不同治疗方案在踝关节骨折并发下胫腓联合损伤患者中的疗效对比

叶嘉豪, 杜绍龙, 陈浩龙, 林 强

(1. 广州中医药大学第二临床医学院, 广东 广州, 510405; 2. 广东省中医院 骨二科, 广东 广州, 510120)



不同治疗方案在踝关节骨折并发下胫腓联合损伤患者中的疗效对比

叶嘉豪1, 杜绍龙1, 陈浩龙1, 林 强2

(1. 广州中医药大学第二临床医学院, 广东 广州, 510405; 2. 广东省中医院 骨二科, 广东 广州, 510120)

踝关节; 骨折; 下胫腓联合; 损伤; 非刚性

踝关节骨折是临床骨科常见疾病，常伴有下胫腓联合损伤。下胫腓联合作为一种微动连接关节，需要依靠依靠自身弹性和张力维持踝关节稳定[1-2]。下胫腓联合损伤后导致踝关节不稳定，容易发生骨性关节炎。因此对于踝关节骨折并发下胫腓联合损伤患者，需要手术复位及固定下胫腓联合，从而促进踝关节功能恢复。目前，临床多采用刚性螺钉固定腓骨、胫骨的三层皮质骨，这种刚性固定常发生松动甚至断裂，影响早期活动[3-4]。本研究对踝关节骨折并发下胫腓联合损伤患者采用非刚性内固定手术治疗，取得了良好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年9月—2016年9月本院就诊的踝关节骨折并发下胫腓联合损伤患者86例。纳入标准: ① 年龄≥16岁; ② 均经确诊为闭合性踝关节骨折伴下胫腓联合损伤; ③ 下胫腓重叠距离≤10 mm; ④ 下胫腓间隙≥6 mm; ⑤ 知情同意。排除合并其他部位骨折、存在骨质疏松、开放骨折和具有手术禁忌者。将86例患者随机分为观察组和对照组，每组43例。观察组男25例，女18例; 年龄19～79岁，平均(43.5±22.5)岁; 致伤原因：交通伤23例，坠落伤12例，摔伤8例; AO分型: B1型15例, B2型8例, C1型8例, C2型7例, C3型6例。对照组男26例，女17例; 年龄22～76岁，平均(41.9±21.5)岁; 致伤原因：交通伤25例，坠落伤10例，摔伤8例; AO分型: B1型14例, B2型10例, C1型6例, C2型9例, C3型4例。2组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。

1.2 手术方法

采用腰硬联合麻醉，麻醉生效后，患肢处于侧卧位，固定后踝及外踝，再仰卧位固定内踝骨折。以AO原则为指导，以后踝、外踝、内踝和下胫腓联合复位固定的手术顺序。内踝骨折复位后以加压螺钉固定，腓骨下段骨折复位后以外踝解剖钢板内固定; 后踝用小“T”形或1/3管型钢板螺钉固定。C形臂透视，确认骨折复位良好。

下胫腓联合分离：观察组于腓骨外侧距离踝关节平面约3 cm处，用直径3.5 mm钻头由后向前25～30 °自腓骨向胫骨钻骨道，做1 cm内侧皮肤切口，引导针将肩喙锁韧带重建钢板扁窄缝合扣的引导线经骨道从腓骨引至胫骨，在腓侧牵拉编织缝线后将缝线打结固定。对照组在踝关节水平间隙上方2～3 cm的腓骨后外侧，采用直径4.5 mm的皮质骨螺钉固定，不予加压。最后，再次行C形臂透视和Hook试验，确认各处骨折复位良好，下胫腓稳定良好。留置引流管后逐层缝合。术后当天开始预防使用抗生素预防感染。观察组术后6周可负重，对照组术后8～10周去除下胫腓螺钉后可负重。

1.3 评价指标

① 围术期指标：记录2组手术时间、术中出血量和下胫腓关节固定时操作角度。② 术后1、3、6个月记录2组胫腓间隙(TFCS)参数。③ 术后6个月采用美国足踝外科协会(AOFAS)踝-后足评分进行疗效评价，包括疼痛、功能、行走距离等。优为90～100分，良为75～89分，一般为50～74, 差为<50分。④ 记录2组患者并发症发生率。

