ABCD评分系列在TIA患者脑梗死风险预测中的应用进展

王悠，罗勇

(重庆医科大学附属第一医院，重庆400016)

ABCD评分系列在TIA患者脑梗死风险预测中的应用进展

王悠，罗勇

(重庆医科大学附属第一医院，重庆400016)

ABCD评分是一个用于预测短暂性脑缺血发作患者短期内发生脑梗死风险的评价量表。该评价量表简便实用，判断迅速，准确性较高，早期应用广泛。还有研究者在此基础上加入新的参数，形成新的评分标准(主要包括ABCD2评分、ABCD3评分及ABCD3-Ⅰ评分)，旨在提高其评估能力。目前临床上最常用的是ABCD2评分。ABCD评分系列在临床上的应用较广泛，但仍需普及(特别是ABCD2评分)，而且还需要找到更适合的参数对其进行完善。

ABCD评分；ABCD2评分；ABCD3评分；ABCD3-I评分 ;短暂性脑缺血发作；脑梗死

ABCD评分是由Rothwell等在2005年提出的用于预测短暂性脑缺血发作(TIA)患者短期内发生脑梗死风险的评价量表，由年龄、血压、临床表现及症状持续时间4个部分组成。ABCD评分这一量表简便实用，判断迅速，准确性高，一经提出就被广泛应用。此后不断有研究者在ABCD评分的基础上加入各种重要参数，以提高ABCD评分的预测效能，衍生出了一系列新的评分(ABCD2评分、ABCD3评分及ABCD3-I评分等)。这些评分不但能用于预测TIA患者短期内发生脑梗死的风险，还能用于评估其他疾病脑血管事件的发生风险，目前关注度较高的是ABCD2评分对头晕患者脑卒中风险的评估。现将ABCD评分系列在TIA患者脑梗死风险预测中的应用进展情况综述如下。

1 TIA/小卒中

TIA是指脑、脊髓或视网膜局灶性缺血所致的未伴发急性脑梗死的短暂性神经功能障碍、影像学检查未发现急性脑梗死灶[1]。TIA被视为脑卒中的特级警报。一般认为，若未得到及时有效的治疗，TIA患者中有12%～20%会发生急性脑梗死，且其中绝大部分发生在TIA后7 d内，而这之中又有50%发生在TIA后2天内[2～5]。

小卒中是缺血性卒中的一种类型，目前还没有完整定义,通常指头颅影像学检查发现有明确的急性梗死灶，但患者无症状或仅表现为轻微的神经功能缺损的卒中，症状持续时间较TIA更长[6,7]。临床上通常以患者无意识障碍，美国国立卫生研究院卒中量表评分即NIHSS评分中每项得分≤1分且总分lt;3分作为小卒中的诊断标准[8]。TIA强调神经功能缺损短暂和可恢复性，小卒中强调神经功能缺损轻微性。小卒中与TIA后发生脑梗死的危险因素并无太多差异，但小卒中后新发脑梗死的概率要远高于TIA[9]。

TIA/小卒中因其症状轻微或可逆的特点，极易被患者和医生忽视，但这些患者恰恰是脑血管病尤其是脑梗死的高危人群。因此，对其进行脑梗死风险评估就显得尤为重要。

2 ABCD评分系列的应用

2.1 ABCD评分 ABCD评分[10]具体评分标准：年龄≥60岁=1分；收缩压≥140 mmHg和(或)舒张压≥90 mmHg=1分；单侧肢体乏力=2分，语言障碍但不伴单侧肢体乏力=1分，其他症状=0分；症状持续时间≥60 min=2分、10～59 min=1分、lt;10 min=0分；总分为6分。

ABCD评分对TIA患者脑梗死风险的预测能力在纳入190例TIA患者的牛津血管研究(即Oxford vascular study)中得到验证：在TIA后7 d内发生脑梗死的TIA患者中，有95%的患者ABCD评分≥5分；在ABCD评分lt;5分的TIA患者中，7 d内脑梗死发生率只有0.4%。得分越高发生脑梗死的风险就越高，可见ABCD评分对TIA患者脑梗死风险的预测能力较高。

