肠系膜上动、静脉联合导管溶栓治疗急性肠系膜上静脉广泛血栓的临床疗效及安全性

向 波, 乔建国, 魏 冉

(1. 湖北省阳新县人民医院, 湖北 黄冈, 435212; 2. 武汉大学中南医院, 湖北 武汉, 430000)



技术与方法

肠系膜上动、静脉联合导管溶栓治疗急性肠系膜上静脉广泛血栓的临床疗效及安全性

向 波1, 乔建国2, 魏 冉1

(1. 湖北省阳新县人民医院, 湖北 黄冈, 435212; 2. 武汉大学中南医院, 湖北 武汉, 430000)

导管溶栓; 急性肠系膜上静脉广泛血栓; 门脉造影检查; 安全性

急性肠系膜上静脉血栓是临床急腹症之一，是一种罕见的肠系膜缺血性疾病，发病率较低，由于其起病隐匿，早期较难诊治，病死率极高[1]。由于患者侧支循环代偿不充分，会导致患者严重肠道淤血，甚至出现肠坏死[2]。临床上急性肠系膜上静脉血栓的主要治疗原则为早期促进肠系膜血管再通，尽量保留肠袢，多采用溶栓治疗的方法，早期清除血栓，有效减轻肠道水肿，防止短肠综合征的发生[3]。本研究探讨肠系膜上动、静脉联合导管溶栓治疗急性肠系膜上静脉广泛血栓的临床疗效和安全性，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年8月—2015年8月来本院就诊的肠系膜上静脉广泛血栓患者10例，其中男7例，女3例，平均年龄(42.4±9.6)岁。所有患者就诊均有腹痛、恶心、腹胀等症状。其中伴有便秘2例，呕吐3例，便血1例，腹水6例。病程3～13 d, 平均病程6.3 d。所有患者就诊时无肠穿孔、肠梗阻，腹膜刺激征阴性。10例患者均有明确诱因, 1例既往血栓史, C蛋白缺乏1例，高血红蛋白血症3例, S蛋白缺乏1例，脾切除术后3例，抗磷脂综合征1例。10例患者由于系统性抗凝治疗效果不佳、病情进展迅速或临床表现严重，接受肠系膜上动、静脉联合导管溶栓治疗。溶栓治疗禁忌证包括肠穿孔、近期消化道出血史、脑出血史、明确的肠透壁性坏死、活动性出血或中枢神经恶性肿瘤[4]。所有患者出院后1年内进行随访，分析患者的临床疗效、病死率等。所有患者及家属均知情同意，均签署知情同意书。本研究经本院医学伦理学委员会批准。

1.2 方法

所有患者在治疗前均行门脉造影检查，住院期间对患者进行常规血液检测，监测患者凝血水平。对比分析溶栓治疗前后的影像学资料评估溶栓效果。

由胃肠外科、介入科、血管外科、影像科医师组成的医疗组决定患者溶栓途径的选择。肠系膜上动脉置管由右侧股动脉穿刺后，置入5-F管鞘，经鞘置入多侧孔溶栓导管。经该溶栓导管首次给予105IU尿激酶，其后连续泵入尿激酶2.5×105IU/d, 给予阿加曲班80 mL/d联合磺达肝葵钠5 mg/d局部抗凝，罂粟碱120 mg/d血管解痉。由颈静脉将Rosch-Uchida穿刺套装置入门静脉分支，使其穿过血栓。到达肠系膜上静脉远端后，经10-FRosch-Uchida鞘置入5-F多侧孔溶栓导管。在超声引导下，使用14-G穿刺针经右腋中线进入门静脉右支，进行经皮经肝门静脉穿刺。于数字减影造影下，置入6-F管鞘，经鞘置入5-F多侧孔溶栓导管。在置入溶栓导管前置入10-F管鞘及8-F成角导管进行经导管血栓抽吸，使用60 mL注射器抽吸10～15次，从远端到近端来回抽吸，应注意尽可能吸净血栓，给予105IU尿激酶，其后连续泵入尿激酶2.5×105IU/d，给予阿加曲班80 mL/d联合磺达肝葵钠5 mg/d局部抗凝。患者顺利开始肠内营养后，改用口服华法林抗凝。于溶栓开始后1、2、3 d及1周均使用超声评估患者门静脉及肠系膜上静脉的通畅性。

