改良深板层角膜移植治疗角膜白斑的效果

孙新成, 卢国华

(南京医科大学附属常州第二人民医院 眼科, 江苏 常州, 213003)



改良深板层角膜移植治疗角膜白斑的效果

孙新成, 卢国华

(南京医科大学附属常州第二人民医院 眼科, 江苏 常州, 213003)

深板层角膜移植术; 角膜白斑

角膜白斑是一种致盲性眼病，常继发于各类角膜溃疡，角膜移植是帮助患者复明和改善外观最有效的方法。穿透性角膜移植手术过程简单，但是手术风险大，对角膜供体质量要求高，易发生排斥反应而导致角膜植片衰竭再次浑浊。深板层角膜移植术是在保留后弹力层的基础上将角膜基质全层进行移植，该手术方式不涉及内皮细胞层，术后排斥反应少，视觉效果好，并发症少。作者采用术前A超测量测量角膜厚度，术中使用刻度环钻，采用斜坡式逐层钝性分离的方法进行深板层角膜移植手术，取得良好的效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2011年1月—2016年12月在本院眼科住院因角膜白斑行深板层角膜移植手术治疗的患者7例(7眼)，其中女1例，男6例，年龄28～65岁，均为单纯疱疹病毒性角膜炎所致角膜白斑。使用A超测量中央及预计环钻部位角膜厚度，每隔45°采样角膜厚度数据1次，中央角膜厚度360～550 μm, 中周部角膜厚度400～650 μm。裂隙灯显微镜检查明确角膜白斑病变部位、大小及深度。排除合并角膜内皮功能异常引起角膜上皮大泡或基质水肿的患者。结合病史及眼B超等检查排除视网膜及玻璃体异常的患者。选取甘油保存角膜。

1.2 手术方法

1.2.1 术前准备: 所有手术均由同一位医师操作完成。术前签署手术知情同意书。常规结膜囊冲洗, 2%利多卡因和0.2%罗哌卡因1︰1混合行球周麻醉及眼轮匝肌浸润麻醉。

1.2.2 术中方法: 首先选择大小适宜的刻度环钻，环钻大小选择根据角膜白斑的大小、位置选择，同时兼顾瞳孔中心位置，根据A超测量角膜厚度，刻度环钻调整至植床厚度测量值的2/3左右进行环钻。用显微角膜镊在环钻切口部位提起边缘，钝性分离铲插入分离形成小口袋状，潜行进入左右摇摆及反复进退进行分离操作，完成初次的基质板层分离，分离范围应稍大于环钻直径，便于有空间供剪刀沿环钻部位插入层间垂直剪除分离的基质层。观察残存植床厚度，使用穿刺刀或钝性分离钩由周边再次分离，并形成能插入分离铲的细小袋状间隙，使用分离铲插入行扇形分离，显微剪剪开分离区两侧边缘，掀起后形成薄层基质瓣，提起基质瓣，使用剥离铲与基质床形成一定角度，轻轻成斜坡式向深层切入分离，如残存基质较厚，则将分离铲呈大角度切入分离，尽快加深剥离厚度，如残存基质较薄，需呈小角度切入分离，避免向下的力度过大，损伤后弹力层，边分离边斜向下用力切入加深分离的深度，当观察切入时阻力小，基质较为疏松时，应减慢速度，此时比较接近后弹力层。到达或接近后弹力层时会感觉分离铲分离阻力小，能完全插入分离。暴露后弹力层后可见表面光滑如镜，或残存一些基质，表面有少许絮状基质纤维，可不必强行剥除。对于角膜白斑较深的病灶，白斑部位角膜基质致密无法将分离铲插入层间，此时不强行进行分离操作，以免造成后弹力层的撕裂，可围绕白斑周围分离，保留白斑部位基质，在周边相对正常角膜基质部位剖切操作，在接近后弹力层时分离铲可插入白斑下方进行分离，可分离剥离全部白斑部位基质层。灭菌甘油冷藏保存的角膜供体进行复水处理，使用妥布霉素溶液及生理盐水冲洗。用大于植床0.25 mm环钻钻取供体角膜并撕去后弹力层及角膜内皮层。使用10-0线间断缝合于植床共计16针。

