临床路径教学法在内分泌学教学中的应用

龙健 邓华聪

(重庆医科大学附属第一医院内分泌科，重庆 400016)

教学与管理

临床路径教学法在内分泌学教学中的应用

龙健 邓华聪

(重庆医科大学附属第一医院内分泌科，重庆 400016)

内分泌学教学具有专业性强、难度大的特点，如何提高其教学质量是一项值得探讨的课题。临床路径式教学法是以临床路径为平台，对医学生组织教学的方法，具有简便易行、易于统一的优点。在内分泌学教学中应用临床路径式教学法可统一教学方案，提高教学质量。

临床路径；内分泌学；教学；内科学

内分泌学是临床医学的一个重要分支，近年来迅速发展，成为热点学科。内分泌学所包含疾病种类繁多，具有复杂、抽象、专科性强的特点，对初学者有较大难度。如何改进内分泌学教学方法，提高内分泌学教学质量，是摆在内分泌科教师面前的一项重要课题。

临床路径(Clinical pathway，CP)是由医务人员针对某种疾病所制定的统一的、有严格流程的诊疗计划，用以简化和规范临床诊疗行为[1]。临床路径式教学法是将临床路径理念引入临床教学，以临床路径为平台对医学生组织教学的方法[2]。在内分泌学中引入临床路径教学法可统一教学内容、化繁为简，有利于初学者掌握。笔者在内分泌学教学中应用临床路径教学法，取得较好效果，现将体会总结如下。

1 内分泌学专业特点[3]

内分泌学是内科学的重要组成部分，它具有区别于其它部分的特殊性，主要表现在以下几方面：①复杂性：随着医学科学的发展，机体各组织、器官的内分泌功能不断被发现，传统的内分泌概念受到挑战，内分泌系统不再是经典的下丘脑-垂体-靶腺系统，内分泌组织无处不在[4，5]。同时，内分泌激素可通过血循环作用于全身各器官系统，导致内分泌疾病临床表现复杂多样，往往不具备特异性，容易误诊。②抽象性：内分泌系统及其激素看不见、摸不着，相互之间的调节全凭想像，极其抽象。③专科性：内分泌学涉及生命活动的基本代谢，各组织器官间存在复杂的相互调节关系，对内分泌科医师要求极高，不仅要具备扎实的基础理论知识，更要有严谨的临床思维，具有很强的专业性。

2 内分泌学教学现状

内分泌学教学和内科学其他部分一样，多采用传统教学模式，教师机械地向学生讲授，学生被动接受。同时，内分泌学在内科学教学中不受重视，分配得到的学时数较少，很多疾病不能进行讲解，只有依靠学生自学，而学生对激素作用及相互调控机制难以理解，自学存在较大困难。其次，内分泌科收治的多是糖尿病、甲状腺疾病患者，其他内分泌疾病由于发病率低，在短暂的临床学习期难以遇见，导致疾病教学种类单一，学生感到枯燥乏味。更有内分泌疾病复杂难懂、发病率低，部分学生认为基层医院或非内分泌科医师难以遇见内分泌疾病，对内分泌疾病学习不够重视，甚至放弃对内分泌疾病的学习。以上各种因素造成内分泌学教学如同鸡肋，食之无味，弃之可惜。

3 临床路径教学法的意义

临床路径是一种单病种质量管理方法，针对某种疾病制定一个统一、有严格顺序的诊疗计划，提供科学、规范、标准、完整的诊断与治疗方式，使患者获得最佳的、同质化的医疗护理服务。将临床路径理念引入临床教学，以临床路径为平台对医学生组织教学的方法，称之为临床路径式教学法(CP教学)。1995年美国内科医学年刊报道了哈佛医学院首次将CP与临床教学有机结合起来，并在全世界推广开来[6]。笔者在临床开展CP教学后，总结CP教学具有下列优点。

3.1 提高学生的主观能动性

CP教学提供固定的CP流程，让学生按照CP流程进行诊疗活动，让学生自主观察、自主决策，提高学生的主观能动性，养成独立思考的习惯。

3.2 形成系统的临床知识结构

临床路径并不只是涉及单一疾病或单一系统，如低钾血症的CP涉及所有引起低钾血症的疾病的鉴别，包括内分泌、肾脏等系统疾病及各种药物因素，学生依据低钾血症CP进行诊疗活动，实际是对钾离子代谢紊乱疾病进行了系统性的梳理，得到全面系统的临床知识。

