罕见吉兰-巴雷综合征变异型多颅神经炎1例报道并文献复习

张萍，许峰，王芙蓉

罕见吉兰-巴雷综合征变异型多颅神经炎1例报道并文献复习

张萍，许峰，王芙蓉

多颅神经炎；吉兰-巴雷综合征；抗GQ1b抗体

多颅神经炎（polycranial neuritis，PCN）是最近报道的一种罕见吉兰-巴雷综合征（Guillain-Barré syndrome，GBS）谱系疾病。PCN以眼肌和咽喉肌无力为主要表现，无明显肢体无力或共济失调，其中一半以上受检者血清抗GQ1b抗体检测阳性。PCN的发病率至今难以统计，仅见少量个案报道，属于GBS的罕见变异型，临床上往往难以识别。现报道较为典型的PCN病例1例，通过该病例的临床诊治过程分析及相关文献复习，提高对此类疾病临床诊治的认识。

1 临床资料

患者，男，35岁，急性起病，病前1周有“感冒”病史，平素身体健康。主要临床表现为双侧眼球活动受限伴复视，构音障碍、吞咽困难、饮水呛咳、胸闷及咳嗽费力，伴四肢稍乏力及远端麻木，无晨轻暮重、胸腹部束带感、二便障碍等。体格检查可见双侧眼球各向活动受限，右侧周围性面瘫，双侧软腭下垂、咽反射消失，四肢腱反射减低，四肢肌力近端IV级、远端V-级，四肢远端浅感觉减退，无病理征及共济失调。辅助检查示血清抗GQ1b抗体IgG（++）、抗GD1b抗体IgG（+），脑脊液抗GQ1b抗体IgG（+）；脑脊液细胞数为0，总蛋白955 mg/L，白蛋白621 mg/L，呈蛋白细胞分离现象；头颅及颈胸段脊髓MRI未见异常；四肢肌电图未见明显异常；新斯的明试验（-）；风湿免疫全套未见异常。患者最终诊断为PCN，予以6次二重滤过、激素及相关对症治疗。3周后患者球麻痹及呼吸困难症状明显改善，双侧眼球活动仍受限。2月后随访，患者双侧眼球可自由活动，无复视。

2 讨论

GBS是1916年由Guillain和Barré等人首次提出的一组具有高度异质性的急性自身免疫性神经疾病，多累及四肢，伴或不伴颅神经受累，主要特点为双下肢或上肢对称性迟缓性肌无力，病程发展呈单相性，病情多在4周内达到高峰，脑脊液呈蛋白细胞分离特点[1]。随着研究的不断深入，陆续发现了一系列GBS变异型，如Miller Fisher综合征（Miller Fisher syndrome，MFS）、Bickerstaff脑干脑炎（Bickerstaff brain stem encephalitis，BBE）、颈-咽-臂型等，与GBS经典型相较临床症状时有重叠，多伴有空肠弯曲菌前驱感染或血清抗神经节苷脂抗体阳性。GBS经典型和GBS变异型构成一组病因和病理生理机制相关联的疾病谱系，即GBS谱系疾病[2]。

2014年Wakerley等[3]提出了新的诊断分类标准，基于目前对每种疾病表型的共同病理生理特征的理解，对GBS和MFS进行了新的分类。这一新的诊断分类标准将GBS分为经典型和局灶型（例如颈-咽-臂无力、伴有感觉异常的双侧面瘫），将MFS分为不完全型（例如急性眼外肌麻痹、急性共济失调型）和中枢神经系统型（Bickerstaff脑干脑炎）。这一分类标准囊括了绝大多数GBS或MFS亚型，却无法定义一些罕见亚型。PCN是最近报道的一种罕见GBS谱系疾病[4]，以多发的颅神经受累为显著表现，与GBS临床特征一致，但不符合MFS或其他GBS亚型的诊断标准。

