带线锚钉在治疗跟腱近止点断裂中的应用

张景僚，蔡俊雅，王永彬，张海瑞

带线锚钉在治疗跟腱近止点断裂中的应用

张景僚，蔡俊雅，王永彬，张海瑞

跟腱近止点断裂；带线锚钉；手术治疗

跟腱断裂是临床上常见的肌腱损伤，多由于距小腿（踝）关节急剧屈曲、暴力经前足传导至过度拉紧的跟腱导致闭合性断裂，多见于跑跳运动损伤。另外也可由锐器直接切割，或钝器打击跟腱致其开放性断裂。尤其对于发生在跟腱止点上方1～5 cm的断裂，止点附近部位腱性组织结构血运较差，治疗上仍有一定困难。2010年2月—2013年8月，笔者所在科应用带线锚钉（DePuy Mitek）修复患者近跟腱止点断裂18例，经临床随访，疗效满意。现总结报告如下。

1 资料方法

1.1 一般资料选择近跟腱止点断裂患者18例，男16例，女2例；年龄16～50岁，平均32.5岁。左侧11例，右侧7例。跟腱断裂部位：近跟腱止点1～5 cm。损伤情况：闭合性断裂12例，开放性断裂6例。术前经体格检查、超声或MR检查明确完全性断裂及断裂平面。致伤原因：运动性断裂15例，锐性切割伤3例。手术时机：急诊手术10例，其中的6例开放性断裂均为急诊手术，8例在2～5 d完成手术。

1.2 手术方法采取俯卧位，大腿上段气囊止血带，连续硬膜外或腰硬联合麻醉。于跟腱内侧缘近1 cm处内侧长约10 cm纵向切口直达跟腱表面，切口高度具体依据断裂平面而定，开放性跟腱断裂须结合开放伤口具体情况灵活处理，显露并适当清理跟腱断端，止点侧跟腱长度1～5 cm不等。于跟骨结节跟腱止点附近，先用电钻带2.0 mm克氏针沿与跟腱成45°方向预钻孔，之后选择1枚DePuy Mitek 5.0 mm带线锚钉旋入跟骨结节，旋入深度以锚钉尾端刚好没入骨皮质为宜。维持膝关节、足踝屈曲位，使跟腱两断端无张力，采用Kracknow法编制缝合跟腱两断端，编织缝合跟腱长度约4 cm，逐对收紧尾线，运用滑结技术使两断端靠拢并打结。再次整理断端散在的跟腱束，从跟腱一侧始，由远至近用3-0可吸收缝线连续锁边缝合，至近端后转向跟腱另一侧锁边缝合至跟腱远端，最后细线修复跟腱外膜。松止血带，冲洗伤口，彻底止血，缝合伤口皮肤，长腿石膏托固定患肢，维持屈膝30°、足跖屈30°位。术后处理：抬高患肢，长腿石膏托3周后改为短腿石膏，练习膝关节活动，6周后拆除石膏托，练习踝关节活动，8周后穿高跟鞋持拐辅助着地，渐进性负重练习行走及小腿肌力；3个月后弃拐正常平地行走，6个月后开始跳跃练习肢体柔韧性，1年内避免剧烈体育活动。

2 结果

本组18例均得到随访，随访3～18个月，平均1年，患者无特殊不适，行走正常，提踵有力，小腿肌力无明显异常。X线复查锚钉无松动，锚钉局部无刺激症状。随访期间无再次跟腱断裂病例发生。

3 讨论

跟腱断裂是足踝外科较为常见的损伤之一，跟腱断裂治疗的最终目的是恢复跟腱的完整性、坚韧性，保持其生理长度及小腿三头肌的跖屈力量。治疗有非手术及手术两种方法，非手术治疗多针对跟腱不完全断裂为主；对于跟腱完全断裂采用非手术疗法腓肠肌肌力下降明显，不利于患者康复后日常生活及运动，跟腱再断裂发生率较高。文献报道非手术治疗跟腱再断裂发生率为11%～39%，明显高于手术治疗，而手术治疗可以将跟腱再断裂风险降低至8．8%［1］，当前多数学者主张以手术方法修复跟腱断裂。