ABCD评分是第一个被广泛认可的预测TIA后短期内发生脑梗死风险的评价量表，但由于其使用参数不够完善、效果仍不够理想等原因，如今临床工作中已很少使用。

2.2 ABCD2评分 ABCD2评分[11]在ABCD评分的基础上加入糖尿病参数，若患者有糖尿病病史，则在ABCD评分中增加1分。与ABCD评分相比，ABCD2评分不仅在TIA后第2、7、90天预测脑梗死风险的准确度有提升，还能根据得分进行危险分层，分为低危(0～3分)、中危(4～5分)、高危(6～7分)三层，这能指导临床医师对高危TIA患者进行积极准确处治。

Tsivgoulis等[12]在一项多中心研究中肯定了ABCD2评分的预测价值：在TIA后90天的观察期内，ABCD2评分gt;3分者的TIA患者脑梗死发生率是ABCD2评分≤3分者的7倍。这一结果支持美国卒中协会推荐的对于TIA后24 h内出现临床症状且ABCD2评分gt;2分的患者应立即住院治疗的观点。Chu等[13]在一项针对中国人的荟萃分析中也得出同样的结论。

关于ABCD2评分对TIA后长期(gt;90 d)脑梗死风险的预测能力，目前仍存争议。Amarenco等[14]随访1年发现高危组TIA患者较中、低危组患者发生脑血管事件的概率明显上升。Galvin等[15]随访2年发现，ABCD2评分≥4分的TIA患者长期脑梗死的发生率较ABCD2评分lt;4分的患者明显上升。但也有研究提出相反观点[16]。目前关于这一问题的结论尚有待商榷，存在争议的部分原因是研究者选择的研究对象与观察周期不同，得到的结论亦不相同。

ABCD2评分对前循环TIA患者发生脑梗死的预测能力强于后循环。这可能是由于前循环缺血多表现为肢体乏力、言语障碍等，与ABCD2评分“C”项的评价参数相符，而后循环缺血中表现的视觉障碍、共济失调、眩晕等症状在ABCD2评分中并未体现，故并不能对后循环缺血进行全面评估[17]。约有80%的脑卒中发生在前循环，因此ABCD2评分仍值得推广应用[18]。

ABCD2评分还能识别其他疾病脑血管事件的发生风险[19]，目前取得积极结果的是对头晕患者脑卒中风险的评估。头晕患者基数大，病因多且复杂，涉及神经内科、耳鼻喉科、心血管内科等多学科，对接诊医师临床水平要求高。最新研究[20]显示，脑血管因素在头晕病因中的占比高达11%，最常见的是后循环缺血，也可能为脑卒中引起恶性头晕。Navi等[21]率先使用改良的ABCD2评分(所有患者的症状持续时间一项均评为2分)，肯定了其识别脑卒中所致头晕的能力：在ABCD2评分≤3分的头晕患者中只有1%为脑卒中(包括脑出血与急性脑梗死，下同)患者，而有27%的得分为6～7分的头晕患者的病因为脑卒中。此后，有研究者使用原始ABCD2评分也同样得到了其能识别脑卒中所致头晕的结论[22,23]。

ABCD2评分具有使用方便、判断迅速、准确性高、对接诊医师无神经专科知识要求等优点，是目前应用最广泛的评分。特别是在急诊室中，要求接诊医师迅速评估TIA患者的脑梗死风险，选择下一步处理方案时，该评分非常合适。对于高风险患者，应尽快采取一系列预防性措施；而对于低风险的患者，ABCD2评分并不能完全排除其发生脑梗死的可能，仍需提高警惕。

2.3 ABCD3及ABCD3-I评分 Merwick等[24]将TIA病史纳入ABCD3评分：若7天内存在TIA发作史则在ABCD2评分的基础上增加2分。ABCD3评分对TIA后短期内发生脑梗死的预测能力明显提升：在一项纳入3 886例TIA患者的多中心研究中，ABCD3评分在预测TIA后第2、7、28、90天继发脑梗死受试者工作特征曲线(ROC)的曲线下面积分别为0.78、0.80(与ABCD2评分相比，P=0.012)、0.79(与ABCD2评分相比，P=0.021)、0.77(与ABCD2评分相比，P=0.018)。