2015年Wakerley等[5]回顾和总结了15例以往报道的与GBS相关，单纯表现为多组颅神经病变的病例。15例患者平均发病年龄为40岁，80%有前驱感染症状。所有病例均为单相病程，临床症状在数周或数月内进展，起始症状为眼肌麻痹或球麻痹。颅神经受累的平均数量为6根（范围3～10），93%的患者表现有眼外肌麻痹症状，73%有面部无力或麻木，87%有球麻痹症状。20%的患者颅神经受累显著不对称。脑脊液蛋白细胞分离现象见于67%的患者。15例患者中8例进行了血清抗神经节苷脂抗体谱的检测，其中3例患者血清抗GQ1b抗体阳性，1例血清抗GT1a抗体阳性。因此Wakerley等[5]提出，PCN应视为GBS的眼咽亚型，具有GBS的疾病特点，但仅表现为眼肌和咽喉肌无力，而无肢体无力或共济失调，半数患者血清中可检测到抗神经节苷脂抗体尤其是抗GQ1b抗体。研究表明，神经节苷脂GQ1b在动眼、滑车和外展神经以及肌梭等处表达丰富[6]，而GT1a则主要表达于舌咽、迷走神经等处[7]。值得注意的是，抗GQ1b抗体可与GT1a产生交叉反应，而抗GT1a抗体则与包括GQ1b在内的其他神经节苷脂无交叉反应性，这或许可以解释为何抗GQ1b抗体阳性的患者常常合并球麻痹，而仅抗GT1a抗体阳性的患者较少出现眼外肌麻痹的症状。

Wakerley等[5]提出了PCN的诊断标准：诊断必备条件：①单侧或双侧眼球运动（颅神经III，IV，VI）和口咽肌（颅神经IX，X，XI，XII）无力；②无共济失调、意识障碍和显著的肢体无力；③单相病程，发病至颅神经受累高峰时间在12 h至28 d之间，继而达到平台期；④排除其他可能的诊断（包括但不限于脑干梗死、重症肌无力、肉毒中毒等）。高度支持诊断的条件：①前驱感染症状；②反射减低；③脑脊液蛋白细胞分离；④提示神经病变的神经生理学证据；⑤抗GQ1b或抗GT1a IgG抗体阳性。本例患者的临床资料基本符合上述诊断标准，诊断明确，较为典型。接受二重滤过、激素等治疗后，该患者临床症状明显好转，未遗留明显后遗症。

综上所述，PCN属于GBS的罕见变异型，由于其临床表现的非特异性，通常需要在排除其他以此为主要临床表现的疾病后再考虑为GBS。由于此类疾病较为罕见，病例报道不多，如认识不足易出现误诊、漏诊。本文通过对典型病例的报道及文献复习，加深临床医生对此类罕见疾病的认识。

[1]Guillain G.Les polyradiculonévrites avec dissociation albumino cytologique et à évolution favorable(syndrome de Guillain et Barré)[J].J Belge Neurol Psychiat,1938,38:323-329.

[2]Asbury AK.New concepts of Guillain-Barré syndrome[J].J Child Neurol,2000,15:183-191.

[3]Wakerley BR,Uncini A,Yuki N,et al.Guillain-Barré and Miller Fisher syndromes:new diagnostic classification[J].Nat Rev Neurol,2014,10:537-544.

[4]Wakerley BR,Yuki N.Polyneuritis cranialis--subtype of Guillain-Barré syndrome[J]?Nat Rev Neurol,2015,11:664.

[5]Wakerley BR,Yuki N.Polyneuritis cranialis:oculopharyngeal subtype of Guillain-Barré syndrome[J].J Neurol,2015,262:2001-2012.

[6]Liu JX,Willison HJ,Pedrosa-Domellöf F.Immunolocalization of GQ1b and related gangliosides in human extraocular neuromuscular junctions and muscle spindles[J].Invest Ophthalmol Vis Sci,2009,50:3226-3232.

[7]Koga M,Yoshino H,Morimatsu M,et al.Anti-GT1a IgG in Guillain-Barré syndrome[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry,2002,72:767-771.

R741；R746

ADOI10.16780/j.cnki.sjssgncj.2017.06.040

华中科技大学同济医学院附属同济医院神经内科武汉430030

国家自然科学基金（No.81671064，No.81371222）

2017-09-06

王芙蓉wangfurong.china@163.com

（本文编辑：唐颖馨）