试从肝脾同调理论认识柴胡类方

2017-04-04杜可可何丽清

山西中医药大学学报 2017年2期

关键词：类方仲景桂枝汤

杜可可，何丽清

（山西中医学院，山西太原030024）

试从肝脾同调理论认识柴胡类方

杜可可，何丽清

（山西中医学院，山西太原030024）

Knowledge on Chaihu serial formulas according the theory of coordination of liver and spleen

仲景经方，凝聚着医圣心血，其中所蕴含的方义更是博大精深，启发来者。而以“王牌方”小柴胡汤为首的柴胡类方以其用广、义深被后世称为千古良方，广泛应用于临床。柴胡类方调节枢机、疏肝和脾、舒畅气机以达到阴平阳秘。从肝脾同调理论论述《伤寒论》中的柴胡类方，对临床有指导意义。

肝脾同调；仲景；柴胡类方

1 肝脾同调的理论渊源

从生理方面而言，肝属木，脾属土，木能疏土，“土得木而达”。肝藏血主疏泄，脾统血主运化；肝得脾输散之精微滋养，疏泄功能才能正常；脾得肝疏泄之功，运化功能才能健旺。《血证论》云：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化。设肝之清阳不升，则不能疏泄水谷，渗泄中满之症，在所难免。”周学海《读医随笔》中亦写到：“脾主中央湿土……其性镇静，是土之正气也。静则易郁，必借木气以疏之。”肝与脾相辅相成，相互制约，则气机升降出入无碍，五脏元真通畅而人康健。

从病理来讲，肝性烈，每病必侮其所胜致脾胃受病。若肝气太旺，横克中土，则脾胃虚弱；肝体不足，升发羸弱，脾亦因此失运。而若脾胃虚弱，气血生化无源，或脾不能统血，则可导致肝血不足；脾气壅滞，又可影响肝气不舒。由此可见，肝病可以传脾，脾病亦可及肝，肝脾两脏在病变上是相互影响的［1］。

早在两千多年前，《黄帝内经》和《难经》就已对肝脾同调理论有了精辟论述。《灵枢·五邪》篇云：“邪在肝，则两胁中痛，寒中，恶血在内，行善掣节，时脚肿。取之行间，以引胁下，补三里以温胃中。”胁痛属肝经之病，寒中属脾胃之病，此为肝病传脾，肝脾同病。在治疗上针足厥阴肝经之行间穴以疏肝，再针足阳明胃经足三里穴以温补脾胃，体现了肝脾同治之法［2］。

《难经》第七十七难曰：“所谓治未病者，见肝之病，则知肝当传之与脾，故先实其脾气，勿令得受肝之邪，故曰治未病焉。中工者，见肝之病，不晓相传，但一心治肝，故曰治已病也。”此文论述了病理上肝脾传变关系以及“治肝当实脾”的治则。《难经》中的“治未病”理论把“既病防传”具体化，即把“治未病”与肝脾传变相结合，认为肝病会传于脾，故医者在治肝的同时要辅以补脾之药，以肝脾同治。

仲景基于《黄帝内经》和《难经》的理论将肝脾同调加以丰富并实践。他认为：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。四季脾王不受邪，即勿补之。中工不晓相传，见肝之病，不解实脾，惟治肝也。”肝之病传脾致肝脾同病，实脾法亦可治肝病。仲景以此原则为指导，再加细致入微的分析，创立了一系列的治病法则及方药，柴胡类方也应运而生，治病恰如其分，拿捏得当。

2 柴胡类方中的肝脾同调

2.1 疏肝和脾小柴胡

小柴胡汤作为少阳主方及柴胡类方的基础方，肝脾同调、肝胃同治的理论贯穿始终。《伤寒论》第96条“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕……小柴胡汤主之”，肝胆互为表里，此时邪气盘踞少阳，经气不利，肝失疏泄，致“胸胁苦满”。肝气郁结，木失条达，木郁土虚，使脾胃运化功能不健，气机升降失常，可见“嘿嘿不欲饮食”“喜呕”等症。其病机重点在肝胆之郁，郁去则脾胃之症自除。

第144条“妇人中风七八日，续得寒热，发作有时……小柴胡汤主之”；第101条“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”。再联系上述第96条，三条皆有“中风”二字，中风的病机是风邪袭表、营卫不和，当用桂枝汤调和营卫，何以用小柴胡汤主之？笔者认为当从方药释之。

方中柴胡性升质轻，可散邪气；黄芩苦寒质重，能清郁火。二药相伍，经腑同调，疏清共治，解经邪，清胆热，通利枢机，可当全方之核心。《神农本草经》中记载柴胡“主心腹肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新”，可见柴胡为阳明胃肠之药，兼治少阳肝胆疾患。如《本草经百种录》所言“柴胡胃肠之药也，观《经》中所言治效，皆主肠胃，以其气味轻清，能于顽土中疏理滞气，故其功效如此。天下惟木能疏，前人皆指为少阳之药，是知末而未知其本也”。［3］半夏合生姜，两药味辛，能行能散，以助柴胡疏散郁结之气；并能和胃止呕化痰消饮，以消胆热犯胃、胃气上逆之症，调节水液代谢，助三焦水道畅通。