2 结 果

观察组手术时间、术中出血量、操作角度依次为(11.9±2.9) min、(85.6±25.7) mL、(43.5±8.9) °, 对照组依次为(12.5±3.5) min、(89.5±22.6) mL、(28.5±4.5) °, 观察组操作角度显著大于对照组(P<0.05)。观察组术后1、3、6个月的TFCS依次为(5.09±1.12)、(4.09±0.85)、(3.45±0.58) mm, 与对照组的(5.13±1.05)、(4.18±0.95)、(3.65±0.65) mm比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。术后6个月，观察组AOFAS评价为优35例，良5例，差3例，优良率为93.02%; 对照组AOFAS评价为优31例，良3例，差9例，优良率为79.07%。观察组优良率显著高于对照组(P<0.05)。观察组发生轻度异物反应2例，中度异物反应1例，异位骨化1例，并发症发生率为9.30%; 对照组发生轻度异物反应6例，中度异物反应3例，异位骨化3例，并发症发生率为27.91%。观察组并发症发生率显著低于对照组(P<0.05)。

3 讨 论

下胫腓联合前韧带、后韧带、横韧带及胫腓骨间韧带共同组成了下胫腓联合[5-6]。与膝关节内半月板和交叉韧带的功能类似，下胫腓下联合同时具有抗牵拉和分散重力的作用[7]。踝关节骨折后常导致下胫腓下联合的损伤，如果治疗不及时容易导致踝关节不稳定，严重者可导致踝关节炎的发生[8]。下胫腓联合是维持踝关节稳定的重要结构，在踝关节骨折中常合并不同程度的下胫腓联合损伤，造成踝关节慢性不稳定和创伤性关节炎的发生。下胫腓联合的治疗存在较多争议，但多数学者主张积极治疗。

目前，刚性和非刚性固定是下胫腓联合损伤的主要治疗方式[9]。金属螺钉固定是AO推荐固定方式，虽然临床治疗效果基本满意，但也存在一定的缺点，如螺钉容易发生断裂，导致二次创伤，患者往往需要更长的负重限制时间，部分患者出现下胫腓联合骨化等[10]。此外，为了在组织修复及关节功能两者之间寻求平衡，一般建议手术后10周取出刚性固定的内置物，如果在损伤韧带愈合后内固定断裂，则增加了置入物残端的取出难度和手术创伤; 如果在损伤韧带愈合前发生内固定断裂，有必要进行翻修手术重新进行固定。本研究结果表明，观察组和对照组手术时间、术中出血量比较，差异无统计学意义(P>0.05), 观察组下胫腓关节固定时操作角度显著大于对照组(P<0.05), 提示非刚性固定治疗方式精准度要求不高、利于操作，而刚性和非刚性固定手术时间、术中出血量比较无显著差异。传统螺钉固定的方式要求在关节解剖复位的情况下螺钉垂直关节面进行固定，对固定角度有较高的要求，而非刚性固定由于是非刚性固定，对胫腓关节固定角度要求低，随着固定装置的收紧下胫腓关节可自动复位[11-13]。

X线已被常规用来评估下胫腓联合韧带的完整性，可通过测量下胫腓间隙来判断下胫腓关节是否有分离。本研究结果显示，术后1、3、6个月2组下胫腓间比较，差异均无统计学意义(P>0.05), 表明刚性和非刚性固定对于改善胫腓间隙效果类似。术后6个月，观察组AOFAS评价优良率显著高于对照组(P<0.05), 提示近期非刚性固定治疗方式疗效优于刚性固定方式。分析原因可能是[14-16]: ① 下胫腓联合作为一个微动关节，刚性固定方式大大限制了腓骨相对于胫骨的移位和旋转，降低了踝穴对距骨运动的顺应性调节功能，限制了早期踝关节功能锻炼。②非刚性固定方式，不影响跖屈运动时腓骨相对于胫骨的微动，允许正常的踝关节背伸。③非刚性固定无需二次手术取出内固定，避免二次创伤。马腾等[17]对69例踝关节骨折合并下胫腓联合损伤患者分别采用非刚性内固定和传统螺钉内固定治疗，术后6个月AOFAS评分结果显示，非刚性内固定组AOFAS评分显著高于刚性固定组(P<0.05), 而术后12个月2组AOFAS评分无显著差异(P>0.05)。因此，非刚性内固定和传统螺钉内固定治疗踝关节骨折合并下胫腓联合损伤近期疗效来看，非刚性内固定具有优势，而远期疗效无差异[18-19]。本研究结果显示，观察组并发症发生率显著低于对照组(P<0.05), 表明非刚性内固定方式治疗踝关节骨折合并下胫腓联合损伤具有较低的并发症发生率。

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2017-01-09

R 683

A

1672-2353(2017)09-141-03

10.7619/jcmp.201709040