3.3 培养正确的临床思维方式

临床路径实施的过程实际也是临床思维形成的过程，通过CP让学生形成固定的、发散性的思维，避免单一思维导致的漏诊、误诊。

3.4 培养规范化意识

正确的诊疗固然重要，但规范化意识的培养也十分重要。临床路径的实施简化了流程，避免不必要的诊疗操作，可帮助学生培养成本效益意识，规范诊疗行为。

3.5 规范教学流程

CP的统一应用可规范教学流程，避免教师在授课方案和方法上的随意性和不统一性，从而提高教学质量。

4 临床路径教学法在内分泌学教学中的设计与实施

临床路径教学法在内分泌学教学中的实施过程常规按以下步骤进行。

4.1 CP的制定

首先要有统一的标准化、规范化、程序化的临床路径。我科于2011年制定了第一批临床路径，包括1、2型糖尿病、甲亢、甲亢突眼、低钾血症、低钠血症、继发性高血压等疾病。部分临床路径还制定了流程图，为诊断和鉴别诊断提供更直观简洁的操作流程，也为教学提高蓝本。

4.2 依据CP参与患者诊治过程

学生熟悉病种的CP文本，通过询问病史和查体，确定患者进入何种疾病的临床路径，依据临床路径指导诊疗活动的展开。如诊治低钠血症患者时，在病史询问中，依据流程强调饮食中钠盐摄入情况、药物使用情况的询问；体格检查中强调血容量状况的评估；辅助检查安排上，强调血尿电解质、血尿渗透压、肝肾功能、皮质醇、甲状腺功能的检测。通过CP流程确定患者最终诊断，给予相应治疗。

4.3 分析CP

在按照CP流程进行诊疗中，教师还需指导学生分析CP中每一步制定的理由，帮助学生理解诊断、鉴别诊断，培养正确的临床思维方式。如低钠血症患者的CP中，依据血容量状态将低钠血症分为低血容量性、等血容量性、高血容量性，教师指导学生分析临床上如何判断血容量状态，同时指出不同血容量状态导致低钠血症的病因，联系病理生理分析不同血容量状态时低钠血症的特点，从而理解CP中进行各项辅助检查的意义，最终怎样通过CP获得的正确诊断。

临床路径教学法的实施十分简单，但要取得良好教学效果，让学生通过CP明白诊断、鉴别诊断，得到系统知识，形成正确的临床思维，最后一步分析CP十分重要，否则学生仅仅机械的执行，流于形式。在CP的分析中，教师需引导学生对CP流程的每一步均进行原因分析，为何需要进行相关检查，是想证实或排除什么，让学生彻底理解CP流程，才能对诊断、鉴别诊断有系统认识。

综上，由于内分泌疾病的特殊性导致内分泌学教学往往难以取得满意的教学效果，探索适合现代社会的内分泌学教学方法和模式，努力培养高质量的医学人才，不仅是我们医学教育工作者的义务，更是时代赋予我们的义不容辞的责任。临床路径教学法应用于内分泌学教学中，可提高学生的主观能动性，帮助学生形成系统的临床知识体系，培养正确的临床思维模式，还可规范教师的教学行为，统一教学内容，提高教学效果，值得大力推广。

1 焦雅辉,孙玮. 临床路径在医疗质量管理中的应用[J]. 中国医疗保险, 2010, (9): 25-27.

2 陈纲,胡卫平. 临床路径式教学法在妇产科临床教学中的应用[J]. 医学教育探索, 2010, 9(9): 1224-1226.

3 吕良德,赵艳梅,吴惠琴. 内分泌学科临床教学的体会[J]. 内蒙古中医药, 2010, 29(24): 127-128.

4 林林. 弥散神经内分泌系统[J]. 生物学通报, 1999, 34(10): 17-18.

5 曾正陪. 血管内皮的内分泌功能[J]. 中华内科杂志, 1998, 37(2): 77-77.

6 Pearson SD, Goulart Fisher D, Lee TH. Critical pathways as a strategy for improving care: problems and potential[J]. Ann Intern Med, 1995, 123(12): 941-948.

启 事

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《四川生理科学杂志》编辑部

2017年3月

Clinical pathway teaching method be used in endocrinology course

Long Jian, Deng Hua-cong

(Department of Endocrinology, The First Affiliated Hospital, Chongqing Medical University, Chongqing 400016)

龙健，女，副主任医师，主要从事糖尿病及其并发症临床工作，Email：pudding1977@ 163.com。

2017-1-12)