巾钳协助定位克氏针治疗掌指骨骨折

杨国栋，卢勇民，赵辉

（长治市潞安集团总医院 手足外科，山西 长治 046204）

掌指骨骨折是手外科常见的骨折，临床上治疗方法较多，如微型钢板螺钉内固定、克氏针内固定、钢丝捆扎内固定等，且微型钢板使用率显著增加，但克氏针固定仍有操作简单、费用低、无需二次手术取出等优点。而切开复位不论使用钢板或克氏针固定，均会有发生关节僵硬，肌腱粘连，韧带、关节囊、肌腱挛缩的风险，引起患指功能障碍[1-3]。故而手术治疗推荐闭合克氏针固定。既能取得良好的骨折稳定性，组织损伤又小，又可取得良好的临床效果。但掌指骨骨折后由于组织肿胀，闭合交叉克氏针固定骨折时，经常难以在合适的位置钻入克氏针，而且克氏针的角度及位置均难以掌握，尤其对于年轻医生。2014年5月-2015年1月，我们采用巾钳协助定位克氏针钻入治疗20例掌指骨骨折，取得良好的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般治疗

本组20例，男15例，女5例；年龄19～40岁，平均26岁。致伤原因：砸伤12例，棍击伤3例，机器挤伤5例。掌骨骨折4例，指骨近节骨折10例，指骨中节骨折6例。所有患者均急诊行手术治疗。横形骨折14例，短斜形及短螺旋形骨折5例，粉碎性骨折1例。骨干部骨折16例，基底部骨折1例，颈部骨折3例。

1.2 手术方法

掌骨骨折行臂丛神经阻滞麻醉，指骨骨折行指根阻滞麻醉，不使用止血带。在掌骨或指骨背侧正中画线，依据术前X线所测得掌指骨对角线角度，在背侧画出钻针方向及角度。取一巾钳夹持掌指骨髁部，透视正侧位。调整位置，使巾钳两齿正位位于掌指骨髁部中心，侧位位于骨干髓腔中线延长线。然后助手复位掌指骨骨折，透视确认骨折已复位，以巾钳两齿位置作为基点，配合背侧画线角度，在直观下交叉钻入合适长度克氏针 (根据髓腔大小选择直径1.2～1.5 mm克氏针)。一侧进针点位于巾钳夹持点上缘，另一侧位于夹持点下缘，避免克氏针在髓腔内同平面交叉引起骨折复位丢失并较少术后断针风险。再次透视，确认骨折复位情况及克氏针内固定角度、长度及位置。剪去多余的克氏针尾部，尾端弯成钩状，置于皮外或埋入皮下，术中指间关节被动屈伸活动均不受限。

1.3 术后处理

本组患者多门诊治疗，掌骨骨折患者待麻醉消退后，第2天出院。指骨骨折患者术毕，留院观察半小时，无麻药不良反应后，自行离院。注意针孔消毒，门诊换药预防感染。对于掌、指骨横形骨折，术后即刻行患指主被动屈伸活动。对于斜形、短螺旋形及粉碎性掌、指骨骨折，适当减低患指屈伸活动的范围及强度。本组病例在患者耐受范围内均不限制患指的功能锻炼，以减少术后发生关节僵硬，肌腱粘连，韧带、关节囊、肌腱挛缩的风险。功能锻炼时对疼痛耐受性较差者采用非甾体类镇痛药物缓解疼痛。

2 结果

术后所有病例均获得随访，时间3～9个月，平均4.2个月。术后X线片示所有骨折愈合，无克氏针断裂、松动、移位情况，外观无成角和旋转畸形。术后20例掌指骨骨折患者均于1个月内拔除克氏针，复查X线片骨折均Ⅰ期愈合，无深部感染，仅1例钉道周围出现红肿，经加强换药及口服抗生素治疗后症状缓解。采用美国手外科学分会分级评定手指功能恢复情况[2]：优18例，可2例。