余者参、草、枣等益气和中，皆为佐使之品，但徐灵胎云“小柴胡汤之妙在人参”，则指出人参等药的重要性。人参、甘草、大枣，此三药既可看作是半个理中汤，又可当作半个四君子汤应用。三药既能助正驱邪，又可防少阳内传太阴，是谓治中有防。秦之桢在《伤寒大白》中云“大凡和解之法，散表清里又加和中之药，助其胃气，和其表里。例如小柴胡汤，和解少阳证，以柴胡散表邪而治恶寒，以黄芩清里热而治发热，再加人参、甘草、大枣以和中气，而和解之义始彰，和解之名始称耳”。章虚谷云“须知伤寒之用小柴胡汤者，止防少阳经邪乘虚入胃，故用参、枣先助胃之御之”。姜枣草又寓有调和营卫之意，生姜散邪，大枣扶正，散邪不伤营，和营不敛邪。陈修园在《本草经读》中亦有论述，“生姜与大枣同用者，取其辛以和肺胃，得枣之甘以养心营，合之能兼调营卫也。”

2.2 清胆通腑大柴胡

若胆胃之气阻滞较甚，升降失常，损伤中气而出现心下痞硬、呕吐下利等症，此时单用小柴胡已难以奏效，故仲景在小柴胡汤基础上去人参、甘草，加枳实、芍药、大黄成大柴胡汤以泄热破滞。俞根初《通俗伤寒论》云：“少阳、阳明，热结膈中，膈上如焚，寒热如疟，热重寒轻，心烦懊恼，口苦而渴，大便不通，腹满而痛，舌赤苔黄，脉右弦大而数，左弦数而搏。此仲景所谓误发汗而利小便，胃中燥烦而实，大便难是也。轻则和解兼攻下法，大柴胡汤主之。”可见大柴胡汤用于治疗少阳郁热传入胃腑化热成实之证。

大柴胡汤方中柴胡、生姜解表兼祛少阳之邪，黄芩清胆腑郁热；因里热已甚，结于胃中，“郁郁微烦”，故用枳实、大黄去实通腑泄热，佐芍药涌泄而扶阴，半夏之辛以散逆气，大枣既和中又能缓柴胡、大黄之烈。全方疏肝郁、清腑实，和解少阳，胆胃同治。

2.3 柔肝理脾四逆散

“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”唐宗海认为此方是“疏平肝气，和降胃气之通剂”，是肝脾同治之方。其在《血证论》中云“若是腠理不和，遏其阳气，则但用四逆散。枳壳、甘草，解中土之郁，而白芍以调其内，柴胡以达于外。斯气畅而四肢通，自不冷厥矣。”章虚谷在《医门棒喝·伤寒论本旨》中说“四肢禀气于脾胃者也，故以柴胡升少阳之清，枳实降少阳之浊，芍药、甘草调和肝脾。升降既顺，阳气即伸，邪亦透发。”［3］少阳之气郁滞，是胃气不能旁达四肢而见四逆之证，肝失疏泄，邪犯脾土，出现上述或然证，其总病机为肝胃气郁，阴阳不接。

《内经》曰：“热淫于内，佐以甘苦，以酸收之，以苦发之。”方中柴胡、枳实、芍药、甘草四等分，枳实、甘草甘苦，一通腑解郁，一缓急和中，芍药酸收柔肝理脾，柴胡苦以疏散郁滞。肝气疏畅，阳热透解，脾运恢复，清浊升降正常，诸症自解。

2.4 调和肝脾柴桂方

柴胡桂枝汤何其不是肝脾同调，本方由小柴胡汤与桂枝汤合方而成，小柴胡汤和解少阳，宣展枢机，内和肝脾；桂枝汤调和营卫，解肌辛散，其亦可内调阴阳，作用于脾胃，从建中类方可窥一斑。柴胡桂枝汤既是太少表里双解之剂，治疗虚人外感，又是调和肝脾气血治疗内伤杂病之良方。

太阳之邪误下或误汗后，损伤中气，伤及脾胃，若传入太阴，脾阳受损，痰邪内生，少阳证兼水饮内结即为柴胡桂枝干姜汤证，全方温化水饮、调理肝脾、通利三焦。

纵观柴胡类方，其配伍归肝胆的方药很少，反而多为入脾胃的药，如人参、生姜、大枣、甘草等。脾胃居于中焦，为人体气机升降出入之枢，而肝脾同升，调节全身气机，又相互制约，肝胆脾胃息息相关。临证中重视肝脾同调，通畅气机，调和阴阳，和合通平，则五脏元真通畅，人即安和。

柴胡类方或清，或下，或泄，或疏，且能调节阴阳气血之枢机，肝脾同治，促使脏腑功能协调统一，激发生命正能量，从而达到治疗的最深层次。

［1］汤川安.肝脾同治论［D］.南京：南京中医药大学，2010.

［2］李根林.柴胡应为脾胃药［J］.南京中医药学刊，1995，10（6）：59.

［3］王淳.从小柴胡汤证治及配伍谈和法［J］.中国医药学报，2002，17（12）：712-714.

（编辑：梁葆朱）

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