1.3 随诊

所有患者出院后每隔2个月复查1次，共3次，此后每隔3个月复查。本研究终点为患者最近一次门诊、入院随访、患者死亡或失访。评估患者的血常规、临床表现、凝血功能、肝肾功能、彩超检查等。统计患者的病死率和复发率。

2 结 果

溶栓治疗1～2 d内患者腹痛、腹胀等症状明显改善, 4例患者再次出现腹痛、腹胀，决定进行手术探查。均行腹腔镜探查，可见节段性肠系膜增厚，小肠发黑、黏连，行部分肠切除术。6例患者在症状完全消失后5 d内开始肠内营养治疗。1个月内无患者死亡。

溶栓治疗后，患者全部存活，血栓充分溶解。10例患者溶栓结束后(7.8±1.9) d出院。肠系膜上动脉留置导管溶栓时间(6.21±0.87) d, 肠系膜上静脉导管溶栓持续时间(12.13±2.62) d。造影显示，导管抽吸血栓时，局部注射尿激酶能够使血管快速再通。出院前CT检查可见所有患者血栓全部溶解，肠系膜及肠壁水肿明显改善。

3 讨 论

急性肠系膜上静脉血栓的主要病因为先天性血液高凝状态及局部炎症因素。局部炎症因素主要导致肠系膜上静脉主干血栓形成，常合并门静脉、脾静脉血栓，为中央型急性肠系膜上静脉血栓。由于抗凝血酶Ⅲ缺乏、莱顿综合征、抗磷脂抗体综合征、蛋白C/S缺乏等因素导致的先天性高凝状态所致的血栓，主要从周围分支小静脉向主干进展，为周围型急性肠系膜上静脉血栓[5-7]。目前导管溶栓加局部抗凝治疗是急性肠系膜上静脉血栓的主要治疗方法。

导管溶栓治疗能够有效缓解患者症状，早期再通静脉，早期恢复肠内营养。经肠系膜上动脉置管间接溶栓的操作难度小，静脉注射罂粟碱能有效解除动脉痉挛，药物经微小静脉和毛细血管网进入，但部分溶栓药物会从侧支分流，导致溶栓时间延长，出血风险加大[8-9]。经皮经肝门静脉穿刺多用于肠系膜上静脉主干血栓患者，在超声引导下操作容易。但该路径需穿破肝包膜，后续溶栓、抗凝治疗，导管拔出后需对穿刺道行弹簧栓栓塞，易导致患者出现肝包膜下血肿或腹腔出血，不适用于腹水或凝血功能障碍的患者[10]。经颈静脉门体分流对于腹水或凝血功能障碍的患者更为安全，能够同时完成支架置入或血管成型术，但相对操作难度较大，容易导致患者出现肝功能损伤及腹腔出血[11-12]。导管溶栓联合局部抗凝治疗能够有效促进血栓溶解。本研究结果表明，联合通路能够有效、尽快恢复部分血流，有效降低肠缺血坏死的风险，解除动脉痉挛，清除血栓[13]。这一研究结果与杨硕菲等[14]研究结果一致。提示联合导管溶栓是治疗急性肠系膜上静脉广泛血栓的安全有效方法。联合通路能够有效播散溶栓药物，减少了溶栓药量，降低了患者的出血风险，出血和血肿的发生率降低。同时，联合通路使患者的肠系膜上静脉造影更为简便。导管溶栓治疗能够迅速减轻血栓负荷，恢复血流，有效缩短疗程[15]。

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2016-11-14

湖北省科技厅科技计划项目(2015JM4024)

R 572.3

A

1672-2353(2017)09-129-02

10.7619/jcmp.201709034