通常是由于感染和围产期窒息造成的脑动脉低灌注，多发生在出生后的第1周，可见于围产期栓塞、感染和创伤等[4]。有专家认为儿童高血脂(空腹血浆总胆固醇≥5.7 mmol/L、甘油三酯≥1.7 mmol/L)也可导致卒中[14]。尿素循环障碍可沉积毒性物质导致脑组织损伤。其他代谢疾病如法布里病将导致局灶性动脉病变[15]，有报道[16]由腺苷脱氨酶2缺乏引起的遗传性动脉病也可引发AIS。急性子宫颈动脉夹层是儿童AIS的一个重要原因[3]，发病率高达10%。偏头痛能增加青少年AIS的危险，尤其女孩服用口服避孕药时[3]。有学者称球蛋白凝块溶解时间延长和纤溶酶原激活物抑制剂-1(PAI-1)水平升高是AIS的危险因素，但泰国玛希顿大学一项研究[17]表明PAI-1水平可能不是儿童AIS的危险因素。

2 儿童AIS的诊断

儿童AIS主要表现为局灶性神经功能受损症状，有局灶定位体征，如肢体瘫痪、中枢性面瘫，语言障碍、视力障碍、颅神经损伤、共济失调等[7]。

磁共振成像(MRI)是儿童AIS的首选检查方法[18]，它不仅能显示梗死区，明确脑动脉或静脉闭塞，还能显示梗死区周边血流灌注及炎症情况。CT成像对于检测急性脑缺血的敏感性较差[18]。

为明确病因，诊断AIS后，应进行血乳酸、血清病毒学(如VZV、单纯疱疹病毒、支原体、肠道病毒)、炎性标志物、脂质谱、半胱氨酸、血栓前状态检测等[18]，必要时可进行脑脊液检查。超声心动图检查应在诊断卒中后立即执行，以评估有无心脏病变或血栓[6]。导管血管造影建议在需要进行治疗性血管内手术时实施[3]。

3 儿童AIS的治疗

儿童AIS治疗的主要目标是通过最小化急性脑损伤，预防神经发育障碍[7]。由于缺乏随机对照研究证据，目前所采用的儿童卒中治疗指南主要是根据专家共识或参考成人卒中指南制定的。

3.1 基础应急方案 首先确保患儿的循环稳定和呼吸通畅，开启连续血压、血氧、体温及意识水平监测，同时快速启动儿童AIS绿色通道[7]。

3.2 维持血压平衡 对于AIS患儿，血压升高可能是机体代偿性的维持脑灌注压，但高血压可导致颅内压升高，严重者可致恶性脑水肿、脑出血及心脏或血管疾病等。低血容量可导致心脑灌注不足、血液浓缩并促进血栓形成[19]。对于儿童，AIS发病后3天内，高血压可增加其死亡风险[20]。斯坦福大学学者[6]提出，显著的高血压(收缩压gt;220 mmHg或舒张压gt;120 mmHg)应采用拉贝洛尔或血管紧张素转换酶抑制剂治疗，在24 h内降低血压不超过25%。

3.3 控制血糖平稳 对于AIS患儿，应维持其血糖在正常范围[6]。因为持续性高血糖可导致脑梗死体积增大和脑水肿，低血糖可引发癫痫。建议在AIS发病后的急性期应监测患儿血糖，尤其是有代谢性疾病的患儿[18]。

3.4 低体温治疗 对于发热的学龄前儿童，退热可降低癫痫发作风险。对于AIS患儿应行抗感染、退热治疗。低温在心脏骤停患儿的救治中是可行的，而且可改善围产期缺氧缺血性脑病患儿的预后[21]。在卒中儿童中，尚未见低体温治疗的相关研究。

3.5 血管内治疗 最近的指南，如加拿大最佳实践指南(2010)、美国心脏协会指南(2008)和皇家医师学院指南(2004)等，不建议对AIS患儿行溶栓和机械血栓摘除术，但已有少数治疗成功案例的报告。

3.5.1 静脉溶栓治疗 参照成人溶栓指南，如无禁忌证，且能在4.5～6 h确定诊断，对AIS患儿可考虑使用tPA溶栓[19]。由于tPA用于儿童缺乏安全性的研究证据，因此在治疗前应告知家长tPA用于患儿的安全性和有效性尚不确定。美国约有2%的脑卒中患儿采用静脉溶栓治疗[22,23]。

3.5.2 动脉溶栓(IAT) 有报道[24]采用 IAT治疗中脑动脉和基底动脉闭塞的儿童AIS。但在儿童中使用IAT引起的并发症较多，包括医源性动脉夹层、颅内出血和远端血栓形成的二次卒中等。

3.5.3 抗血小板及抗凝治疗 在开始治疗之前，首先要排除出血性卒中。英国皇家内科医师协会即RCP建议对儿童AIS给予阿司匹林5 mg/kg进行初始治疗[25]。大多数指南建议肝素仅用于动脉夹层或心源性卒中患儿的治疗。

3.5.4 机械再通 法国学者[26]报道，采用机械摘除术成功治疗AIS患儿的基底动脉闭塞。此外，有文献[27]总结了34例AIS患儿的血管内手术情况，尽管治疗延迟(平均14 h)，仍有63%的患儿病变血管部分或完全再通，29%的患儿出现围手术期并发症，但仅1例发生出血。对于先天性心脏病的AIS患儿，也有成功采用支架置入术治疗的报道[28]。

3.6 开颅减压手术 大脑中动脉及小脑梗死患儿在发病后前72 h有脑水肿的风险，儿童中12.5%中脑动脉卒中和11%的后循环卒中[29]可发生恶性脑水肿，开颅减压手术可挽救患儿生命。

3.7 其他治疗 类固醇可能改变AIS患儿局灶性动脉病变的自然病程，并降低复发的风险。癫痫发作损害AIS患儿缺血半暗带，加重脑梗死，故需要转运的患儿可采用药物预防癫痫发作。对有癫痫发作的患儿有必要使用抗惊厥药物。

综上所述，改善儿童缺血性卒中预后的关键是缩短诊断时间，快速抢救，使损伤程度降至最低。这正是我国大部分医院所缺乏的系统性策略。对AIS患儿在紧急情况下行MRI检查具有挑战性[3]，将来可依据急诊科成人卒中诊疗方案制定儿童卒中诊断的快速MRI通道。同时要尽快建立急性儿科卒中治疗方案，完善儿科卒中管理指南。另外，还要开发儿童卒中溶栓指南，制定纳入和排除标准，以选择合适的溶栓患儿和最大限度地减少溶栓治疗的并发症。

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10.3969/j.issn.1002-266X.2017.43.033

R729

A

1002-266X(2017)43-0104-03

蒋亚斌( E-mail: tjiangyb@jnu.edu.cn)

2017-05-08)