1.3 术后处理

术后使用绷带加压包扎24h，局部滴左氧氟沙星滴眼液、妥布霉素地塞米松滴眼液6次/d，涂妥布霉素地塞米松眼膏1次/晚，预防单纯疱疹病毒角膜炎复发同时口服阿昔洛韦0.3 g，5次/d，连续服用3个月。随访过程中，观察视力、植片情况、前房、炎症反应、眼压及植片排斥反应情况等。术后6个月根据角膜地形图情况间断拆除角膜缝线，若发现免疫排斥情况则采用糖皮质激素及环孢霉素A进行治疗。

2 结 果

7眼术前视力: 手动/眼前～0.1。术后1个月，最佳矫正视力为0.15～0.4; 术后最后1次随访最佳矫正视力为0.2～0.6, 均较术前有提高明显。7眼均采用甘油保存供体角膜植片，术后1 d均有不同程度水肿浑浊，7～10 d后渐消退，趋于透明。层间无明显角膜浑浊，随访期间未观察到角膜植片衰竭、单纯疱疹病毒角膜炎疾病复发等。1例术后6个月发生上皮型排斥反应，予以局部使用激素后好转。未发生环钻钻透植床而无法进行深板层角膜移植手术的情况。术中1眼去除残存基质时分离铲用力不当发生小裂口，少量房水溢出，因采用潜行斜坡式钝性分离，破口处表面尚存薄层基质，立即退出剥离铲，眼内压降低不明显，残存基质较薄可继续完成移植手术。未观察到移植术后眼内炎、青光眼等严重并发症。

3 讨 论

Archila[1]在1985年提出深板层角膜移植术式，该手术方法是将患者含病变的角膜基质层完全剥除，暴露并保留后弹力层，再将剥除后弹力层的供体角膜移植在植床上。该手术方法适用于病变位于角膜基质层而内皮细胞健康的个体[2]。而合并角膜内皮细胞病变及后弹力层异常的角膜白斑(如黏连性角膜白斑、外伤引起角膜穿孔的白斑)，黏连及穿孔部位角膜基质与后弹力层不易分离，并合并后弹力层及内皮层部分缺失，不适合行深板层角膜移植手术。故在选择行深板层角膜移植手术的患者，需要严格把握适应证，避免术中发现病变累及后弹力层无法进行手术[3]，对于不确定的病例术前应准备穿透性角膜移植的材料及相关手术备案。

穿透性角膜移植手术学习周期短，易被广大眼科医师掌握。由于新鲜角膜供体来源缺乏，基层单位无眼库，缺乏角膜植片保存条件，因而手术广泛开展受到严重制约。深板层角膜移植手术具有很多优点: ① 手术操作不进入内眼，术中一般不发生脉络膜上腔出血、眼内容脱出等严重并发症。② 手术对房角改变小，术后高眼压、青光眼等并发症少[4]。深板层角膜移植手术术后发生高眼压，也并非由手术影响前房角房水引流导致，而是由术后使用激素滴眼液引起，易于治疗控制[5]。③ 甘油保存的角膜植片基质无细胞，免疫源性低，保留了受体自身角膜的后弹力层及内皮细胞层，内皮型及基质型排斥反应少，植片不易因排斥反应导致衰竭浑浊。而穿透性角膜移植术后免疫排斥反应中85%为内皮型排斥型[6]。④ 深板层角膜移植手术符合角膜解剖分层特点，术后植片与植床间无明显斑翳形成，角膜透明性效果与穿透性角膜移植相当[7-8]。⑤ 手术对内皮细胞数量及功能影响小，Panda等[9]报道深板层角膜移植术后不同时间段统计内皮细胞无显著差异，而穿透性角膜移植术后内皮细胞丢失高于生理性丢失，Ing等[10]报道穿透性角膜移植手术术后角膜内皮细胞仍然进行性丢失，高于正常人数倍。⑥ 植床有后弹力层支撑，术后散光小[11]。⑦ 手术对供体角膜内皮细胞无要求，可使用保存角膜或内皮细胞条件差的角膜，获取相对简单，深板层角膜移植手术被越来越广泛的开展[12]。