临床上，发生在跟腱止点附近跟腱断裂治疗上仍有一定困难。Lagergren及Lindholm通过血管造影研究发现跟腱断裂与跟腱止点以上1.0～5.0 cm的血供相对稀少有关。经典的手术固定方法是钢丝Bunnell缝合法，钢丝自足底穿出，用钮扣固定于皮肤，虽然肌腱修复较可靠，但操作较困难，不易护理、易致感染，术后钮扣压迫足底皮肤，可形成压疮、感染等并发症，并且跟腱愈合后钢丝抽出困难，患者术后痛苦大而不愿接受此手术方式［2，3］。带线锚钉是一种非常微小的植入物，作用是将锚钉固定于骨表面，通过缝线将肌腱与新鲜骨面重新建立连接而起到固定作用。在临床上主要用于重建肌腱的骨性止点，锚钉附带的缝线由于锚钉植入骨质中，因此可以提供强大的拉力。采用带线锚钉优点在于它能够提供足够的生物力学强度，修复肌腱同时将锚钉固定于跟腱止点，增加了肌腱修复的牢靠性，同时由于锚钉传递小腿三头肌力量至跟骨，而不是作用于跟腱断端，减少了再次断裂可能，有利于早期功能训练［4］。另外手术操作简单，缩短了手术时间，较经典的钢丝固定方法可有效降低局部的医源性损伤。再者，锚钉属于微创手术金属内植物，无须取出，生物相容性好，并发症少［5］。

本组18例近止点跟腱断裂患者，均采用带线锚钉、Krackow缝合法修复，后者是一种连续交锁的鞭形缝合方法，有很强的抗张强度及抗劈裂作用，修复后断端缝线量少，且包埋于腱内，对跟腱周围血运破坏小，利于跟腱愈合。在植入带线锚钉时，先用电钻带2.0 mm克氏针沿与跟腱成45°方向预钻孔，目的是便于确定锚钉的植入方向［6］。之后选择1～2枚DePuy Mitek 5.0 mm带线锚钉旋入跟骨结节，旋入深度以锚钉尾端刚好没入骨皮质。锚钉所带的尾线缝合后断裂的跟腱后，再次整理断端散在的跟腱束，从跟腱一侧始，由远至近3-0可吸收缝线连续锁边缝合，至近端后转向跟腱另一侧锁边缝合至跟腱远端，最后细线修复跟腱外膜，由腱周组织覆盖，利于肌腱愈合。术后长腿石膏托固定患肢，维持屈膝30°、足跖屈30°位，足过度跖屈固定致伤口周围皱褶过多亦可影响伤口愈合。经术后随访，效果良好。

带线锚钉治疗跟腱近止点断裂效果满意，但较传统方法费用较高。目前病例少，随访时间短，远期疗效需进一步观察。

［1］Nilsson-Helander K，Silbernagel KG，Thome’e R，et al．Acute achilies tendon rupture：a randomized，controlled study comparing surgical and nonsurgical treatments using validated outcome measures［J］．Am J Sports Med，2010，38（11）：2186-2193．

［2］黄俊锋，王大平，杨欣建，等.锚钉在跟腱断裂修复中的应用［J］.中国现代手术学杂志，2010，14（2）：132-134.

［3］Khazen GE，Wilson AN，Ashfaq S，et al.Fixation of calcaneal avulsion fractures using screws with and without suture anchors：a biomechanical investigation［J］．Foot Ankle Int，2007，28（10）：1183-1186．

［4］李军实，王书军，韩君豪，等.自发性跟腱断裂带线锚钉跟腱止点重建［J］.实用骨科杂志，2010，16（1）：66-67.

［5］谭谦.再生医学与组织工程［J］.医学研究生学报，2011，24（2）：113-116.

［6］向孝兵，霍力为，喻永新.缝线锚钉Krackow缝合法修复跟腱近止点断裂［J］．中医正骨，2008，20（8）：27-29.

［2016－08－15收稿，2016－09－12修回］［本文编辑：宋敏］

R683.42

B

10.14172/j.issn1671-4008.2017.03.015

475003河南开封，解放军155医院手足外科（张景僚，蔡俊雅，王永彬，张海瑞）