若患者存在颈动脉狭窄50%以上(2分)或(和)头颅磁共振DWI相异常(2分)，还可在ABCD3评分上增加相应分数成为ABCD3-I评分。ABCD3-I评分在预测TIA后第2、7、28、90天继发脑梗死ROC的曲线下面积达到了0.90(与ABCD2评分相比，P=0.035)、0.92(与ABCD2评分相比，P=0.001)、0.85(与ABCD2评分相比，P=0.028)、0.79(与ABCD2评分相比，P=0.073)，预测能力大大提升。有学者[25]通过对TIA患者进行为期3年的随访，肯定了ABCD3-I评分对TIA后发生脑梗死的长期风险预测能力。影像学检查能够直观准确地反映颅内情况，能对TIA患者进行更为全面和客观的评估。目前，国内外大部分医院已将头颅CT或磁共振成像(MRI)作为TIA患者的常规检查项目，ABCD3-I评分也随之被广泛应用。但影像学检查要求专业的检查设备及人员，且需要一定时间，故ABCD3-I评分在急诊室以及国内一些不具备相关条件的基层医疗机构还较难普及。

2.4 ABCD2评分结合血浆C反应蛋白(CRP)或超敏C反应蛋白(hs-CRP)检查 脑梗死的危险因素中有一些是异常的实验室检查指标，这些指标较易获得，而且便于复查，将其添加到ABCD评分系列中也能提高相关评分的预测能力，其中最重要的是CRP、hs-CRP。

CRP是炎症水平标志物。就算很轻的炎症反应都会显著增加患者心脑血管疾病的发生风险，影响疾病的预后[26～28]。Corso等[29]研究发现，对TIA后继发脑梗死的预测，使用ABCD2评分结合血浆CRP的预测能力比单纯使用ABCD2评分显著提升，他建议对所有无感染征象或炎性疾病的TIA患者进行血浆CRP测定。hs-CRP是低炎症水平的敏感标记物，与心脑血管事件的关系更为密切[27,28]。国内有研究者[30,31]将hs-CRP与ABCD2评分相结合预测TIA患者7天内发生脑梗死的风险，发现hs-CRP水平与ABCD2得分呈正相关，其预测能力强于单独使用ABCD2评分。需注意的是，CRP、hs-CRP水平也会受体内其他因素的影响，如感染或炎性疾病等。对于此类患者，应避免使用CRP进行TIA后脑梗死风险评估。

脑梗死的发病率逐年升高，TIA是其发生最重要的原因[32,33]。一项基于中国人群的流行病学资料显示[34]，大于18岁的人群中，TIA的发病率为2.27%，在大于40岁的人群中达到了3.7% 。但只有40%的TIA患者在初诊时接受了正规神经系统检查，只有不到5%的患者完善了头颅MRI检查。ABCD评分系列(特别是ABCD2评分)是目前预测TIA后发生急性脑梗死风险最简易及常用的方法，通过评分可迅速判断风险大小，选择下一步处理方式。特别是对于高风险的TIA患者，早期、及时对其进行干预，可将脑梗死发生率降低80%[35,36]。 但对于神经专科医生来说，ABCD评分系列仍较粗略，它既不能代替影像学检查，也不是TIA或脑梗死的直接诊断标准。因此，对于TIA患者，行头颅MRI或CT等影像学检查是必要的。 ABCD评分系列也能对脑卒中所致头晕进行识别。头晕病因常涉及多学科，而脑卒中所致头晕属于恶性头晕，未及时处理会导致严重的后果。但对每例头晕患者都首先考虑脑血管因素也会产生许多不必要的检查，造成医疗资源的浪费。ABCD评分系列(特别是ABCD2评分)就能帮助医师粗略评估患者头晕是否为急性脑卒中的风险，为进一步检查提供方向。对于ABCD评分系列来说，找到更适合的参数对其进行完善，尽可能提升其对TIA患者继发脑梗死风险的预测准确性，并能应用于更多脑血管相关疾病的诊治中，应是今后研究的主要方向。

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10.3969/j.issn.1002-266X.2017.43.032

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A

1002-266X(2017)43-0100-04

罗勇(E-mail: luoyong1998@163.com)

2017-04-18)