深板层角膜移植手术中需要剥除基质层的同时保留后弹力层，一旦后弹力层发生大范围损伤，即无法实施该手术。初学者对操作方法及力度掌握不熟练，环钻深度易于过深或过浅，过深容易穿透植床，过浅则基质分离困难，难以把握环钻钻取深度恰好到达后弹力层; 后弹力层菲薄，分离基质时极易损伤破裂; 后弹力层大范围损伤后需要改行穿透性角膜移植手术。目前有许多深板层角膜移植技术被报道，如水分层法、大气泡法、黏弹剂注入法等[13-14]，但这些方法都很难解决环钻深度及分离基质的安全性。作者通过对深板层角膜移植手术进行改良，术前测量角膜厚度，联合可以调节深度的刻度环钻，控制环钻深度，不会产生环钻力量控制不好钻透植床的情况。然后使用分离铲进行分离，作者操作时发现，在角膜白斑病灶中间基质致密，剥离铲难以潜行插入分离，对于不同厚度的角膜白斑应采用不同的方法操作，保证手术的安全性。作者总结改良操作要点如下: ① 患有角膜白斑的角膜各部位厚度不一致，通过A超测量充分了解角膜厚度，应参照环钻部位最薄处角膜厚度，调整刻度环钻环钻深度为厚度测量值的2/3～3/4, 比较安全，可避免力量控制不好钻透角膜，导致无法进行深板层角膜移植手术的情况发生。② 不同于角膜溃疡患者的角膜移植，角膜溃疡基质松软，易于逐层分离[15]，角膜白斑部位基质致密无法插入分离铲，不应强行操作，对于部分不致密较浅的角膜白斑，分离铲可以直接进行全植床的分离，而对于白斑较深且致密的情况，先分离周围相对正常部位角膜，待正常部位角膜分离至后弹力层时，再进行白斑部位全基质床的分离。这样分离操作需要进行多次。避免白斑部位分离不彻底，牵拉导致后弹力层破损。③ 残余基质较薄时，使用镊子抓取形成小口插入分离铲，提拉基质瓣时应十分轻柔，分离铲插入角度应较小或平行于植床，避免撕脱后弹力层。④ 术中分离残余基质层时范围应超过环钻部位，如范围仅限于环钻部位，因角膜剪插入至后弹力层时需要空间，易触碰牵拉后弹力层，导致后弹力层小破口的产生，或导致植床边缘剪除基质时不整齐，形成环钻边缘不规则锯齿或斜坡状，影响植片与植床的贴合度。

深板层角膜移植手术中容易发生后弹力层穿孔[16]，该并发症是导致手术失败或更改手术方式最主要的原因。术中角膜植床若出现微穿孔可不予处理，较大的穿孔无法完成手术时只能将手术方式改为穿透性角膜移植术[17]。作者使用联合刻度环钻斜坡式钝性分离可有效避免需要更改手术方式的情况发生。本研究1例手术中有小的破口，主要是因为使用钝性分离铲潜行斜坡插入，用力不当导致，但是作者采用斜坡式渐进钝性分离，逐渐剪开分离部位基质，插入分离铲潜行分离形成的小破口时，破口上方薄的基质层尚未剪开，可以有效覆盖破口，避免房水进一步流失，起到有效保护的作用，术中前房不消失，植床其他部分若残余较厚基质，仍可继续分离去除，植床残留较薄的透明基质层，可以继续完成深板层角膜移植手术。避免了需要改行穿透性角膜移植手术及术后双前房等相关并发症的发生[18]。

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2016-12-19

R 772.2

A

1672-2353(2017)09-157-03

10.7619/jcmp.201709047