3 讨论

掌指骨骨折多见于手工操作机器损伤、重物砸伤、挤压伤、拳击运动损伤，机器及重物砸伤，多为斜形、粉碎开放性损伤，挤压伤及拳击伤多为横形骨折。

随着内固定材料的发展，掌、指骨骨折的治疗方法趋于多样。如微型钢板螺钉内固定、克氏针内固定、钢丝捆扎内固定等。且微型钢板使用率显著增加，其中切开复位微型钢板内固定越来越流行，由此引起的并发症也越来越引起重视。而克氏针内固定虽然在固定强度上不及微型钢板内固定，但具有操作简单、费用低廉、使用灵活、无需二次手术取出等优点，临床上仍然广泛应用，尤其在基层医院[4]。而切开复位不论使用钢板或克氏针固定，均会有发生关节僵硬，伸肌迟滞，肌腱离断，肌腱粘连，韧带、关节囊、肌腱挛缩，创伤性关节炎的风险，引起患指功能障碍。故而手术治疗我们推荐闭合复位交叉克氏针固定。该方法既能取得良好的骨折稳定性，组织损伤又小，术后即刻开始功能锻炼，降低术后发生关节僵硬，肌腱粘连，韧带、关节囊、肌腱挛缩的风险，可获得良好的手部功能，取得良好的临床效果。

但掌指骨骨折后由于组织肿胀，闭合交叉克氏针固定骨折时，经常难以在合适的位置钻入克氏针，而且克氏针的角度及位置均难以掌握。反复穿针易损伤关节软骨、关节囊、侧副韧带、伸屈肌腱甚至指固有神经、血管等组织。即使在手指表面画出指掌骨投影，由于组织肿胀，仍难以在标准位置钻入合适角度及位置的克氏针。多次在髁部穿针，易引起髁部骨质缺损，再次钻针时打滑，增加钻入位置标准克氏针的难度。为解决这一难题，我们采用巾钳夹持指掌骨髁部，并且在掌指骨背侧正中画一直线，方便依据X线所测得角度钻入克氏针。采用本法可避免盲目穿针引起的骨质、关节软骨及韧带肌腱等软组织损伤。

本方法的优点：⑴操作简单，只需借助一把巾钳。⑵巾钳两齿夹持部位为钻入克氏针提供良好的基点。⑶术中透视确定夹持点正位位于掌指骨髁部中心，即掌指关节、指间关节屈伸活动中心附近，有利于术后功能锻炼。侧位位于骨干髓腔中线延长线，尽可能地从对角线钻入克氏针，增强克氏针固定强度。可减少术后发生克氏针松动、断裂的风险。⑷手持电钻可从置入巾钳两齿上下缘的小孔内钻入。避免钻入克氏针时打滑，从而引起掌骨头骨质、关节软骨及韧带肌腱等软组织损伤。⑸掌指骨背侧正中画线，可较为精确钻入合适角度、长度及位置的克氏针。⑹对于短螺旋形、斜形掌指骨骨折，透视确认复位后，可能需要临时固定维持复位。⑺大大减少术中透视次数，而且可使钻入克氏针成指骨对角线分布，增加稳定性。⑻减少钻针次数，将对骨及软组织的医源性损伤降至最低。⑼闭合复位，术后即刻开始功能锻炼，易取得手部良好的功能。⑽由于掌骨间横韧带及掌骨弧度等解剖特点的限制，本方法在指骨骨折的应用更为常用、方便。

掌指骨骨折闭合复位克氏针固定有操作简单、费用低、无需二次手术取出等优点[5,6]，结合本研究方法，使其更有利于基层及年轻医生掌握。

[1]常刚，许有，闫乔生，等.掌指骨骨折治疗的临床研究[J].中华手外科杂志，2011，27(4)：251-252．

[2]Shibata T，O’Flanagan SJ，Ip FK，et a1.Articular fractures of the digits：a prospective study[J].J Hand Surg Br，1993，18(2)：225-229．

[3]刘亮，吕云亮，魏勇，等.闭合整复AO克氏针固定治疗非粉碎性指骨骨折[J].中华手外科杂志，2014，30（2）:151-152.

[4]王加利，陈伸华，王晓辉，等.改良克氏针内固定治疗掌指骨骨折的临床疗效[J].实用手外科杂志，2016，30（1）:48-51.

[5]李士，蒋良福，薛继鑫，等.双克氏针指骨基底进针髓内固定治疗近节指骨骨折[J].中华手外科杂志，2015,31（6）:410-412.

[6]王天桢，王飞，赵开彦，等.有限切开复位克氏针横向固定治疗掌骨骨折[J].实用手外科杂志，2014，28（3）:306-307.